Хирургическое лечение является широко распространенным методом снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме. Со временем ведущей методикой антиглаукомной хирургии стали фистулизирующие операции. Предложенная в 1968 г. J. Cairns трабекулэктомия претерпела ряд модификаций и к настоящему моменту признана «золотым стандартом». Общей проблемой фистулизирующих операций является снижение их эффективности в отдаленном периоде, основной причиной чего является избыток рубцевания в области путей оттока. Ведущим патогенетическим фактором развития рубцевания является аутоиммунное асептическое воспаление, развивающееся как реакция ткани на операционную травму. К факторам риска, способствующим избыточному рубцеванию, относятся также молодой возраст, длительное применение антиглаукомных препаратов, афакия после интракапсулярной экстракции катаракты, наличие в анамнезе воспалительных процессов и хирургических манипуляций, в частности в зоне конъюнктивальных разрезов [1, 2]. Особенностью последнего фактора является то, что он может действовать проспективно, сохраняя свою актуальность не только до момента проведения синустрабекулэктомии (СТЭ), но и после нее. При этом факторы риска могут «суммироваться», что в совокупности может привести к неблагоприятному долгосрочному прогнозу.

В 2005 г. В.П. Еричев и А.М. Бессмертный [3] предложили классификацию влияния факторов риска при условии проведения традиционной фистулизирующей антиглаукомной операции у пациентов с так называемой рефрактерной глаукомой. Основанием для классификации послужила вероятность успешного достижения гипотензивного эффекта.

I степень: наличие 1—2 из перечисленных факторов риска — далеко зашедшей стадии первичной глаукомы, псевдоэксфолиативной глаукомы, возраста менее 50 лет, высокого уровня ВГД.

II степень: оперированная первичная глаукома, афакичная (артифакичная) глаукома, юношеская глаукома, увеальная глаукома (без проявлений неоваскуляризации).

III степень: многократно оперированная первичная и вторичная (афакичная, увеальная) глаукома, неоваскулярная глаукома, увеальная глаукома с неоваскуляризацией, группа иридокорнеальных синдромов (прогрессирующая дистрофия радужки, синдромы Когана—Риза и Чандлера).

В Европейском глаукомном руководстве факторы риска избыточного рубцевания приведены единым списком со ссылкой на работы H. Fontana и соавт. [1, 2]. В последнее руководство (4-е издание, 2014) включены: молодой возраст, принадлежность к афро-карибской/испанской расе, воспалительные заболевания глаза (увеит, рубцовый пемфигоид, синдром Стивенса—Джонсона), длительная комбинированная местная гипотензивная терапия, афакия после интракапсулярной экстракции катаракты, интраокулярная хирургия в недавнем (менее 3 мес) прошлом, хирургические вмешательства с конъюнктивальными разрезами в анамнезе, выполненные ранее антиглаукомные операции фильтрующего типа, неоваскулярная глаукома.

В клинической практике ситуации, связанные с необходимостью хирургического лечения катаракты после ранее проведенной антиглаукомной операции, встречаются достаточно часто. В связи с этим актуальным является вопрос влияния факоэмульсификации (ФЭ) на гипотензивный эффект выполненной ранее антиглаукомной операции. В дофакоэмульсификационную эпоху, когда основным методом лечения катаракты являлась ее экстракапсулярная экстракция (ЭЭК), все исследования, посвященные этой проблеме, свидетельствовали об отрицательном влиянии этой операции на компенсацию ВГД [4].

В 1970 г., после появления первого факоэмульсификатора Кельмана—Кавитрона, ФЭ постепенно стала наиболее распространенным методом хирургического лечения катаракты. В ряде исследований было показано, что у пациентов, перенесших антиглаукомную операцию на факичных глазах, как минимум в 50% случаев в течение 5 лет происходит значительное ухудшение зрения оперированного глаза из-за развития катаракты [5—7]. A. Robin и соавт. [8] и M. Wilkins и соавт. [9] описали катарактогенное влияние митомицина С — одного из наиболее часто применяемых в антиглаукомной хирургии антиметаболитов.

Первые исследования, сравнивавшие потенциальное изменение уровня ВГД после ЭЭК и ФЭ при наличии СТЭ в анамнезе, выявили явное преимущество ФЭ [10, 11]. S. Chee и соавторы с помощью метода лазерной фотометрии квантитативно оценили воспалительную реакцию и показали, что после ФЭ она выражена меньше, чем после ЭЭК [12]. В последовавшем затем ряде исследований была изучена динамика уровня ВГД после ФЭ у больных, ранее перенесших СТЭ.

Так, A. Crichton и соавт. [13] обследовали 69 пациентов после СТЭ в анамнезе, перенесших ФЭ с имплантацией различных эластичных интраокулярных линз. Повышение уровня ВГД через 6 мес, 1 год и к последнему визиту составило 1,49; 1,85 и 1,01 мм рт. ст. соответственно. Среднее количество инстиллируемых антиглаукомных препаратов до проведения ФЭ составляло 0,36, через 6 мес оно снизилось до 0,34, но через 1 год и к последнему визиту возросло до 0,49 и 0,62 соответственно. Двум пациентам понадобилась повторная антиглаукомная операция, а 14 — усиление медикаментозного режима.

G. Reboledda и соавт. [14] проводили проспективное исследование на 49 глазах, подвергшихся ФЭ не ранее чем через 1 год после проведения СТЭ. Повышение уровня ВГД непосредственно после операции и через 1 мес составило 3,94 и 3,76 мм рт.ст. соответственно. Через 6 мес, 1 год и к последнему визиту значения ВГД были сопоставимы с результатами предыдущего исследования [13] и составили 1,39; 2,04 и 1,57 мм рт.ст.

P. Chen и соавт. [15] в ретроспективном исследовании (115 пациентов после СТЭ в анамнезе, перенесших экстракцию катаракты: 57 пациентов — ФЭ, 58 пациентов — ЭЭК) выделили следующие факторы риска декомпенсации ВГД: возраст пациента менее 50 лет, уровень ВГД перед операцией выше 10 мм рт.ст., интраоперационная травма радужки и повышение значений ВГД в раннем послеоперационном периоде более 25 мм рт.ст.

В ретроспективном 6-летнем исследовании H. Mietz и соавт. [16] был проанализирован риск повышения уровня ВГД после ФЭ в зависимости от изначального результата СТЭ. В группе пациентов, у которых СТЭ прошла полностью успешно, в течение 3 лет результат операции после ФЭ сохранялся в 61% наблюдений. В случаях, когда нормализация ВГД после СТЭ достигалась только при дополнительном использовании гипотензивной терапии, этот показатель составлял 23%. В группе пациентов с изначальной декомпенсацией ВГД после ФЭ дополнительный гипотензивный эффект наблюдался в 65% случаев.

В исследованиях, выполненных в более поздний период, можно отметить тенденцию к более существенному влиянию факохирургии на уровень ВГД после антиглаукомной операции. Так, X. Wang и соавт. [17] выявили повышение уровня ВГД у 24 пациентов (27 глаз) после СТЭ в анамнезе и последующей ФЭ, которое в 1-й день после операции, через 1 нед, 1, 3, 6 мес и 1 год составило 5,50; 3,85; 3,11; 3,05; 2,79 и 2,58 мм рт.ст. соответственно. Эти данные превышают значения, полученные ранее в работах A. Crichton и соавт. [13] (1,49; 1,85 и 1,01 мм рт.ст. через 6 мес, 1 год и к последнему визиту соответственно) и G. Reboledda и соавт. [14] (3,94; 3,76; 1,39; 2,04 и 1,57 мм рт.ст. на 1-й день, через 1, 6, 12 мес и к последнему визиту соответственно).

Следует отметить, что исследования, посвященные изучению динамики ВГД после ФЭ на глазах со СТЭ в анамнезе, демонстрируют гораздо более вариабельные результаты, чем после ЭЭК. Так, в ряде работ зависимость снижения эффективности фистулизирующей антиглаукомной операции от ФЭ вообще не была выявлена [18, 19]. Более того, было показано, что непосредственно ФЭ может способствовать гипотензивному эффекту, особенно на ранних стадиях глаукомы, что, возможно, обусловлено топографическими изменениями структур угла передней камеры [20]. Так, в исследовании Я.Ю. Манцевой и соавт. [21] (94 пациента, 100 глаз) среднее значение ВГД до ФЭ составляло 15,4 мм рт.ст., а в 1-е сутки после операции и через 1 год — 14,7 и 13,9 мм рт.ст. соответственно. В работе S. Mansberger и соавт. [22] снижение уровня ВГД после ФЭ составило в среднем 16,5%. Сходные результаты были получены в ряде других исследований, касающихся анализа изменений ВГД после ФЭ при глаукоме и офтальмогипертензии [23—25].

R. Casson и соавт. [26] провели сравнительное исследование динамики ВГД после СТЭ в двух группах пациентов (по 28 глаз в каждой): основной (после ФЭ) и контрольной (без каких-либо вмешательств). К концу 1-го года наблюдения уровень ВГД у пациентов основной группы в среднем составлял 15,6±3,5 мм рт.ст., в группе контроля — 13,4±2,5 мм рт.ст. Однако к концу 2-го года разница уменьшилась — средний показатель ВГД в основной и контрольной группах составил 15,1±3,1 и 14,3±3,2 мм рт.ст. соответственно. К этому моменту 5 пациентам из основной группы и одному из контрольной понадобилась дополнительная гипотензивная терапия.

Аналогичное исследование провели K. Swamynathan и соавт. [27]. После Ф.Э. уровень ВГД повысился в среднем с 8,7±4,5 до 11,8±4,2 мм рт.ст. В контрольной группе после СТЭ значения ВГД оставались стабильными (9,1±3,1 мм рт.ст.) на протяжении всего периода наблюдения. По другим данным, повышение ВГД при проведении ФЭ после СТЭ составило 2 мм рт.ст. [28] и 1,6 мм рт.ст. при увеличении среднего количества принимаемых антиглаукомных препаратов к концу 2-го года на 0,4 [29].

В большинстве исследований приводятся данные о повышении уровня ВГД у пациентов, перенесших ФЭ и антиглаукомную операцию в анамнезе, в виде абсолютных числовых значений ВГД с некоторым разбросом. Лишь в немногих исследованиях эти данные подверглись дальнейшей обработке, как, например, в когортном исследовании R. Husain и соавт., в котором была выведена степень риска неудачи (hazard ratio — отношение риска события в одной группе относительно другой) СТЭ в зависимости от времени между антиглаукомной операцией и ФЭ [30]. При проведении ФЭ через 6 мес после СТЭ степень риска составила 3, через 1 год этот показатель уменьшался до 1,73, а еще через 1 год — до 1,32.

Сходный анализ был проведен в другом сравнительном исследовании [31]. Относительный риск повышения уровня ВГД при проведении ФЭ в течение 1-го года после СТЭ составил 2,87, а спустя 1 год — 1,23. На основании полученных данных авторы исследования сделали вывод о том, что при выполнении ФЭ в отдаленном периоде после СТЭ риск повышения уровня ВГД существенно снижается. В исследовании P. Ehnrooth и соавт. [32] выявлено увеличение среднего количества применяемых антиглаукомных препаратов и риска декомпенсации ВГД после Ф.Э. При этом авторы делают вывод об отсутствии взаимосвязи ФЭ и результативности СТЭ, опираясь на небольшую разницу между средними показателями ВГД в начале и в конце исследования (16,2 и 17,3 мм рт.ст. соответственно).

В работе T. Sharma и соавт. [33] было выявлено положительное влияние использования 5-фторурацила (5-ФУ) на состояние гидродинамики глаза после Ф.Э. Пациенты, перенесшие СТЭ более 12 мес назад (47 человек), были разделены на две группы: в 1-й группе (22 глаза) после ФЭ субконъюнктивально вводили 5-ФУ в зону фильтрационной подушки, во 2-й группе (25 глаз) ФЭ проводили по традиционному методу. В 1-й группе значимое повышение уровня ВГД имело место в 13,6% случаев, а во 2-й — в 36,4%. В исследовании T. Wong и соавт. [34] выявлено, что у пациентов, получавших 5-ФУ, чаще сохранялась функционирующая фильтрационная подушка. Тем не менее, по данным H. Shahid и соавт. [35], положительное влияние 5-ФУ на состояние зоны фильтрации после ФЭ и антиглаукомной операции подтверждено не было.

D. Nguyen и соавт. [36] анализировали изменение уровня ВГД при различной последовательности выполнения ФЭ и СТЭ. В случаях, когда ФЭ проводили после СТЭ, в течение 1-го года в 30% наблюдений потребовалась дополнительная гипотензивная терапия, в то время как при обратной последовательности операций этот показатель составил всего 10%. При этом к концу 2-го года наблюдения эти различия стали несущественными.

В другом исследовании [37] отмечено, что при выполнении ФЭ после СТЭ в течение 5,5 года дополнительная гипотензивная терапия потребовалась в 28,7% случаев, в то время как в контрольной группе — только в 15,7%.

Таким образом, несмотря на достаточно большое количество исследований, проблема достоверной оценки риска снижения эффективности антиглаукомной операции после факохирургии остается актуальной. Следует отметить неоднородность рекомендаций: увеличение промежутка между операциями, максимально возможное снижение уровня ВГД, применение методов, снижающих риск рубцевания (использование 5-фторурацила), избегание интраоперационных манипуляций с радужкой, применение местной противовоспалительной терапии, использование роговичного доступа при Ф.Э. Отсутствуют исследования, позволяющие сделать вывод о влиянии сопутствующих факторов (наличие псевдоэксфолиаций, мощность факоэмульсификационного воздействия и т. д.) на риск неудачи СТЭ. В немногочисленных обзорных статьях по данной проблеме имеются лишь общие рекомендации по тактике ведения пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы [38—40].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Волжанин Андрей Вячеславович — аспирант

e-mail: avolzhanin@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-1421-8882