Влияние факохирургии на гидродинамику глаза после предшествующей синустрабекулэктомии

Хирургическое лечение является широко распространенным методом снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме. Со временем ведущей методикой антиглаукомной хирургии стали фистулизирующие операции. Предложенная в 1968 г. J. Cairns трабекулэктомия претерпела ряд модификаций и к настоящему моменту признана «золотым стандартом». Общей проблемой фистулизирующих операций является снижение их эффективности в отдаленном периоде, основной причиной чего является избыток рубцевания в области путей оттока. Ведущим патогенетическим фактором развития рубцевания является аутоиммунное асептическое воспаление, развивающееся как реакция ткани на операционную травму. К факторам риска, способствующим избыточному рубцеванию, относятся также молодой возраст, длительное применение антиглаукомных препаратов, афакия после интракапсулярной экстракции катаракты, наличие в анамнезе воспалительных процессов и хирургических манипуляций, в частности в зоне конъюнктивальных разрезов [1, 2]. Особенностью последнего фактора является то, что он может действовать проспективно, сохраняя свою актуальность не только до момента проведения синустрабекулэктомии (СТЭ), но и после нее. При этом факторы риска могут «суммироваться», что в совокупности может привести к неблагоприятному долгосрочному прогнозу.

В 2005 г. В.П. Еричев и А.М. Бессмертный [3] предложили классификацию влияния факторов риска при условии проведения традиционной фистулизирующей антиглаукомной операции у пациентов с так называемой рефрактерной глаукомой. Основанием для классификации послужила вероятность успешного достижения гипотензивного эффекта.

I степень: наличие 1—2 из перечисленных факторов риска — далеко зашедшей стадии первичной глаукомы, псевдоэксфолиативной глаукомы, возраста менее 50 лет, высокого уровня ВГД.

II степень: оперированная первичная глаукома, афакичная (артифакичная) глаукома, юношеская глаукома, увеальная глаукома (без проявлений неоваскуляризации).

III степень: многократно оперированная первичная и вторичная (афакичная, увеальная) глаукома, неоваскулярная глаукома, увеальная глаукома с неоваскуляризацией, группа иридокорнеальных синдромов (прогрессирующая дистрофия радужки, синдромы Когана—Риза и Чандлера).

В Европейском глаукомном руководстве факторы риска избыточного рубцевания приведены единым списком со ссылкой на работы H. Fontana и соавт. [1, 2]. В последнее руководство (4-е издание, 2014) включены: молодой возраст, принадлежность к афро-карибской/испанской расе, воспалительные заболевания глаза (увеит, рубцовый пемфигоид, синдром Стивенса—Джонсона), длительная комбинированная местная гипотензивная терапия, афакия после интракапсулярной экстракции катаракты, интраокулярная хирургия в недавнем (менее 3 мес) прошлом, хирургические вмешательства с конъюнктивальными разрезами в анамнезе, выполненные ранее антиглаукомные операции фильтрующего типа, неоваскулярная глаукома.

В клинической практике ситуации, связанные с необходимостью хирургического лечения катаракты после ранее проведенной антиглаукомной операции, встречаются достаточно часто. В связи с этим актуальным является вопрос влияния факоэмульсификации (ФЭ) на гипотензивный эффект выполненной ранее антиглаукомной операции. В дофакоэмульсификационную эпоху, когда основным методом лечения катаракты являлась ее экстракапсулярная экстракция (ЭЭК), все исследования, посвященные этой проблеме, свидетельствовали об отрицательном влиянии этой операции на компенсацию ВГД [4].

В 1970 г., после появления первого факоэмульсификатора Кельмана—Кавитрона, ФЭ постепенно стала наиболее распространенным методом хирургического лечения катаракты. В ряде исследований было показано, что у пациентов, перенесших антиглаукомную операцию на факичных глазах, как минимум в 50% случаев в течение 5 лет происходит значительное ухудшение зрения оперированного глаза из-за развития катаракты [5—7]. A. Robin и соавт. [8] и M. Wilkins и соавт. [9] описали катарактогенное влияние митомицина С — одного из наиболее часто применяемых в антиглаукомной хирургии антиметаболитов.

Первые исследования, сравнивавшие потенциальное изменение уровня ВГД после ЭЭК и ФЭ при наличии СТЭ в анамнезе, выявили явное преимущество ФЭ [10, 11]. S. Chee и соавторы с помощью метода лазерной фотометрии квантитативно оценили воспалительную реакцию и показали, что после ФЭ она выражена меньше, чем после ЭЭК [12]. В последовавшем затем ряде исследований была изучена динамика уровня ВГД после ФЭ у больных, ранее перенесших СТЭ.

Так, A. Crichton и соавт. [13] обследовали 69 пациентов после СТЭ в анамнезе, перенесших ФЭ с имплантацией различных эластичных интраокулярных линз. Повышение уровня ВГД через 6 мес, 1 год и к последнему визиту составило 1,49; 1,85 и 1,01 мм рт. ст. соответственно. Среднее количество инстиллируемых антиглаукомных препаратов до проведения ФЭ составляло 0,36, через 6 мес оно снизилось до 0,34, но через 1 год и к последнему визиту возросло до 0,49 и 0,62 соответственно. Двум пациентам понадобилась повторная антиглаукомная операция, а 14 — усиление медикаментозного режима.

G. Reboledda и соавт. [14] проводили проспективное исследование на 49 глазах, подвергшихся ФЭ не ранее чем через 1 год после проведения СТЭ. Повышение уровня ВГД непосредственно после операции и через 1 мес составило 3,94 и 3,76 мм рт.ст. соответственно. Через 6 мес, 1 год и к последнему визиту значения ВГД были сопоставимы с результатами предыдущего исследования [13] и составили 1,39; 2,04 и 1,57 мм рт.ст.

P. Chen и соавт. [15] в ретроспективном исследовании (115 пациентов после СТЭ в анамнезе, перенесших экстракцию катаракты: 57 пациентов — ФЭ, 58 пациентов — ЭЭК) выделили следующие факторы риска декомпенсации ВГД: возраст пациента менее 50 лет, уровень ВГД перед операцией выше 10 мм рт.ст., интраоперационная травма радужки и повышение значений ВГД в раннем послеоперационном периоде более 25 мм рт.ст.

В ретроспективном 6-летнем исследовании H. Mietz и соавт. [16] был проанализирован риск повышения уровня ВГД после ФЭ в зависимости от изначального результата СТЭ. В группе пациентов, у которых СТЭ прошла полностью успешно, в течение 3 лет результат операции после ФЭ сохранялся в 61% наблюдений. В случаях, когда нормализация ВГД после СТЭ достигалась только при дополнительном использовании гипотензивной терапии, этот показатель составлял 23%. В группе пациентов с изначальной декомпенсацией ВГД после ФЭ дополнительный гипотензивный эффект наблюдался в 65% случаев.

В исследованиях, выполненных в более поздний период, можно отметить тенденцию к более существенному влиянию факохирургии на уровень ВГД после антиглаукомной операции. Так, X. Wang и соавт. [17] выявили повышение уровня ВГД у 24 пациентов (27 глаз) после СТЭ в анамнезе и последующей ФЭ, которое в 1-й день после операции, через 1 нед, 1, 3, 6 мес и 1 год составило 5,50; 3,85; 3,11; 3,05; 2,79 и 2,58 мм рт.ст. соответственно. Эти данные превышают значения, полученные ранее в работах A. Crichton и соавт. [13] (1,49; 1,85 и 1,01 мм рт.ст. через 6 мес, 1 год и к последнему визиту соответственно) и G. Reboledda и соавт. [14] (3,94; 3,76; 1,39; 2,04 и 1,57 мм рт.ст. на 1-й день, через 1, 6, 12 мес и к последнему визиту соответственно).

Следует отметить, что исследования, посвященные изучению динамики ВГД после ФЭ на глазах со СТЭ в анамнезе, демонстрируют гораздо более вариабельные результаты, чем после ЭЭК. Так, в ряде работ зависимость снижения эффективности фистулизирующей антиглаукомной операции от ФЭ вообще не была выявлена [18, 19]. Более того, было показано, что непосредственно ФЭ может способствовать гипотензивному эффекту, особенно на ранних стадиях глаукомы, что, возможно, обусловлено топографическими изменениями структур угла передней камеры [20]. Так, в исследовании Я.Ю. Манцевой и соавт. [21] (94 пациента, 100 глаз) среднее значение ВГД до ФЭ составляло 15,4 мм рт.ст., а в 1-е сутки после операции и через 1 год — 14,7 и 13,9 мм рт.ст. соответственно. В работе S. Mansberger и соавт. [22] снижение уровня ВГД после ФЭ составило в среднем 16,5%. Сходные результаты были получены в ряде других исследований, касающихся анализа изменений ВГД после ФЭ при глаукоме и офтальмогипертензии [23—25].

R. Casson и соавт. [26] провели сравнительное исследование динамики ВГД после СТЭ в двух группах пациентов (по 28 глаз в каждой): основной (после ФЭ) и контрольной (без каких-либо вмешательств). К концу 1-го года наблюдения уровень ВГД у пациентов основной группы в среднем составлял 15,6±3,5 мм рт.ст., в группе контроля — 13,4±2,5 мм рт.ст. Однако к концу 2-го года разница уменьшилась — средний показатель ВГД в основной и контрольной группах составил 15,1±3,1 и 14,3±3,2 мм рт.ст. соответственно. К этому моменту 5 пациентам из основной группы и одному из контрольной понадобилась дополнительная гипотензивная терапия.

Аналогичное исследование провели K. Swamynathan и соавт. [27]. После Ф.Э. уровень ВГД повысился в среднем с 8,7±4,5 до 11,8±4,2 мм рт.ст. В контрольной группе после СТЭ значения ВГД оставались стабильными (9,1±3,1 мм рт.ст.) на протяжении всего периода наблюдения. По другим данным, повышение ВГД при проведении ФЭ после СТЭ составило 2 мм рт.ст. [28] и 1,6 мм рт.ст. при увеличении среднего количества принимаемых антиглаукомных препаратов к концу 2-го года на 0,4 [29].

В большинстве исследований приводятся данные о повышении уровня ВГД у пациентов, перенесших ФЭ и антиглаукомную операцию в анамнезе, в виде абсолютных числовых значений ВГД с некоторым разбросом. Лишь в немногих исследованиях эти данные подверглись дальнейшей обработке, как, например, в когортном исследовании R. Husain и соавт., в котором была выведена степень риска неудачи (hazard ratio — отношение риска события в одной группе относительно другой) СТЭ в зависимости от времени между антиглаукомной операцией и ФЭ [30]. При проведении ФЭ через 6 мес после СТЭ степень риска составила 3, через 1 год этот показатель уменьшался до 1,73, а еще через 1 год — до 1,32.

Сходный анализ был проведен в другом сравнительном исследовании [31]. Относительный риск повышения уровня ВГД при проведении ФЭ в течение 1-го года после СТЭ составил 2,87, а спустя 1 год — 1,23. На основании полученных данных авторы исследования сделали вывод о том, что при выполнении ФЭ в отдаленном периоде после СТЭ риск повышения уровня ВГД существенно снижается. В исследовании P. Ehnrooth и соавт. [32] выявлено увеличение среднего количества применяемых антиглаукомных препаратов и риска декомпенсации ВГД после Ф.Э. При этом авторы делают вывод об отсутствии взаимосвязи ФЭ и результативности СТЭ, опираясь на небольшую разницу между средними показателями ВГД в начале и в конце исследования (16,2 и 17,3 мм рт.ст. соответственно).

В работе T. Sharma и соавт. [33] было выявлено положительное влияние использования 5-фторурацила (5-ФУ) на состояние гидродинамики глаза после Ф.Э. Пациенты, перенесшие СТЭ более 12 мес назад (47 человек), были разделены на две группы: в 1-й группе (22 глаза) после ФЭ субконъюнктивально вводили 5-ФУ в зону фильтрационной подушки, во 2-й группе (25 глаз) ФЭ проводили по традиционному методу. В 1-й группе значимое повышение уровня ВГД имело место в 13,6% случаев, а во 2-й — в 36,4%. В исследовании T. Wong и соавт. [34] выявлено, что у пациентов, получавших 5-ФУ, чаще сохранялась функционирующая фильтрационная подушка. Тем не менее, по данным H. Shahid и соавт. [35], положительное влияние 5-ФУ на состояние зоны фильтрации после ФЭ и антиглаукомной операции подтверждено не было.

D. Nguyen и соавт. [36] анализировали изменение уровня ВГД при различной последовательности выполнения ФЭ и СТЭ. В случаях, когда ФЭ проводили после СТЭ, в течение 1-го года в 30% наблюдений потребовалась дополнительная гипотензивная терапия, в то время как при обратной последовательности операций этот показатель составил всего 10%. При этом к концу 2-го года наблюдения эти различия стали несущественными.

В другом исследовании [37] отмечено, что при выполнении ФЭ после СТЭ в течение 5,5 года дополнительная гипотензивная терапия потребовалась в 28,7% случаев, в то время как в контрольной группе — только в 15,7%.

Таким образом, несмотря на достаточно большое количество исследований, проблема достоверной оценки риска снижения эффективности антиглаукомной операции после факохирургии остается актуальной. Следует отметить неоднородность рекомендаций: увеличение промежутка между операциями, максимально возможное снижение уровня ВГД, применение методов, снижающих риск рубцевания (использование 5-фторурацила), избегание интраоперационных манипуляций с радужкой, применение местной противовоспалительной терапии, использование роговичного доступа при Ф.Э. Отсутствуют исследования, позволяющие сделать вывод о влиянии сопутствующих факторов (наличие псевдоэксфолиаций, мощность факоэмульсификационного воздействия и т. д.) на риск неудачи СТЭ. В немногочисленных обзорных статьях по данной проблеме имеются лишь общие рекомендации по тактике ведения пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы [38—40].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Волжанин Андрей Вячеславович — аспирант

e-mail: avolzhanin@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-1421-8882