Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Анджелова Д.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации и новообразования хориоидеи (клиническое наблюдение)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(5): 70‑74

Просмотров : 1461

Загрузок : 42

Как цитировать

Стоюхина А.С., Анджелова Д.В. Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации и новообразования хориоидеи (клиническое наблюдение). Вестник офтальмологии. 2019;135(5):70‑74.
Stoiukhina AS, Andzhelova DV. Differential diagnosis of age-related macular degeneration and choroidal tumor (a clinical case). Vestnik Oftalmologii. 2019;135(5):70‑74. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma201913505170

Авторы:

Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (2)

Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и новообразований хориоидеи, наиболее опасной из которых является меланома хориоидеи (МХ), остается сложной задачей для врача-офтальмолога, несмотря на активное развитие визуализирующих методов исследования.

Затруднения могут возникнуть на любом этапе диагностики: как при интерпретации офтальмоскопической картины, так и при оценке результатов визуализирующих методов исследований, из которых традиционно применяют флюоресцентную ангиографию, ангиографию с индоцианином зеленым и ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) [1—6].

Существенный вклад в развитие дифференциальной диагностики внесла оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки, которая с появлением режимов глубокого сканирования EDI (enhanced depth imaging) и DRI (deep range imaging) получила применение и в офтальмоонкологии [7—13].

Клинический случай

Пациентка А., 84 лет, обратилась в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» в декабре 2017 г. с жалобами на снижение зрения левого глаза в течение года. Со слов пациентки, около 10 лет назад выявлены рубцовая стадия ВМД правого глаза и сухая форма ВМД левого глаза, однако в течение последних 5 лет пациентка у офтальмолога не наблюдалась.

При обращении острота зрения правого глаза — 0,01 эксцентрично, левого глаза — счет пальцев у лица. При офтальмоскопии на глазном дне правого глаза выявлена атрофия ретинального пигментного эпителия в центральной зоне с рубцовыми изменениями по ходу аркад и скоплениями пигмента парафовеолярно снизу (рис. 1).

Рис. 1. Фотография глазного дна правого глаза. Звездочка — зона атрофии ретинального пигментного эпителия, черные стрелки — рубцовые изменения по ходу аркад, белая стрелка — участок скопления пигмента.
На глазном дне левого глаза — незначительно проминирующий очаг светло-серого цвета с нечеткими границами, окруженный с медиальной стороны отложениями мягкого и с латеральной стороны — твердого экссудата (рис. 2).
Рис. 2. Фотография глазного дна левого глаза. Звездочка — проминирующий очаг в центральной зоне, черные стрелки — отложения мягкого экссудата, белая стрелка — отложения твердого экссудата.

Из имеющейся на руках выписки известно, что в ноябре 2012 г. максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза составляла 0,02 эксцентрично, МКОЗ левого глаза — 0,5. По данным офтальмоскопии, в макулярной зоне правого глаза выявляли обширный рубец, отек, парамакулярно сливные друзы; в макулярной зоне левого глаза — сухие друзы.

С целью уточнения диагноза пациентке рекомендовано проведение дополнительных обследований.

При УЗИ в В-режиме с серой шкалой с применением ЦДК, используя многофункциональный УЗИ-сканер VOLUSON-730 PRO («General Electric Healthcare», США), визуализировалось округлое образование с четкими контурами, акустически высокой плотности. При подключении режима ЦДК выявлена обильная васкуляризация образования с «мощным» питающим сосудом у основания, в хориоидее (рис. 3).

Рис. 3. УЗИ-сканограмма левого глаза. Подозрение на опухоль хориоидеи (стрелка — образование с обильной васкуляризацией, выявленное в режиме цветового допплеровского картирования).

Поскольку по данным УЗИ и ЦДК исключить диагноз новообразования хориоидеи не представлялось возможным, проведено ОКТ-исследование левого глаза в стандартном и EDI-режимах с помощью аппарата Spectralis («Heidelberg Engineering GmbH», Германия). От проведения ОКТ правого глаза пациентка отказалась.

При ОКТ выявлена значительная элевация томографического среза в макулярной зоне, контур мембраны Бруха ровный, однако визуализация ее резко затруднена за счет отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), особенно в зоне максимальной ее элевации. В прилегающих зонах томографический срез ровный, в хориоидее отмечена атрофия хориокапиллярного слоя с относительным расширением слоя крупных сосудов. Субфовеолярная толщина хориоидеи составила 154 мкм, в прилегающих срезах — 231—327 мкм, что соответствует приводимым в литературе значениям для данной возрастной группы [12]. ОПЭ имела неправильную форму и неровные контуры, на поверхности ее выявлены массивные гиперрефлективные отложения. Дифференцировка слоев сетчатки резко нарушена за счет грубой кистозной трансформации (рис. 4).

Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма левого глаза. а — горизонтальный срез через зону максимальной проминенции; б — горизонтальный срез через фовеа; в — вертикальный срез через фовеа. Синие стрелки — ровный профиль мембраны Бруха, зеленые стрелки — неровный контур отслойки пигментного эпителия, звездочки — гиперрефлективный очаг на поверхности отслойки пигментного эпителия.

Таким образом, выявление при ОКТ ОПЭ с неровным контуром и гиперрефлективным очагом на поверхности в сочетании с выраженными кистозными изменениями сетчатки и отсутствием расширения хориоидального комплекса в сочетании с данными анамнеза позволило установить диагноз влажной формы ВМД левого глаза.

Обсуждение

Известно, что наиболее важными отличительными клиническими признаками поздней ВМД являются двусторонность процесса, четкие границы очага, наличие кровоизлияний, неправильная форма и неровная поверхность очага, а для МХ центральной локализации характерны нечеткие контуры, округло-овальная форма, гладкая поверхность, поля оранжевого пигмента [6, 11, 14]. В то же время не следует забывать, что в четверти случаев МХ центральной локализации сочетается с сухой формой ВМД на парном глазу [13].

В данном случае сложности интерпретации офтальмоскопической картины связаны в первую очередь с нечеткими контурами проминирующего очага на глазном дне левого глаза. Трудности в трактовке результатов УЗИ и ЦДК возникли в связи с выявлением обильной васкуляризации округлого образования с «мощным» питающим сосудом у основания, в хориоидее, что характерно для МХ [15].

Однако при проведении ОКТ выявлены характерные для терминальной стадии ВМД изменения: ровный профиль мембраны Бруха, неровный контур ОПЭ, частичное экранирование мембраны Бруха и хориоидеи в зоне ОПЭ, гиперрефлективный очаг на поверхности ОПЭ, грубые кистозные изменения сетчатки, атрофия хориокапиллярного слоя [11, 13].

Заключение

Таким образом, в сложных случаях для установления диагноза необходим мультимодальный подход с оценкой клинической картины (включая данные анамнеза) и с применением современных визуализирующих методов исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Стоюхина А.С. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: a.stoyukhina@ya.ru; https://orcid.org/0000-0002-4517-0324

Анджелова Д.В. — д-р мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: andgelova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2102-2260

Автор, ответственный за переписку: Стоюхина Алевтина Сергеевна — e-mail: alevtinast@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4517-0324

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail