Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации и новообразования хориоидеи (клиническое наблюдение)

Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и новообразований хориоидеи, наиболее опасной из которых является меланома хориоидеи (МХ), остается сложной задачей для врача-офтальмолога, несмотря на активное развитие визуализирующих методов исследования.

Затруднения могут возникнуть на любом этапе диагностики: как при интерпретации офтальмоскопической картины, так и при оценке результатов визуализирующих методов исследований, из которых традиционно применяют флюоресцентную ангиографию, ангиографию с индоцианином зеленым и ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) [1—6].

Существенный вклад в развитие дифференциальной диагностики внесла оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки, которая с появлением режимов глубокого сканирования EDI (enhanced depth imaging) и DRI (deep range imaging) получила применение и в офтальмоонкологии [7—13].

Пациентка А., 84 лет, обратилась в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» в декабре 2017 г. с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение года. Со слов пациентки, около 10 лет назад выявлены рубцовая стадия ВМД правого глаза и сухая форма ВМД левого глаза, однако в течение последних 5 лет пациентка у офтальмолога не наблюдалась.

При обращении острота зрения правого глаза — 0,01 эксцентрично, левого глаза — счет пальцев у лица. При офтальмоскопии на глазном дне правого глаза выявлена атрофия ретинального пигментного эпителия в центральной зоне с рубцовыми изменениями по ходу аркад и скоплениями пигмента парафовеолярно снизу (рис. 1).

Из имеющейся на руках выписки известно, что в ноябре 2012 г. максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза составляла 0,02 эксцентрично, МКОЗ левого глаза — 0,5. По данным офтальмоскопии, в макулярной зоне правого глаза выявляли обширный рубец, отек, парамакулярно сливные друзы; в макулярной зоне левого глаза — сухие друзы.

С целью уточнения диагноза пациентке рекомендовано проведение дополнительных обследований.

При УЗИ в В-режиме с серой шкалой с применением ЦДК, используя многофункциональный УЗИ-сканер VOLUSON-730 PRO («General Electric Healthcare», США), визуализировалось округлое образование с четкими контурами, акустически высокой плотности. При подключении режима ЦДК выявлена обильная васкуляризация образования с «мощным» питающим сосудом у основания, в хориоидее (рис. 3).

Поскольку по данным УЗИ и ЦДК исключить диагноз новообразования хориоидеи не представлялось возможным, проведено ОКТ-исследование левого глаза в стандартном и EDI-режимах с помощью аппарата Spectralis («Heidelberg Engineering GmbH», Германия). От проведения ОКТ правого глаза пациентка отказалась.

При ОКТ выявлена значительная элевация томографического среза в макулярной зоне, контур мембраны Бруха ровный, однако визуализация ее резко затруднена за счет отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), особенно в зоне максимальной ее элевации. В прилегающих зонах томографический срез ровный, в хориоидее отмечена атрофия хориокапиллярного слоя с относительным расширением слоя крупных сосудов. Субфовеолярная толщина хориоидеи составила 154 мкм, в прилегающих срезах — 231—327 мкм, что соответствует приводимым в литературе значениям для данной возрастной группы [12]. ОПЭ имела неправильную форму и неровные контуры, на поверхности ее выявлены массивные гиперрефлективные отложения. Дифференцировка слоев сетчатки резко нарушена за счет грубой кистозной трансформации (рис. 4).

Таким образом, выявление при ОКТ ОПЭ с неровным контуром и гиперрефлективным очагом на поверхности в сочетании с выраженными кистозными изменениями сетчатки и отсутствием расширения хориоидального комплекса в сочетании с данными анамнеза позволило установить диагноз влажной формы ВМД левого глаза.

Известно, что наиболее важными отличительными клиническими признаками поздней ВМД являются двусторонность процесса, четкие границы очага, наличие кровоизлияний, неправильная форма и неровная поверхность очага, а для МХ центральной локализации характерны нечеткие контуры, округло-овальная форма, гладкая поверхность, поля оранжевого пигмента [6, 11, 14]. В то же время не следует забывать, что в четверти случаев МХ центральной локализации сочетается с сухой формой ВМД на парном глазу [13].

В данном случае сложности интерпретации офтальмоскопической картины связаны в первую очередь с нечеткими контурами проминирующего очага на глазном дне левого глаза. Трудности в трактовке результатов УЗИ и ЦДК возникли в связи с выявлением обильной васкуляризации округлого образования с «мощным» питающим сосудом у основания, в хориоидее, что характерно для МХ [15].

Однако при проведении ОКТ выявлены характерные для терминальной стадии ВМД изменения: ровный профиль мембраны Бруха, неровный контур ОПЭ, частичное экранирование мембраны Бруха и хориоидеи в зоне ОПЭ, гиперрефлективный очаг на поверхности ОПЭ, грубые кистозные изменения сетчатки, атрофия хориокапиллярного слоя [11, 13].

Таким образом, в сложных случаях для установления диагноза необходим мультимодальный подход с оценкой клинической картины (включая данные анамнеза) и с применением современных визуализирующих методов исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Стоюхина А.С. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: a.stoyukhina@ya.ru; https://orcid.org/0000-0002-4517-0324

Анджелова Д.В. — д-р мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: andgelova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2102-2260

Автор, ответственный за переписку: Стоюхина Алевтина Сергеевна — e-mail: alevtinast@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4517-0324