Влияние интравитреальных инъекций ранибизумаба и афлиберцепта на слой нервных волокон сетчатки при сочетании неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации и глаукомы

Интравитреальное введение ранибизумаба и афлиберцепта, по данным разных исследований, является наиболее эффективным и безопасным методом лечения таких офтальмологических заболеваний, как неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации (нВМД), диабетический макулярный отек [1—3] и др.

Известно, что эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) обладает выраженной ангиогенной активностью и принимает участие в нейрофизиологических процессах [4]; несмотря на это, некоторые ученые сообщают о том, что ингибирование VEGF может приводить к повреждению нервных клеток и истончению слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) [5, 6].

Все чаще встречается сочетанная патология — нВМД и глаукома [7—11]. J. Griffith и J. Goldberg сообщили о том, что у пациентов с глаукомой и сопутствующим заболеванием сетчатки распространенность слепоты и слабовидения выше, чем у пациентов без сопутствующей патологии сетчатки [11]. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) обусловливается развитием оптической нейропатии, которая протекает в хронической форме, способствующей гибели ганглиозных клеток сетчатки и истончению СНВС [12].

В настоящее время вопрос о влиянии интравитреальных инъекций афлиберцепта и ранибизумаба на толщину СНВС у пациентов с глаукомой, протекающей на фоне нВМД, освещен недостаточно.

Цель работы — изучить влияние ранибизумаба и афлиберцепта на толщину СНВС у пациентов с нВМД и ПОУГ.

В исследование включены 62 пациента (62 глаза) с диагностированными нВМД и ПОУГ. Из них 21 мужчина и 41 женщина, средний возраст 74,1±6,6 года. Критериями включения являлись активная форма хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) I и II типа нВМД и наличие компенсированной ПОУГ IA, IIA, IIIA; критериями исключения — некомпенсированная и в терминальной стадии глаукома, полипоидальная и ретинальная ангиоматозная пролиферация. Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе было обследовано 42 пациента (42 глаза), которым проводилось лечение ранибизумабом (Луцентис, Novartis Pharma, Швейцария, ЛСР-004567/08−020310); 2-я группа включала 20 глаз 20 пациентов, получавших афлиберцепт (Эйлеа, «Bayer HelthCare», Германия, ЛП-003544). Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, максимально корригированной остроте зрения (МКОЗ), морфометрическим параметрам сетчатки, а также по стадиям глаукомы (р>0,05). Все обследуемые получили 3 интравитреальные инъекции (ИВИ) ранибизумаба или афлиберцепта в объеме 0,05 мл с интервалом в 1 мес.

Всем пациентам проводили визометрию, тонометрию, офтальмоскопию. Измеряли толщину перипапиллярного СНВС и макулярной области сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) с использованием томографа SPECTRALIS, «Heidelberg Engineering» (Германия) до начала лечения и после 3-й инъекции (рис. 1).

Все пациенты с глаукомой получали местную инстилляционную моно- или комбинированную гипотензивную терапию. Пациентам до и после лечения измеряли уровень ВГД. В период наблюдения усиления медикаментозного режима не требовалось ни в одном случае.

Статистическую обработку полученных данных проводили c использованием статистической программы SPSS 23.0, статистический анализ результатов — с применением непараметрических статистик (критерий Манна—Уитни, критерий Уилкоксона, ранговая корреляция по Спирмену). Для характеристики рядов данных рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение.

На первом этапе сравнивали толщину сетчатки до и после лечения. Статистически достоверной разницы между показателями групп не было обнаружено. В обеих группах отмечалась значимая положительная динамика, характеризующаяся уменьшением отека сетчатки (табл. 1).

До лечения в 1-й группе МКОЗ составляла 0,33±0,2, во 2-й — 0,4±0,19. После лечения в 1-й группе МКОЗ была 0,41±0,2, во 2-й — 0,45±0,2. Мы обнаружили статистически значимое улучшение МКОЗ у пациентов 1-й группы, получавших ранибизумаб (р=0,002), в то время как в группе с афлиберцептом отмечалась тенденция к достоверности (р=0,066). Возможно, это связано с меньшей выборкой 2-й группы в отличие от 1-й.

На втором этапе анализировали толщину перипапиллярного СНВС. Разница в толщине СНВС между двумя группами не была статистически значимой (р>0,05) (табл. 3).

На третьем этапе проводили анализ параметров ДЗН. При сравнении параметров ДЗН между группами наблюдалась статистически значимая разница ширины экскавации (до лечения p=0,017, после лечения — 0,025), что связано, наиболее вероятно, с выборкой пациентов. Как видно из табл. 4, в

Рядом авторов были проведены исследования по изучению влияния анти-VEGF-препаратов на состояние СНВС. Полученные результаты позволили сделать вывод, что анти-VEGF-препараты не оказывают отрицательного воздействия на толщину СНВС [13—15]. Следует отметить, что в данных работах глаукома являлась критерием исключения в связи с тем, что у пациентов с глаукомой изначально более истонченный СНВС вследствие глаукомной оптической нейропатии.

В нашем исследовании внимание было акцентировано на оценке влияния ИВИ ранибизумаба и афлиберцепта на СНВС у пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ. Частота встречаемости нВМД в сочетании с глаукомой растет, пропорционально этому возрастает интерес к влиянию анти-VEGF-терапии на морфофункциональное состояние глаза пациентов с глаукомой. Имеются единичные исследования, в которых рассматривалось изменение СНВС у пациентов с нВМД и глаукомой на фоне применения анти-VEGF-препаратов [16—18]. R. Saleh и U. Rimayanti в своих независимых исследованиях в отличие от работы A. Kopic, помимо изучения толщины СНВС, оценивали изменения слоя ганглиозных клеток сетчатки.

Результаты исследования A. Kopic, в котором принимали участие 30 пациентов с нВМД и глаукомой, показали отсутствие статистически значимого уменьшения СНВС между пациентами, получающими лечени, и контрольной группой в течение всего периода наблюдения [16].

В настоящей работе мы обнаружили статистически значимое снижение общего показателя СНВС и в височном квадранте в обеих группах до и после лечения. Анализируя данные ОКТ макулярной области, мы отметили статистически значимое уменьшение толщины сетчатки как в центральной области, так и при более конкретном осмотре по квадрантам. В ходе корреляционного анализа мы выявили значимую корреляцию между показателями СНВС и макулярной области сетчатки, а именно — между височным квадрантом перипапиллярного СНВС и носовым квадрантом наружного кольца макулярной области сетчатки (r=0,292, p=0,021). Полученные данные позволяют нам говорить о том, что такие изменения в СНВС и макулярной зоне связаны с резорбцией макулярного отека, доходящего до ДЗН.

И.А. Бубнова и соавторы сообщают, что по результатам проведенного исследования они наблюдали достоверное увеличение ширины экскавации непосредственно после анти-VEGF-инъекции (в первые минуты) [19]. В нашем исследовании при анализе изменений параметров ДЗН, а именно — ширины и глубины экскавации, мы не обнаружили статистически значимого увеличения ширины и глубины экскавации как в группе пациентов, получающих ранибизумаб, так и в группе с афлиберцептом после проведения трех ИВИ. В отличие от работы И.А. Бубновой, мы измеряли параметры ДЗН до начала лечения и через 1 мес после каждой инъекции.

Полученные данные позволяют предположить, что причиной истончения СНВС, вероятнее всего, служит резорбция отека в парамакулярной области. Также стоит учитывать, что истончение СНВС может происходить вследствие инволюционных процессов [20, 21].

1. Уменьшение толщины перипапиллярного СНВС в височном квадранте после трех интравитреальных инъекций в обеих группах происходит за счет резорбции макулярного отека.

2. В связи с отсутствием статистически значимых изменений уровня ВГД, ширины и глубины экскавации в течение 3 мес (загрузочные инъекции) интравитреальные инъекции ранибизумаба и афлиберцепта в эти сроки можно считать безопасным методом лечения пациентов с нВМД в сочетании с ПОУГ. Для изучения безопасности анти-VEGF-терапии в отдаленном периоде необходим более длительный срок наблюдения за пациентами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Р., М.Б.

Сбор и обработка материала: А.Р., Т.С., И.А., М.К.

Статистическая обработка данных: А.Р.

Написание текста: А.Р., М.Б.

Редактирование: М.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Рудько Анна Сергеевна — аспирант; https://orcid.org/0000-0001-6980-6852

Будзинская Мария Викторовна — д-р мед. наук, руководитель отдела патологии сетчатки и зрительного нерва, зам. директора по науке; https://orcid.org/0000-0002-5507-8775; e-mail: m_budzinskaya@mail.ru

Андреева Ирина Валентиновна — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник; e-mail: ira.gur@mail.ru

Карпилова Мария Александровна — канд. мед. наук, науч. сотрудник; https://orcid.org/0000-0003-0385-3976; e-mail: marisha2004@yandex.ru

Смирнова Татьяна Вячеславовна — канд. мед. наук, науч. сотрудник; https://orcid.org//0000-0001-5137-6786; e-mail: t_smirnova66@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Рудько Анна Сергеевна — e-mail: anna-rudko@rambler.ru