У пациентов с близорукостью при замене естественного хрусталика на интраокулярную линзу (ИОЛ) в ходе операции экстракции катаракты, выполняемой по любой технологии, изменение рефракции глаза может достигать 20 дптр и более. У таких больных нередко имеется сопутствующая патология, в частности глаукома, требующая динамического наблюдения с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ). Возникает вопрос о сопоставимости данных ОКТ, полученных до и после подобных операций.

Имеется немало работ, в которых описаны изменения показателей ОКТ после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ (ФЭК+ИОЛ). Большинство из них посвящено выявлению изменений макулярной области [1—6] и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (пСНВС) [2, 3, 7—10] в ответ на хирургическое вмешательство. У пациентов с миопией таких исследований крайне мало [4—5], и их целью не была оценка влияния изменений рефракции на параметры ОКТ. Изменения диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя ганглиозных клеток после ФЭК+ИОЛ изучались лишь в единичных исследованиях у пациентов без близорукости [3, 8, 10, 11].

Цель исследования — оценить влияние коррекции миопии средней и высокой степени в ходе операции ФЭК с имплантацией ИОЛ (ФЭК+ИОЛ) на показатели, измеряемые методом ОКТ.

В исследование включены пациенты (n=31) с близорукостью и начальной или незрелой катарактой, которые обследованы и прооперированы в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва) или ООО «Медицинский центр «Светоч» (Пушкино). Возраст больных составлял 43 года—85 лет (в среднем 64,9±9,3 года), 21 (68%) женщина и 10 (32%) мужчин, 5 (16%) пациентов с близорукостью средней степени, 26 (84%) — с высокой. Длина оси глаза была в среднем 26,94±1,09 (от 25,57 до 29,39) мм, в том числе у 5 испытуемых — менее 26 мм, у 7 — более 28 мм. Рефракция (по сфероэквиваленту) составляла (–)9,97±4,56 (от (–)4,25 до (–)21,25) дптр, астигматизм был до (–)4, в среднем (–)1,13±0,79 дптр.

Отбор пациентов осуществляли сплошным методом. У пациентов, у которых оперированы оба глаза, оценивали только 1 глаз, при анизометропии — с более высокой близорукостью, при одинаковой рефракции — избранный случайным методом. Критериями включения были длина оси глаза от 25,5 мм, миопия свыше 4,0 дптр (по сфероэквиваленту), астигматизм не более 4,0 дптр, острота зрения с коррекцией после операции не ниже 0,7, возможность проведения полноценной ОКТ до операции. Исключали больных с неустойчивой фиксацией, серьезными сопутствующими глазными и соматическими заболеваниями.

В комплекс стандартных предоперационных обследований входило измерение длины оси глаза методом эхобиометрии с использованием прибора AL-3000 («Tomey», Япония). Всем пациентам выполняли спектральную ОКТ до и на следующий день после операции по общепринятому протоколу с расширением зрачка с помощью прибора Cirrus HD-OCT («Carl Zeiss Meditec», США). Сканирование макулярной области осуществляли по протоколу «Macular Cube 512×128» с последующим анализом показателей толщины сетчатки («Macular Thickness Analysis») и слоя ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным слоем СГКВП («Ganglion Cell Analysis»). Толщину сетчатки анализировали в центральной (фовеальной) зоне диаметром 1 мм и внутреннем кольце схемы ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, Исследовательская группа по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии), разделенном на 4 квадранта — темпоральный, верхний, назальный и нижний. В связи с большим числом артефактов в периферических отделах макулы показатели их толщины, а также средней толщины и объема макулярной сетчатки не включали в анализ. Исследование области ДЗН выполняли по протоколу Optic Disc Cube 200×200 с обработкой данных с применением программы ONH and RNFL OU Analysis. Анализировали среднюю толщину пСНВС (Average RNFL Thickness) и его толщину в каждом из 4 квадрантов, а также следующие параметры ДЗН: его площадь, площадь нейроретинального пояска, отношение экскавации к диску по площади и по вертикали, объем экскавации. В течение 1 сеанса проводили не менее 2 сканирований каждого вида. За окончательные данные принимали результаты сканирования с наибольшей силой сигнала и отсутствием или минимальным влиянием артефактов движений глаза. Исключали сканы с силой сигнала менее 5 (из 10 возможных). Все исследования проводил один оператор.

Всем пациентам выполнена операция ФЭК+ИОЛ при помощи аппаратов Infinity или Centurion («Alcon», США). Имплантировали монофокальные заднекамерные ИОЛ с капсульной фиксацией.

Статистическую обработку осуществляли с использованием программ Excel (Microsoft) и R. Исключали выпадающие значения, отличающиеся от средней арифметической более чем на 3 стандартных отклонения (М±3σ). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Все изученные показатели имели нормальное распределение и приведены в формате М±σ; до и после вмешательства их сравнивали с использованием парного t-критерия Стьюдента. Соотношения параметров оценивали методом корреляционного анализа по Пирсону. Статистически значимым считали уровень p<0,05.

Все операции выполнены в плановом порядке и не сопровождались какими-либо интраоперационными осложнениями; послеоперационный период протекал без особенностей, не было случаев макулярного отека.

Анализ изменений показателей толщины сетчатки проведен у 28 испытуемых, у 3 пациентов оценка была невозможной в связи с наличием эпиретинальной мембраны, нерезко выраженной, но искажающей данные измерений макулярной сетчатки. Исследования толщины СГКВП осуществлены только у 16 пациентов из-за большого количества артефактов в остальных 15 случаях. Оценка изменений пСНВС выполнена у 26 пациентов, в 5 случаях качество сканов было недостаточным. При анализе параметров ДЗН в 8 случаях наблюдались выраженные расхождения при автоматизированном определении границ ДЗН до и после операции, в связи с чем оценка проведена у 23 пациентов. Сила сигнала в анализируемых протоколах была не ниже 5, в том числе 5 в 10 случаях.

У всех пациентов достигнут запланированный рефракционный эффект. У 16 испытуемых послеоперационная рефракция (по сфероэквиваленту) варьировала от (–)1,0 до (–)3,0 дптр. В 1 случае оставлена близорукость (–)4,25 дптр в соответствии с рефракцией артифакичного парного глаза. Изменения рефракции составили в среднем 8,44±4,16 от 3,75 до 19,0 дптр. Поскольку в отдельные виды анализа включены не все пациенты, конкретные данные для каждого анализа приведены в табл. 1—4.

Основные параметры сетчатки и СГКВП до и на следующий день после операции ФЭК+ИОЛ представлены в табл. 1 и 2.

Толщина сетчатки после операции ФЭК+ИОЛ уменьшалась во всех зонах, но очень незначительно: в среднем менее чем на 1% от исходных значений. Только в верхнем и назальном квадрантах внутреннего кольца схемы ETDRS изменения были статистически значимыми. Параметры СГКВП демонстрировали незначительное, но статистически значимое уменьшение в среднем на 1,0 и 1,3% от исходных значений.

Параметры пСНВС и ДЗН до и на следующий день после операции ФЭК+ИОЛ отображены в табл. 3, 4.

Изменения толщины пСНВС средней и по квадрантам были незначительными и статистически незначимыми, в основном находились в пределах от (–)0,6 до 0,3% от исходной величины и лишь для темпорального квадранта составляли 1,3%. Изменения параметров ДЗН были преимущественно статистически незначимыми и в среднем не превышали 2,5% от исходных значений. Статистически значимо на 2,5% уменьшалась только площадь ДЗН.

Методом корреляционного анализа определена зависимость каждого изученного показателя ОКТ от величины рефракционного эффекта. В большинстве случаев она была статистически незначимой и слабой: коэффициент корреляции r не превышал 0,27. Только для толщины пСНВС в верхнем квадранте отмечалась умеренная зависимость: r= (–)0,50 (р<0,05).

Исследования у пациентов с аномалиями рефракции, в том числе выполненные ранее авторами данной статьи, выявили существенную зависимость количественных показателей ОКТ от длины переднезадней оси глаза [12—20]. По сравнению с длиной оси роль преломляющей силы роговицы оказалась намного меньшей, как было показано на модели кераторефракционных операций [21—24]. В настоящей работе для оценки влияния оптической силы хрусталика на параметры ОКТ также использована хирургическая модель — замена хрусталика на ИОЛ в ходе операции экстракции катаракты у пациентов с близорукостью.

До и в разные сроки после таких вмешательств нередко выполняли измерения толщины сетчатки в макулярной области [1—6]. Большинство авторов оценивали динамику центральной толщины сетчатки через 1 мес после операции ФЭК+ИОЛ [2—6] и отмечали в основном статистически незначимое утолщение сетчатки в пределах 6,5 мкм [4—6]. В одном из исследований при использовании разных приборов получены взаимоисключающие результаты, что вызывает сомнения в их корректности [2]. Только в 2 работах у испытуемых с рефракцией, близкой к эмметропии, проведен анализ в 1-й день после операции [1, 4]. В одной из них существенных изменений не найдено [4]. В другой работе отмечено статистически значимое уменьшение минимальной толщины сетчатки на 2,2 мкм и ее объема на 0,09 мм³, что авторы объясняли влиянием оптической силы ИОЛ [1]. Эта работа выполнена методом «временно́й» ОКТ, имеющей более низкие повторяемость и точность измерений по сравнению со спектральной ОКТ [25—26] (по этой причине большинство работ, использовавших этот метод, здесь не рассматривается). Только в 2 работах оценивали влияние операции ФЭК+ИОЛ на показатели толщины сетчатки у пациентов с высокой степенью близорукости [4, 5], и лишь в одной из них проводили исследование на следующий день после операции; в этот срок статистически значимых изменений не было [4]. В настоящей работе, так же как в работе [4], в 1-й день после операции ФЭК+ИОЛ не отмечено статистически значимого изменения толщины сетчатки в центральной зоне. Вместе с тем имело место статистически значимое, но очень небольшое (в среднем на 1,8 и 2,1 мкм, или 0,6—0,7%) уменьшение в верхнем и назальном квадрантах внутреннего кольца схемы ETDRS.

Измерение в динамике толщины пСНВС играет особенно важную роль в выявлении прогрессирования глаукомы. Поэтому вопрос о сопоставимости параметров пСНВС, полученных до и после операции ФЭК+ИОЛ, приобретает особое значение. Имеется ряд работ, оценивающих послеоперационную динамику пСНВС. Большинство авторов изучали динамику параметров толщины пСНВС у испытуемых с рефракцией, близкой к эмметропии, в сроки 3—4 нед после хирургического вмешательства [2, 3, 7—9]. Этими авторами выявлено статистически значимое утолщение пСНВС в диапазоне от 4 до 12 мкм. Только в одной работе представлен анализ изменений показателей толщины пСНВС в 1-й день после операции у пациентов без близорукости, в котором не обнаружено существенных изменений пСНВС [11]. Настоящее исследование впервые продемонстрировало, что у пациентов с миопией, преимущественно высокой степени, также практически отсутствуют изменения толщины пСНВС в 1-й день после ФЭК+ИОЛ.

Исследование изменений параметров толщины комплекса ганглиозных клеток, еще одного высокочувствительного критерия прогрессирования глаукомы, проводилось только у испытуемых без близорукости в 2 работах — через 1 нед [10] и 1 мес [3] после операции ФЭК+ИОЛ. В оба срока показано небольшое (на 2 и 4 мкм соответственно) увеличение средней толщины комплекса ганглиозных клеток. В настоящей работе впервые изучены изменения СГКВП в 1-й день после операции у пациентов с миопией высокой и средней степени. Установлено статистически значимое, хотя и незначительное уменьшение средней и минимальной толщины СГКВП, которое все-таки следует учитывать при динамическом наблюдении больных с близорукостью в сочетании с глаукомой.

Оценку параметров ДЗН при диагностике и регистрации прогрессирования глаукомы проводят различными методами — от стереофотографии и гейдельбергской ретинальной томографии до спектральной ОКТ. Последний метод наиболее информативен, поскольку оценивает площадь ДЗН как размер отверстия в мембране Бруха, и с учетом его границ по специальным алгоритмам можно определять либо площадь, либо средние линейные размеры нейроретинального пояска. У пациентов без близорукости через 1 мес после ФЭК+ИОЛ отмечалось небольшое, но статистически значимое увеличение площадей ДЗН и нейроретинального пояска [8]. Однако через 1 день после операции изменений площади и средних линейных размеров нейроретинального пояска не было [11]. В настоящей работе впервые выполнена аналогичная оценка у пациентов с близорукостью преимущественно высокой степени, и также показано отсутствие в 1-й день после вмешательства статистически значимых изменений параметров ДЗН, используемых для диагностики и оценки прогрессирования глаукомы (площадь ДЗН как критерий диагностики глаукомы не рассматривается).

Настоящая работа имеет ряд ограничений.

Полученные заключения касаются только пациентов с незначительными или умеренными помутнениями хрусталика, снижающими силу сигнала прибора Cirrus HD-OCT не ниже 5 из 10 возможных (данный предел установлен эмпирически на основании опыта авторов). Более выраженное снижение силы сигнала может серьезно ухудшать измеряемые показатели [8, 9, 27], существенно ограничивая диагностические возможности метода ОКТ. По аналогии с Cirrus HD-OCT можно предположить, что для приборов других производителей минимально необходимый уровень сигнала должен составлять не менее 50% от максимального. Однако для подтверждения этого предположения необходимы специальные исследования.

Объем материала в работе относительно невелик, особенно при исследованиях СГКВП, из-за большой частоты артефактов, что отмечается и на других приборах [10]. Однако и в отношении СГКВП четко проявляется основная тенденция к отсутствию или слабой выраженности изменений параметров ОКТ в 1-й день после операции. Косвенным подтверждением такого заключения может служить и незначительная выраженность изменений толщины сетчатки в макулярной области.

В работе оценивали только влияние резкого изменения рефракции близорукого глаза на параметры ОКТ в 1-й день после ФЭК+ИОЛ. Не изучались возможные послеоперационные реакции глаза и их воздействие на параметры ОКТ в более отдаленные сроки, чему посвящено большое число работ, упомянутых выше. Современные технологии микроинвазивной хирургии катаракты в руках опытных хирургов позволяют свести к минимуму указанные реакции. Так, например, показатели толщины пСНВС обычно возвращаются к дооперационному уровню через 6 мес после вмешательства [11, 28], хотя утолщение пСНВС в эти сроки может сохраняться при имплантации некоторых моделей ИОЛ [28], что следует учитывать при выборе сроков наблюдения пациентов с глаукомой.

Таким образом, в целом результаты настоящего исследования демонстрируют либо отсутствие, либо весьма незначительное влияние операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на измерения оптической когерентной томографии в 1-й день после вмешательства у пациентов с близорукостью высокой и средней степени (при силе сигнала прибора Cirrus HD-OCT до операции не ниже 5). Соответственно даже существенное (в среднем 8,5 дптр) изменение рефракции глаза с интраокулярной линзой не препятствует использованию оптической когерентной томографии в диагностике глаукомы или продолжению наблюдений, направленных на оценку ее прогрессирования (по данным литературы, с учетом возможных послеоперационных реакций глаза сроки наблюдения следует устанавливать не ранее чем через 6 мес после вмешательства).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Ш., М.К., А.Т.

Сбор и обработка материала: М.К., А.Т.

Статистическая обработка: А.Ш., М.К., А.Т.

Написание текста: А.Ш., М.К., А.Т.

Редактирование: А.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шпак А.А. — д.м.н., проф., зав. отделом клинико-функциональной диагностики; https://orcid.org/0000-0003-0273-3307

Коробкова М.В. — аспирант; https://orcid.org/0000-0002-6564-8743

Трошина А.А. — аспирант; https://orcid.org/0000-0002-0218-5139

Автор, ответственный за переписку: Коробкова Мария Валерьевна — аспирант; e-mail: korobkova1@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-6564-8743