Осипян Г.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Шелудченко В.М.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Храйстин Х.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Современные хирургические методы лечения кератэктазий

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(2): 138-143

Просмотров : 12

Загрузок : 1

Как цитировать

Осипян Г. А., Шелудченко В. М., Храйстин Х. Современные хирургические методы лечения кератэктазий. Вестник офтальмологии. 2019;135(2):138-143. https://doi.org/10.17116/oftalma2019135021138

Авторы:

Осипян Г.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (3)

Кератэктазии (КЭ) занимают одно из ведущих мест среди причин слабовидения. Для этой патологии характерны прогрессирующее истончение роговицы, приводящее к ее деформации, возникновение нерегулярного астигматизма и снижение остроты зрения. КЭ подразделяют на первичные (кератоконус (КК), пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоглобус) и вторичные. К последним относят не только ятрогенные, но и возникшие после травматических поражений роговицы, а также в исходе тяжелых роговичных инфекций (кератиты и язвы роговицы).

Вторичные КЭ могут быть в результате перенесенных операций: после глубокой передней послойной или после сквозной пересадки роговицы, радиальной кератотомии, после LASIK, имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов, а также после широкого спектра кераторефракционных вмешательств.

Самыми распространенными видами КЭ являются КК, пеллюцидная краевая дегенерация роговицы (ПКДР), ятрогенные эктазии (ЯКЭ) [1].

К нехирургическим методам реабилитации относят очковую и контактную коррекции. Последняя представлена разными видами линз, в том числе склеральными, которые имеют широкие возможности в коррекции эктазий различного генеза, причем не только в начальной стадии. Склеральные линзы являются новым направлением в контактной коррекции, и им еще предстоит занять свое место при реабилитации пациентов со сложными деформациями роговицы. Ввиду прогрессирующего характера заболевания в последние десятилетия в зависимости от стадии КЭ многие ведущие офтальмологи предлагают применять различные хирургические методы лечения.

Кросслинкинг роговичного коллагена (КРК) (Corneal collagen cross-linking). По мнению ряда авторов, этот метод позволяет повысить резистентность роговицы, улучшить переносимость контактных линз (КЛ), снизить риск прогрессирования заболевания и в ряде случаев уменьшить миопический и цилиндрический компоненты рефракции [2]. Показанием к применению КРК является прогрессирование КЭ или его предупреждение.

Данную процедуру рекомендуют проводить при толщине роговицы не менее 400 мкм, в противном случае может проявиться цитотоксическое действие на эндотелий [3]. Авторы отмечают, что максимальный эффект КРК приходится на передние 300 мкм роговицы. Применяют модификации этого метода, касающиеся времени и интенсивности воздействия на роговицу ультрафиолетового излучения, а также способа введения фотосенсибилизирующего вещества. Описаны обнадеживающие результаты применения КРК при ПКДР и ЯКЭ [4, 5].

Многие исследователи в своих работах отмечают, что результат от данной процедуры сохраняется в среднем до 3 лет. Объясняют этот факт тем, что процесс обновления коллагена продолжается и происходит замена «сшитого» фибриллярного белка на новый [3].

В литературе описаны осложнения после проведения КРК: случаи бактериального и реактивации герпетического кератитов, нейродермита, образование периферических стерильных инфильтратов под покровной контактной линзой, развитие эндотелиальной недостаточности, явившейся следствием ультрафиолетового повреждения клеток эндотелия [6].

Комбинация фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК + ФТК). В 2000 г. Е.А. Каспаровой и В.В. Куренковым был предложен эксимерлазерный метод купирования прогрессирования КК, заключающийся в комбинации ФРК и ФТК. Данный метод применяют при КК I и II стадии. Авторы отмечают, что в результате процедуры происходит формирование фиброцеллюлярной мембраны, которая, по мнению исследователей, повышает прочностные характеристики роговицы [7]. В случаях, когда прогрессирование КК продолжается, несмотря на проведенную операцию ФРК + ФТК, авторы предлагают применять сочетание КРК + ФРК.

Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика. Этот метод коррекции рефракции при КК III—IV стадий предложен Г.В. Ситник и соавторами. Операцию проводят при невозможности очковой или контактной коррекции. Основной идеей предложенного способа является хирургическое ремоделирование конически измененной роговицы посредством глубокой двухэтапной непроникающей резекции стромы. После процедуры описывают увеличение некорригированной (НКОЗ) и корригированной (КОЗ) остроты зрения [8].

Эпикератопластика. Впервые Н. Kaufman и Т. Werblin предложили данный метод в 1982 г. для лечения К.К. Он заключается в подшивании к передней поверхности деэпителизированной роговицы реципиента биолинзы, изготовленной из донорской роговой оболочки.

Операция была рекомендована при остром КК, а также при III—IV стадии этого заболевания. В литературе описаны преимущества данного метода в сравнении со сквозной кератопластикой (СКП). К ним относят уменьшение операционного риска и иммунологических осложнений, ведущих к отторжению трансплантата [9, 10]. Авторы сходятся во мнении о недостатках эпикератопластики, описывая слабо прогнозируемый конечный результат операции, снижение контрастной чувствительности, незначительную степень восстановления остроты зрения по сравнению с таковой при СКП [9, 10].

Интрастромальная кератопластика. На сегодняшний день применяют следующие варианты интрастромальной кератопластики:

1. С имплантацией полимерных и гидрогелевых материалов

В серии исследований Е.Д. Блаватской [11] и В.С. Беляева и соавт. [12] впервые была доказана возможность «уплощения» роговицы в центральной зоне (и как следствие — ослабления рефракции) при интрастромальном «дополнении» определенного объема материала в парацентральные и периферические участки роговицы. Большой вклад в развитие интрастромальной кераторефракционной хирургии внес М.А. Фролов, который предложил метод межслойной секторальной кератопластики.

Результаты вышеописанных исследований легли в основу развития метода интрастромальной имплантации роговичных сегментов (РС) (Intrastromal corneal ring segments (ICRS)). Эту операцию применяют при КК II и III стадий, ЯКЭ, ПКДР. Основной целью и эффектом метода являются исправление индуцированных аметропий и достижение высокой остроты зрения без коррекции или с переносимой очковой коррекцией [13—16].

Имплантаты могут быть различных размеров и иметь вариации форм поперечного сечения: Intacs имеют шестиугольную форму, Ferrara-кольца — треугольную и Bisantis-сегменты — овальную форму поперечного сечения. В 2007 г. A. Daxer представил концепцию CISIS (Corneal intrastromal implantation surgery). Ее смысл заключается в коррекции миопии высокой степени на глазах с тонкими роговицами и стабилизации КЭ различного генеза с одномоментной коррекцией сопутствующих аметропий, улучшением биомеханических свойств роговицы за счет имплантации кольца MyoRing [17]. Показаниями к имплантации кольца являются КК I—III стадий, сочетание КК с миопией средней и высокой степени (кольцо дает возможность скорригировать сферический компонент рефракции до (–)20,0 дптр), вторичные КЭ различной этиологии, ПКДР. Ограничением является толщина роговицы меньше 350 мкм.

Хирургическая процедура имплантации РС заключается в создании интрастромальных туннелей на глубине около 70—80% толщины роговицы, куда вводят имплантаты.

Противопоказаниями к применению этого метода являются стойкое помутнение роговицы в оптической зоне, среднее значение кератометрии более 75 дптр, отек роговицы, выраженные атопические состояния, местная или системная активная инфекции, толщина центральной зоны роговицы менее 400 мкм [18].

Клинические исследования, проведенные многими учеными на пациентах с КК, показали высокую эффективность имплантации Р.С. Через 6 мес после операции НКОЗ в среднем повышалась с 0,07±0,08 до 0,3±0,21, КОЗ в те же сроки увеличивалась с 0,37±0,25 до 0,6±0,17 [19].

Ю.Ю. Калинниковым с соавторами предложена имплантация в роговичный трансплантат РС протяженностью 359° с целью профилактики посткератопластического астигматизма для равномерного натяжения ткани роговицы [20].

В литературе приводят данные об эффективном использовании РС при ПКДР. Авторы сообщают о получении высокого итогового рефракционного результата [21, 22]. При применении этого метода у пациентов с ЯКЭ отмечают улучшение остроты зрения и уменьшение показателей преломления роговицы даже при далеко зашедших стадиях заболевания. C. Lovisolo и соавторы заявили, что в таких случаях предпочтительнее применение сегментов типа FerraraRing из-за их более выраженного воздействия на центральную оптическую зону [23].

Активная работа ведется в направлении разработки комбинированных вмешательств — КРК + ICRS. C. Nicula и соавторы пришли к выводу, что комбинация методов имеет синергетический эффект [24].

Впервые фемтосекундный лазер ФСЛ (femtosecond laser) с целью формирования интрастромальных каналов, где в дальнейшем будут размещены РС и кольца, был применен Y. Rabinowitz и соавт. в 2004 г. [25]. Стоит отметить, что, по данным литературы, показатели КОЗ, НКОЗ и кератометрии при применении ФСЛ достоверно не отличаются от таковых при мануальном методе [26]. Доказаны неоспоримые преимущества (прецизионная глубина под контролем оптической когерентной томографии (ОКТ), практически безопасная хирургия и многое другое) использования современных ФСЛ при создании туннелей для последующей имплантации РС.

Несмотря на высокие функциональные результаты и короткий реабилитационный период, при имплантации РС и колец, как и при любом хирургическом методе, возможны осложнения различной степени тяжести. К основным из них авторы относят дислокацию имплантатов, временный эффект операции, ограниченные возможности в коррекции аметропий. По данным различных исследователей, протрузии наблюдаются в среднем в 19% (12,0—25,7%) случаев [27, 28]. Из интра- и постоперационных осложнений в литературе также описаны случаи перфорации, неоваскуляризации, расплавления роговицы, появления депозитов вокруг колец, инфекционного кератита, хейза, «гало»-эффектов [29—31].

2. С имплантацией биологических тканей

Интраламеллярная кератопластика, при которой трансплантат целиком (роговичный диск) пересаживают в толщу расслаиваемой стромы роговицы, предложена Н.В. Душиным и соавторами. Операцию применяют при КК I—II стадий, так как при значительном истончении роговицы выполнение данного вида кератопластики становится невозможным. Противопоказанием к данному вмешательству является наличие помутнений и рубцов на вершине К.К. После операции отмечают повышение КОЗ и НКОЗ, а также стабилизацию процесса при относительно длительном сроке наблюдения. Лечебный эффект, по мнению авторов, заключается в утолщении роговицы, уплощении вершины эктазии и, соответственно, снижении степени астигматизма. Из осложнений описаны часто встречающиеся кератопатии, лизис трансплантата, высокие степень астигматизма и частота перфораций роговицы во время операции, фиброз в зоне интерфейса и как следствие — снижение зрения [32].

В 2014 г. В.Р. Мамиконяном и соавторами была разработана и применена бандажная лечебно-оптическая кератопластика (БЛОК) у пациентов с прогрессирующим К.К. Суть метода заключается в восстановлении толщины роговицы в эктатической зоне путем интраламеллярной пересадки соответствующего ей по размерам послойного трансплантата, который блокирует истонченный участок роговицы, играя роль бандажа.

Предварительно на кератотопограмме, в соответствии с локализацией и площадью КЭ, определяют и отмечают предполагаемые расположение и размеры трансплантата. С помощью ФСЛ из донорской роговицы изготавливают послойную кольцевидную ленту, из которой впоследствии высекают соответствующий по размерам сегмент, представляющий собой собственно трансплантат. В соответствии с шириной ленты с помощью того же лазера в роговице реципиента на заданной максимальной глубине формируют кольцевидный интраламеллярный карман. Трансплантат вводят в интраламеллярное ложе и размещают в намеченном секторе. Из преимуществ авторы описывают остановку прогрессирования КК при сроке наблюдения до 9 мес, повышение КОЗ и НКОЗ [33]. Чуть позже этими же авторами были опубликованы обнадеживающие данные о применении БЛОК у пациентов с ПКДР.

В дальнейшем за рубежом были опубликованы статьи об интраламеллярной имплантации биологических тканей при разных видах К.Э. Принцип операции оставался таким же, как при БЛОК, однако кератопластику и изготовление имплантата выполняли механическим способом [34] или с помощью ФСЛ, а имплантаты выкраивали другой формы [35]. Недавно появились сообщения о применении комбинации этого метода с КРК при лечении пациентов с КК от I до IV стадии [36].

В зарубежной литературе опубликованы единичные работы о трансплантации боуменовой мембраны (БМ) при прогрессирующем КК III— IV стадий. Операцию проводят, чтобы отсрочить выполнение радикальных видов кератопластики. БМ отделяют от донорского трансплантата и имплантируют в интраламеллярный карман, сформированный на 2/3 глубины роговицы. Данный метод, по мнению авторов, способен затормозить прогрессирование КК [37, 38]. В России такими операциями в комбинации с КРК занимаются В.Р. Гетадарян и О.Г. Оганесян [38].

3. Сквозная кератопластика (СКП)

До недавнего времени основным методом лечения КЭ являлась СКП. В настоящее время показанием к полнослойной кератопластике являются далеко зашедшая стадия КЭ при выраженном помутнении, рубцевании и истончении роговицы, когда задействованы десцеметова мембрана (ДМ) и эндотелий, исход острого КК.

Этот вид кератопластики представляет собой полостное офтальмохирургическое вмешательство, при котором существует риск тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, основными из которых являются инфекционные эндофтальмиты и кератиты, проведение операции в условиях «открытого неба» (риск выпадения стекловидного тела, травмы радужки и хрусталика, кровотечения), дезадаптация послеоперационной раны, задержка эпителизации и спонтанное выраженное расширение зрачка (синдром Urrets-Zavalia), посткератопластические аметропии [39, 40].

При ПКДР для полнослойной кератопластики используют трансплантаты большого (9 мм или больше) размера, децентрированные книзу для того, чтобы максимально убрать эктазированный участок и зафиксировать трансплантат к здоровой ткани. Большой размер трансплантата и его расположение вблизи лимба повышают риск васкуляризации и его отторжения, да и само вмешательство технически выполнить сложнее [41]. Также описаны операции полнослойного удаления части роговицы серповидной формы, т. е. зоны истонченной ткани [42, 43].

По данным офтальмохирургов, фемтокератопластика при СКП (FS СКП) позволяет выполнять сложные индивидуализированные разрезы с различными профилями края, обеспечивая их точную форму и размеры, что повышает биомеханическую стабильность послеоперационной раны и безопасность хирургического вмешательства [39].

M. Daniel и соавторы на основании анализа результатов FS СКП с разным профилем разреза у 141 пациента сделали вывод, что в результате использования данного метода заживление ран осуществляется быстрее и стабильнее, а полное удаление шва возможно в более ранние сроки по сравнению с традиционной техникой полнослойной кератопластики. Однако рефракционные результаты не превосходят таковые после СКП [44].

4. Глубокая передняя послойная кератопластика (ГППКП)

С развитием технологий в последнее время хирурги стараются придерживаться селективного принципа кератопластики в лечении К.Э. Технологически его реализуют за счет удаления дистрофически измененной стромы роговицы и сохранения ДМ и эндотелия. Таким образом, основная задача хирургического вмешательства сводится к «выходу» на ДМ и ее последующему выделению.

В этом и заключается принцип глубокой передней послойной кератопластики (deep anterior lamellar keratoplasty), показанием к которой является КК III—IV стадий при отсутствии вовлеченности в процесс ДМ.

Первыми послойную пересадку выполнили J. Barraquer и коллеги в 1972 г. [45]. Из предложенных впоследствии технических вариантов выделения ДМ наибольшее распространение получил представленный в 2002 г. М. Anwar и K. Teichmann принцип «big-bubble», предполагающий отслоение ДМ с помощью воздуха, введенного в глубокие слои стромы [46]. Однако, как позднее было доказано Н. Dua и соавторами, по этой технологии происходит отделение не чистой ДМ, а вместе со слоем стромы Dua HS [47].

Существенным недостатком метода по М. Anwar является отсутствие визуального контроля за отслоением мембраны в результате помутнения глубоких слоев стромы роговицы из-за попадания в них воздуха и вероятности его проникновения в переднюю камеру через трабекулярную сеть, последнее препятствует отделению ДМ.

В ФГБНУ «НИИ глазных болезней» была разработана новая модификация полной стромопластики роговицы с применением элемента вискоабляции. Основные отличия операции от известных методов заключаются в формировании локального доступа к ДМ с помощью алмазного бора и нагнетании в зону доступа с помощью специального инжектора окрашенного вископрепарата, обеспечивающего безопасное визуально контролируемое отслоение ДМ в чистом виде — без слоя Dua HS [48].

Проведение кератопластики послойно, в отличие от СКП, дает возможность сохранить герметичность глазного яблока, избежать рисков, сопровождающих операции по типу «открытого неба», снизить вероятность послеоперационных осложнений и ускорить зрительную реабилитацию пациентов. Также при ГППКП меньше риск отторжения трансплантата и потери эндотелиальных клеток и, следовательно, больше срок жизни трансплантата. Кроме того, критерии отбора для донорской роговицы при этом виде кератопластики менее строгие, чем при СКП, так как плотность эндотелиальных клеток не имеет значения [49, 50].

N. Ardjomand и соавторы обнаружили, что НКОЗ и КОЗ у пациентов после ГППКП были сравнимы с визуальными показателями у больных после СКП только в случаях, когда толщина остаточного ложа реципиента была менее 20 мкм, в то время как показатели контрастной чувствительности и аберраций высокого порядка были сопоставимы [51].

У пациентов с ПКДР при ГППКП удаляют передние истонченные слои серповидной формы на периферии с сохранением эндотелиального слоя [52]. Обнадеживают результаты этого вида кератопластики при лечении ЯКЭ [53].

Разрывы и перфорации мембраны при пневмодиссекции даже в руках опытных специалистов, по мнению ряда авторов, достигают 39%. Другим негативным моментом является проблема интерфейса, обусловленная наличием в нем рубцовых изменений. Все это приводит к снижению КОЗ и ухудшению функционального результата [54].

Относительно недавно в литературе появились сообщения о применении ФСЛ для проведения ГППКП. Этот тип лазеров позволяет точнее и быстрее по сравнению с мануальным методом выполнить этап подготовки ДМ к диссекции. Появилась возможность создания ОКТ-контролируемого туннеля для последующего введения «big-bubble». Эта очень важная инновация существенно снизила трудоемкость и обезопасила проведение ГППКП, а также значительно уменьшила процент перевода этой операции в вариант СКП [55].

В заключение следует отметить, что хирургические методы, применяемые при лечении больных с КЭ, направлены на достижение трех возможных целей, выбор которых обусловлен стадией, формой и характером течения заболевания. Такими целями являются коррекция нарушений оптики, стабилизация процесса КЭ, восстановление утраченной структуры и свойств роговой оболочки. При этом поиск и разработка современных эффективных методов лечения КЭ, позволяющих не только остановить прогрессирование заболевания, но и повысить зрительные функции, являются крайне актуальными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Осипян Григорий Альбертович — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела патологии роговицы

e-mail: gregor79@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail