Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Будзинская М.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Стоюхин С.Г.

кафедра физики ФГБОУВО «Московский государственный университет путей сообщения Императора Николая II», ул. Образцова, 9, стр. 9, Москва, 127994, Российская Федерация

Асламазова А.Э.

кафедра глазных болезней ГОУ ВПО «Первый МГМУ И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Российская Федерация, 119991

Оптическая когерентная томография-ангиография в офтальмоонкологии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(1): 104-111

Просмотров : 43

Загрузок : 1

Как цитировать

Стоюхина А. С., Будзинская М. В., Стоюхин С. Г., Асламазова А. Э. Оптическая когерентная томография-ангиография в офтальмоонкологии. Вестник офтальмологии. 2019;135(1):104-111. https://doi.org/10.17116/oftalma2019135011104

Авторы:

Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (4)

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивный и высокоточный метод обследования, позволяющий получать изображение поперечного среза исследуемых тканей in vivo и измерять статическую плотность тканей в онлайн-режиме. ОКТ, разработанная в оптической лаборатории Массачусетского технологического университета в конце 80-х годов ХХ века, нашла применение во многих отраслях медицины — в гастроэнтерологии, кардиологии, урологии, дерматологии, стоматологии. Однако наибольшее применение данный метод получил в диагностике заболеваний глаза [1, 2].

Физические аспекты ОКТ

Данная технология позволяет получить трехмерные изображения и изучить каждый слой сетчатки в отдельности, а функции автоматического повторного сканирования и отслеживания глаза в течение обследования дают возможность проводить исследование у пациентов с низкой остротой зрения или плохой фиксацией взгляда.

Суть метода заключается в получении и последующем анализе интерференционной картины, несущей информацию о внутриглазных структурах. При этом существуют различные подходы к получению и анализу интерференционной картины.

В первом приближении процесс построения изображений можно рассматривать следующим образом: на образец направляется сигнал от источника и последовательно измеряется интенсивность возвращающегося сигнала через определенные промежутки времени. Скорость распространения сигнала известна. По известной скорости и времени прохождения сигнала определяется расстояние. Таким образом получают одномерную томограмму по оси z (А-скан). Если последовательно по шагам смещаться по одной из координат (x или y) и повторять предыдущие измерения, то можно получить двухмерную томограмму или виртуальный срез. Если последовательно смещаться еще по одной координате, то можно получить набор таких срезов или объемную томограмму [3].

Развитие и совершенствование методов ОКТ осуществлялось в следующих направлениях: повышение скорости сканирования, увеличение глубины сканирования, повышение разрешающей способности, подавление спекл-шумов и увеличение соотношения «сигнал — шум». Это достигается путем совершенствования аппаратных средств и алгоритмов математической обработки данных.

Первоначально основой всех когерентных томографов был интерферометр Майкельсона (Пространственно-временная ОКТ, Time-domain OCT). Источником света в нем является суперлюминесцентный диод, позволяющий получать луч низкой когерентности. С помощью делителя луч расщепляется на две части, одна из которых направляется на исследуемую структуру (в которой происходит поглощение, рассеяние и частичное отражение) — предметный луч, вторая — на подвижное зеркало. Луч, отраженный от него образует так называемый опорный пучок. После этого опорный и предметный лучи складываются с образованием интерференционной картины, которая регистрируется фотодетектором. Полученная амплитуда интерференции характеризует отражательную способность конкретной точки исследуемого объекта. Затем опорное плечо смещается и выполняется исследование следующей точки. В итоге формируется одномерный А-скан (axial scan). Двухмерное изображение исследуемой структуры получают путем суммирования нескольких А-сканов. Расстояние между точками А-скана определяет продольное разрешение, между соседними А-сканами — поперечное [1, 3].

Следующим этапом развития ОКТ стало применение спектральных интерферометров, использующих преобразование Фурье (Fourier-domain-OCT/spectral-domain OCT). Их отличием является наличие спектрометра и высокоскоростной CCD-камеры (CCD — charge—coupled device, русскоязычный аналог термина — ПЗС (прибор зарядовой связи)). В данном случае источником света является широкополосный суперлюминесцентный диод, позволяющий получить низкокогерентный луч. Так же, как и в time-domain OCT, световой импульс делится на две равные части, одна из которых отражается от фиксированного опорного плеча, вторая — от исследуемого объекта. Затем световые сигналы суммируются и интерферируют. Интерференционная картина одномоментно фиксируется CCD-камерой. Затем из полученного массива данных путем математического преобразования Фурье выделяются частотные составляющие, из которых формируется А-скан. Таким образом, получение линейного скана происходит не путем последовательного измерения отражающих свойств каждой отдельной точки пространства, а одномоментно. Глубина сканирования при этом равна зоне когерентности [1, 3].

В настоящее время некоторые спектральные томографы обладают дополнительной функцией получения изображения в глубине тканей (Enhanced depth imagine, EDI-OCT). В 2008 г. был описан способ получения изображения сосудистой оболочки, реализованый путем размещения SD-OCT прибора достаточно близко к глазу, в результате чего стало возможным получение четкого изображение хориоидеи. Принцип метода заключается в возникновении зеркальных артефактов из преобразования Фурье. Формируется два симметричных изображения — позитивное и негативное относительно нулевой линии задержки. При этом чувствительность метода снижается с увеличением расстояния от интересующей ткани глаза до этой условной линии. Интенсивность отображения слоя пигментного эпителия сетчатки характеризует чувствительность метода — чем ближе слой к линии нулевой задержки, тем больше его рефлективность. Большинство приборов этого поколения предназначено для исследования слоев сетчатки и витреоретинального интерфейса, поэтому сетчатка расположена ближе к нулевой линии задержки, чем сосудистая оболочка. Во время обработки сканов нижняя половина изображения, как правило, удаляется, отображается только его верхняя часть. Если смещать ОКТ-сканы так, чтобы они пересекли линию нулевой задержки, то сосудистая оболочка окажется ближе к ней, это позволит визуализировать ее более четко [4].

При получении ОКТ-изображения основным источником помех и снижения четкости структурного изображения является спекл-шум, обусловленный флуктуациями распределения отражателей излучения. Он отрицательно влияет на качество изображения и приводит к тому, что картина выглядит «пятнистой». Применение методов подавления спекл-шумов увеличивает контраст В-сканов и делает диагностику более соответствующей гистологическим исследованиям [5].

В настоящее время разработаны разные способы подавления спекл-шума в детектируемом ОКТ-сигнале, в основном являющиеся различными модификациями низкочастотной фильтрации сигналов при наличии высокочастотных шумовых составляющих [6].

Подавление спекл-шумов реализовано в томографах последнего поколения, работающих с использованием источника света с перестраиваемой по определенному (линейному) закону (свипированной) длиной волны (swept-source OCT, SS-OCT; deep range imaging, DRI-OCT, селективная ОКТ) [7, 8]. Данный метод относится к методам Fourier-domain-OCT. В SS-OCT используют лазерные источники со свипированием частоты, т. е. лазеры, у которых частота излучения перестраивается с большой скоростью в пределах определенной спектральной полосы. При этом регистрируют изменение не частоты, а амплитуды отраженного сигнала во время цикла перестройки частоты. В приборе используются 2 параллельных фотодетектора, благодаря которым скорость сканирования составляет 100 тыс. А-сканов/с (в отличие от 40 тыс. А-сканов/с в SD-OCT) [4, 9].

Технология SS-OCT обладает рядом преимуществ. Длина волны 1050 нм, используемая в SS-OCT (в SD-OCT длина волны 840 нм), обеспечивает возможность четкой визуализации глубоких структур, таких как хориоидея и решетчатая пластинка, при этом качество изображения в значительно меньшей степени зависит от расстояния и ткани до линии нулевой задержки, как в EDI-OCT [4, 9]. А использование источника с перестраиваемой длиной волны позволяет упростить оптическую схему, поскольку при этом не требуется спектральный прибор, размещаемый на выходе интерферометра в классической спектральной ОКТ с низкокогерентным источником излучения [10].

Физические аспекты ОКТ-ангиографии

В последние годы в офтальмологии появился новый неинвазивный метод обследования (базирующийся на Fourier-domain-OCT) — ОКТ-ангиография (ОКТ-А), давший возможность без введения красителя получать изображения микрососудистой сети сетчатки и хориоидеи с высоким разрешением.

Одной из важных особенностей этого диагностического метода является возможность послойной, трехмерной визуализации всей сосудистой сети сетчатки и диска зрительного нерва, что существенно отличает его от традиционной ангиографии с флюоресцеином и индоцианином зеленым, позволяющих получить информацию лишь о поверхностных сосудистых слоях [11—13]. Кроме того, при визуализации зоны неоваскуляризации можно оценить детали, которые при проведении традиционной ангиографии скрыты из-за просачивания красителя [12].

Принцип OKT-A базируется на интерференционном обнаружении обратно рассеянного движущимися клетками крови света с низкой временной когерентностью [14].

Согласно существующей концепции, единственной движущейся структурой на глазном дне являются клеточные элементы крови, протекающие по сосудам [13, 14]. При проведении ОКТ-А построение сосудистой карты происходит путем формирования изображения за счет дифференциации отражения сигнала от движущихся клеток крови в сосудах и окружающих статичных тканях [15, 16].

Существуют две основные технологии получения ОКТ-А изображения: 1) фазовые и 2) амплитудные. Также существует комплексный алгоритм, сочетающий с себе элементы как фазовой, так и амплитудной технологии (ОКТ-микроангиография, сочетающая в себе допплер-эффект и отделение потока крови от фоновых статических структур) [14, 16, 17].

Фазовые алгоритмы (phase variance, phase contrast, phase subtraction и Doppler OCTA) учитывают только информацию о фазовых изменениях и не учитывают изменения амплитуды [14, 16]. При применении данных технологий формирование изображения происходит за счет вычисления разницы между фазовыми сигналами последовательных кадров [15, 17].

Амплитудные алгоритмы (split spectrum amplitude decorrelation angiography (SSADA), speckle variance OCT и correlation mapping OCT) анализируют изменения амплитуды ОКТ-сигнала и не учитывают информацию, содержащуюся в фазе (методы картирования кровотока на основе временной изменчивости ОКТ-изображений) [14, 16, 18].

В серийно выпускаемых томографах для получения изображения в основном используют технологии декорреляции амплитуды с разделением спектра SSADA (split spectrum amplitude-decorrelation angiography) — Optovue Avanti RTVue XR с системой AngioVue [17, 19] и алгоритм декорреляции амплитуды полного спектра (Full spectrum amplitude decorrelation algorithm) — Spectralis OCT2, что стало возможным за счет использования системы отслеживания движений глаза [13]. Также используют и принцип ОКТ-микроангиографии — Zeiss AngioPlex, CIRRUS HD-OCT model 5000 [20].

Алгоритмы декорреляции амплитуды учитывают флуктуации амплитуды отраженного света между последовательными B-сканами в каждой точке пространства в пределах собранных данных. При этом статичные ткани имеют низкие значения декорреляции, т. е. амплитуда отражения света не отличается между В-сканами. В то же время для тока крови характерны высокие значения декорреляции [14, 19].

Оптимизация визуализации сосудистой сети возможна за счет улучшения отношения сигнал — шум, что достигается путем использования усреднения. Существуют два способа усреднения: 1) разделение спектра и 2) усреднение объема [14].

Технология декорреляции амплитуды с разделением спектра SSADA реализуется за счет разделения полученного спектра интерференции на более узкие, как правило, перекрывающиеся полосы. Разделение спектра позволяет уменьшить преобладающий шум объемного движения в осевом измерении, где разрешение ОКТ выше, чем в поперечном. Это снижение шума достигается без потери сигнала потока, который на глазном дне находится преимущественно в поперечном, а не в осевом сечении [21]. Усреднение объема происходит за счет получения нескольких 3D групп данных и усреднения подобных объемов OCT-A [14].

Принципиально другой алгоритм — OCTARA (OCTA Ratio Analysis), направленный на улучшение чувствительности обнаружения низкого потока крови и уменьшение артефактов движения без ущерба для осевого разрешения, был разработан компанией Topcon (Topcon Corporation, Япония) [9]. Данный алгоритм представляет собой коэффициентный анализ изменения интенсивности во времени, в основе которого лежит относительное измерение изменения амплитуды сигнала ОКТ. Это, в отличие от методов декорреляции амплитуды, позволяет полностью сохранить спектр и тем самым повысить аксиальное разрешение, оптимизировать визуализацию сетчатки и хориоидеи и усилить минимальный обнаруживаемый сигнал [9, 22]. Следует отметить, что в оптических когерентных томографах, выпускаемых Topcon, для получения изображения применяется технология swept-source-OCT (ОКТ с источником света с перестраиваемой длиной волны), в которой применяют инфракрасный свет большей, чем в обычных спектральных томографах, длины волны, что дает большее аксиальное разрешение, улучшающее проникновение в глубину ткани [9].

Клинические аспекты ОКТ-ангиографии

При исследовании ангиоархитектоники возможно получить полнослойную проекцию сосудистого рисунка и автоматически разделить объемную ОКТ-реконструкцию сетчатки на 4 слоя (T. De Carlo и соавт., 2015):

1. Поверхностное внутреннее сосудистое сплетение (superficial inner retina) — ретинальная сосудистая сеть, расположенная в слое нервных волокон и слое ганглиозных клеток.

2. Глубокое внутреннее сосудистое сплетение (deep inner retina) — ретинальная сосудистая сеть, расположенная во внутреннем ядерном слое.

3. «Наружная» сетчатка (outer retina) — ограничивается наружной пограничной мембраной и пигментным эпителием.

4. Хориокапилляры (сhoroid capillary) — соответствуют хориокапиллярному слою сосудистой оболочки.

В норме сосудистый рисунок поверхностного сосудистого сплетения визуализируется в виде белых линейных структур, ориентированных центростремительно к фовеальной ямке, вблизи которой капилляры через одинаковые промежутки формируют непрерывные перифовеолярные аркады, ограничивающие фовеальную аваскулярную зону. Крупные ветви делятся на более мелкие веточки, образуя густую сеть. Сосудистая сеть характеризуется правильным рисунком, отсутствием извитости сосудов и сосудистых петель. Поверхностное сплетение в норме состоит из более крупных сосудов по сравнению с сосудами глубокого сплетения [23, 24].

Глубокое сосудистое сплетение состоит из более однородных по диаметру мелких веерообразно расходящихся капилляров с большим количеством как горизонтальных, так и радиальных анастомозов, формирующих концентрический правильный рисунок вокруг фовеолярной аваскулярной зоны [23, 24].

Поверхностная и глубокая сосудистые сети сообщаются между собой через мелкие косые соединительные анастомозы. От нижнего конца вертикального или диагонального соединительного анастомоза веерообразно расходятся горизонтальные сосуды, которые, соединяясь между собой, образуют сложный сосудистый рисунок [24].

В наружных слоях сетчатки в норме кровотока нет, он появляется только при развитии хориоидальной неоваскуляризации, которую возможно выявить еще до появления у пациента зрительных жалоб, а также структурных изменений на ОКТ и ФАГ [12].

Визуализация хориоидеи является сложной задачей из-за ее расположения под сильно рассеивающим ретинальным пигментным эпителием (РПЭ) [14].

Хориокапилляры на ОКТ-А обычно визуализируются в виде плотной тонкой сосудистой сети непосредственно под РПЭ [25].

Визуализация сосудистого слоя Галлера является сложной задачей за счет ослабления ОКТ-сигнала в пигментном эпителии и слое хориокапилляров, а также вследствие подавления интерференции из-за высокой скорости кровотока в крупных хориоидальных сосудах. Тем не менее сосуды глубоких слоев хориоидеи могут быть визуализированы на en face-карте (в этом случае отсутствие сигнала играет роль контраста в визуализации интенсивности), где они отображаются в обратной интенсивности серой шкалы (выглядят как темные участки на фоне окружающей их яркой стромы). При этом контрастирование сосудов зависит от интенсивности света, проникающего в хориоидею, что в свою очередь зависит от состояния тканей глаза [14, 24]. Так, в зонах атрофии РПЭ сосуды хориоидеи визуализируются в виде белых линейных структур [26].

Артефакты, возникающие при построении ОКТ-А-изображения, можно разделить на: артефакты проекции декорреляции и артефакты движения глаза [15, 16]. Также выделяют еще артефакты обработки изображения [15], «маскирующие» и «открывающие» артефакты [16].

Наиболее значимыми, по мнению F. Chen и соавторов, являются артефакты проекции декорреляции (проекции кровотока), присутствующие в любых структурах, расположенных под крупными сосудами. Они возникают за счет протекания крови в крупных сосудах внутренних слоев сетчатки и представляют собой флуктуирующие тени в глубоких слоях [12, 15, 16, 27]. Они могут быть легко идентифицированы путем изучения последовательных изображений на разных глубинах [15].

Артефакты движения возникают за счет движения глаз пациента во время усреднения сканов и представляют собой горизонтальные и вертикальные темные линии или полосы, не очевидные на рефлективной карте ОКТ. Также может быть выявлено удвоение сосудистых структур сетчатки [15, 16]. Смещение стационарных высокоотражающих объектов потенциально может иметь декорреляцию, достаточную для формирования ложноположительного изображения кровотока [15].

Артефакты обработки изображения возникают вследствие погрешностей автоматической сегментации, что приводит к получению изображения, не отражающего реальной анатомии. Так, в случаях отека сетчатки это происходит за счет увеличения толщины слоев и уменьшения контрастности между ними, что особенно заметно на уровне поверхностного сосудистого сплетения; при истончении сетчатки — за счет затруднения в разделении поверхностного и глубокого сосудистых сплетений; также автоматическая сегментация может быть затруднена при высокой миопии, особенно в зоне формирования стафиломы [15, 28].

К «маскирующим» артефактам относят зоны отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), также эту роль играют и крупные ретинальные сосуды, что видно при анализе слоя Саттлера. К «открывающим» артефактам относят зоны атрофии РПЭ, в которых становится возможной прямая визуализация сосудов хориоидеи [16].

При анализе изображения хориоидеи могут встречаться такие артефакты, как краевое размытие и артефакт сигнала декорреляции стромы [16, 29].

Артефакт краевого размытия обусловлен слабым обратным рассеянием сигнала от хориоидальных сосудов на уровне слоев Саттлера и Галлера [12, 16, 29].

Артефакты сигнала декорреляции стромы наиболее заметны в слое Галлера, в котором более выражена разница между пустотным сигналом от крупных хориоидальных сосудов и ярким сигналом от стромы [16, 29].

ОКТ-А применяют в основном для диагностики и оценки эффективности лечения субретинальных неоваскулярных мембран (СНМ) при возрастной макулодистрофии, осложненной миопии, центральной серозной хориоретинопатии и для оценки состояния микроциркуляторного русла при диабетической ретинопатии, окклюзионных поражениях сосудов сетчатки, макулярных телеангиоэктазиях, полипоидной хориоваскулопатии [12, 30—33].

В литературе преимущественно описывают изменения ретинального сосудистого рисунка. Так, E. Novais и соавторы описали паттерны СНМ — в форме коралла и форме медузы [31]. G. Coscas и соавторы описали признаки изменения сосудистого рисунка при неоваскуляризации: 1) четкая форма СНМ в виде кружева или коралла, в отличие от одиночного длинного нитевидного линейного сосуда; 2) ветвящиеся множественные мелкие капилляры, типичные для свежего поражения, в отличие от редких крупных зрелых сосудов, типичных для давнего поражения; 3) наличие анастомозов и петель; 4) строение терминальных сосудов, указывающее на наличие периферийной аркады в отличие от «мертвого дерева»; 5) наличие гипоинтенсивного halo вокруг поражения, свидетельствующего о поражении хориокапилляров или соответствующего нарушениям кровотока, о феномене обкрадывания или локальной атрофии. И в зависимости от комбинации данных признаков выделяет 2 паттерна СНМ: паттерн 1 — наличие трех и более признаков; паттерн 2 — наличие менее трех вышеописанных признаков [34]. Исходный вид паттерна определяет прогноз лечения [32], а их интенсивность может меняться в процессе лечения [31].

Как и флюоресцентная ангиография, ОКТ-А также позволяет выявить зоны сниженной капиллярной перфузии и окклюзию капилляров [12, 31].

Помимо структурной оценки состояния сосудистого русла, SSADA-алгоритм дает возможность проводить количественную оценку микрокапиллярного кровотока. К определяемым параметрам относят: индекс кровотока — среднее значение декорреляции амплитуды; площадь зон перфузии и неперфузии, а также индекс плотности микрокапилляров на единицу площади [11, 21, 23].

По мнению E. Say и соавторов, плотность капилляров является новым показателем полноценности сосудистой сети и может обеспечить понимание эволюции некоторых глазных заболеваний. Так, снижение плотности капилляров может быть первым признаком развития диабетической ретинопатии еще до появления клинических признаков заболевания [35].

Оценка состояния хориоидальных сосудов возможна только в зонах атрофии РПЭ, где, по мнению Y. Jia и соавторов, происходит также атрофия и хориокапилляров, но при этом есть возможность выявить средние и крупные хориоидальные сосуды [12].

Следует отметить, что некоторым авторам удавалось визуализировать хориокапилляры при острой зональной оккультной наружной ретинопатии с атрофией РПЭ, при болезни Штатгарта и географической атрофии [25, 26]. При болезни Штатгарта было выявлено снижение плотности слоя Саттлера (при сравнении с географической атрофией) [25]. В случае атрофии РПЭ вследствие старой отслойки сетчатки и при наличии хориоретинального рубца после фотокоагуляции сетчатки изображения хориокапилляров получено не было [26].

ОКТ-ангиография в диагностике новообразований глазного дна

В офтальмоонкологии ОКТ-А применяется мало, что скорее всего связано с ограничениями метода. Так, по мнению F. Chen, к экранированию сигнала и невозможности получения ОКТ-А-изображения может привести ОПЭ [16]. К ошибкам визуализации сосудов также могут приводить погрешности в сегментации из-за нарушения анатомического соотношения слоев [15, 28]. Также при ОКТ-А не будут выявлены сосуды с очень низкой и очень высокой скоростью кровотока, так как существуют пределы скорости, которые могут быть распознаны данным методом [29, 30]. К ограничениям использования метода в офтальмоонкологии можно отнести тот факт, что ОКТ-А позволяет получить информацию о состоянии микрососудистого русла только в макулярной зоне, в то время как внутриглазные опухоли могут локализоваться в любом отделе глазного дна [36].

Большинство публикаций касается применения ОКТ-А для оценки изменений в макулярной зоне, развивающихся при радиационной ретинопатии после брахитерапии (БТ) меланом хориоидеи (МХ). Использование данной методики позволяет определить ишемизацию макулярной области до и после лучевого лечения [36]. Однако следует учитывать, что наличие выраженного нарушения перфузии макулы после БТ затрудняет анализ изображения [37].

ОКТ-А-признаками радиационной ретинопатии являются расширение фовеолярной аваскулярной зоны как в поверхностном, так и глубоком сосудистых сплетениях со снижением плотности перифовеолярной капиллярной сети, выраженным в разной степени обрывом капилляров, а также появление телеангиоэктазий [36—38].

Применение данной методики позволило выявлять радиационную ретинопатию еще до появления (или увеличения ранее существовавшего) макулярного отека, который является одним из ранних клинически определяемых признаков радиационной ретинопатии [35, 37, 37].

К доклиническим признакам радиационной ретинопатии относят: статистически незначимое расширение фовеолярной аваскулярной зоны со статистически значимым снижением плотности поверхностной и глубокой капиллярной сети и небольшими телеангиоэктазиями [35, 37].

При наличии клинических признаков радиационной макулопатии выявляют выраженное расширение фовеолярной аваскулярной зоны, сосудистые анастомозы в парафовеолярной зоне с назальной стороны, расширение мелких сосудов с формированием телеангиоэктазий и снижение плотности капилляров [37].

На основании ОКТ-ангиографических изменений K. Veverka и соавторы предложили классификацию радиационной ретинопатии [38]:

— Степень I — изменения только по данным ОКТ-А:

а — поражение только глубокого сплетения;

б — поражение глубокого и поверхностного сплетений.

— Степень II — увеличение центральной толщины сетчатки более чем на 7% от исходной:

а — экстрафовеолярно;

б — фовеолярно.

— Степень III — кистозный отек по данным ОКТ:

а — экстрафовеолярный;

б — фовеолярный.

— Степень IV — хотя бы один клинический признак радиационной ретинопатии, выявленный при офтальмоскопии с обрывом капилляров и расширением фовеолярной аваскулярной зоны по данным ОКТ.

— Степень V — выраженный кистозный отек со значительным увеличением толщины сетчатки, делающий невозможным проведение ОКТ-А.

Что касается исследования нелеченых опухолей, то имеются единичные работы, посвященные исследованию изменений микрососудистого русла в макулярной зоне при меланомах и невусах хориоидеи.

При невусах хориоидеи не было выявлено изменения площади фовеоляной аваскулярной зоны. В 67% глаз с невусами хориоидеи при наличии субретинальной жидкости была выявлена асимметрия плотности глубокой капиллярной сосудистой сети в сравнении со здоровым глазом. При наличии в невусе трех и более факторов риска прогрессирования выявляли статистически значимое снижение плотности глубокого капиллярного сосудистого сплетения [28].

При МХ выявлена тенденция к расширению фовеолярной аваскулярной зоны на уровне глубокого сплетения. Также выявлено существенное снижение плотности поверхностной и глубокой капиллярной сосудистой сети, особенно выраженное снижение плотности отмечали при наличии субретинальной жидкости [28, 29]. При этом снижение плотности глубокого капиллярного сосудистого сплетения происходит прямо пропорционально увеличению толщины опухоли [28, 39], а при увеличении диаметра опухоли отмечена корреляция со снижением плотности на уровне как глубокого, так и поверхностного капиллярного сплетения [39].

Особый интерес, с нашей точки зрения, представляет работа P. Maloca и соавторов, выполненная с помощью прибора Topcon DRI OCT-1 Atlantis, в котором используется OCTARA-алгоритм ОКТ-А, практически лишенный спекл-шумов, что дало возможность лучше сегментировать хориоидею и тем самым лучше разграничить гиперрефлективную опухоль, пространства, заполненные жидкостью, ткань хориоидеи и наружный хориоидально-склеральный интерфейс [8].

В маленьких меланоцитарных опухолях хориоидеи плотность хориоидальных сосудов была неизменна или незначительно снижена [8].

Помимо макулярной области, авторы изучали микрососудистую анатомию очага поражения. При центрально расположенных опухолях была выявлена разветвленная, объемная сосудистая сеть вокруг очага, а периферийно расположенные опухоли были окружены разреженной и уплощенной сетью сосудов в форме листа [8].

Непосредственно в опухоли были выявлены обрывы сосудов с рудиментарными столбцами. По краям опухоли выявляли многочисленные радиально выступающие концы сосудов.

В больших опухолях имело место подавление сигнала от мелких сосудов, в связи с чем было возможно визуализировать только крупные сосуды [8]. По мнению авторов, это может быть связано с плотным расположением пигментированных опухолевых клеток, что приводит к рассеянию и/или поглощению сигнала и ограничивает интерпретацию полученных изображений [8].

Несмотря на имеющиеся ограничения в использовании ОКТ-А в офтальмоонкологии, исследования по применению данной методики являются перспективными.

В существующей на данный момент литературе отсутствуют сведения о возможности использования ОКТ-А в диагностике внутриглазных опухолей, кроме меланом и невусов хориоидеи. В связи с этим, с нашей точки зрения, особый интерес представляют дальнейшая разработка способов дифференциальной диагностики внутриглазных образований, а также исследования зоны рубца после различных видов органосохранного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Стоюхина Алевтина Сергеевна канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения клинических исследований в офтальмологии ФГБНУ «НИИГБ»

e-mail: alevtinast@gmail.com

https://orcid.org/0000-0002-4517-0324

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail