Влияние слезозаменителей на состояние поверхности глаза при длительном использовании гипотензивных средств с консервантами

Уровень заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) неуклонно растет. По данным литературы, к 2040 г. ожидается увеличение числа пациентов с ПОУГ до 111,8 млн в мире [1]. Высокое распространение болезни, ведущей к необратимой слепоте, требует ее тщательного изучения и постоянного усовершенствования оптимальных методов терапии, максимально улучшающих прогноз и качество жизни больных.

Лечение этого тяжелого инвалидизирующего заболевания сводится главным образом к снижению уровня внутриглазного давления (ВГД) местным применением медикаментозных средств или с помощью хирургических вмешательств. Однако к хирургическому и лазерному лечению глаукомы офтальмологи приходят часто только после подтверждения отсутствия должного эффекта от местной гипотензивной терапии. Соответственно, огромное число пациентов вынуждены ежедневно инстиллировать в конъюнктивальную полость препараты, которые содержат не только вещества, снижающие ВГД, но и различные консерванты, неизбежно негативно влияющие на биоэнергетические процессы поверхности глаза, приводящие к ксеротическим изменениям роговицы и конъюнктивы. В итоге к основному заболеванию, часто протекающему бессимптомно, присоединяется вызываемый или усугубляемый гипотензивными каплями синдром «сухого глаза» (ССГ), который нередко становится основной субъективной проблемой как для врача, так и для пациента [2—8]. Таким образом, при назначении офтальмогипотензивных средств необходимо не только учитывать их основное действие, но и, по возможности, предупреждать последствия влияния содержащихся в них химических агентов на поверхность глаза.

Кроме выбора препаратов преимущественно на бесконсервантной основе, стоит вопрос о своевременном введении в схему лечения слезозаменителей, способных нивелировать оксидативный стресс, стимулировать регенерацию эпителия, предотвращать другие аллергические и токсические ятрогенные эффекты. Недавние сообщения [9—11] продемонстрировали важность и эффективность применения слезозаменителей, основанных на природных мукополисахаридах, в том числе на основе гиалуроновой кислоты, способных стабилизировать слезную пленку и предотвращать развитие и усугубление ССГ.

Соли гиалуроновой кислоты в настоящее время успешно используют для терапии ССГ [12]. Более того, во многих исследованиях показано, что натрия гиалуронат значимо снижает индуцированные бензалконием хлоридом цитотоксические эффекты [13—14]. Гиалуронат натрия — гликозаминогликан с вязкоупругой реологией, который является естественным компонентом слезной пленки. Он получил широкое распространение в силу эффективного удержания влаги, снижения уровня дегидратации поверхности глаза, а также демонстрации в исследованиях превосходной биосовместимости [15—17]. В современной литературе доказано, что гиалуронат натрия защищает эпителиальные клетки роговицы от повреждения, стимулирует их регенерацию и улучшает оптическое качество изображения на сетчатке [18].

Остаются недостаточно освещенными вопросы изучения и оценки объективных проявлений ССГ у больных с глаукомой в зависимости от стадии, длительности заболевания, степени компенсации офтальмотонуса. Также необходимо четко определить критерии своевременного назначения препаратов «искусственной слезы». Этим немаловажным задачам и посвящена данная работа.

Цель работы — изучение объективного состояния передней поверхности глаза и определение влияния на нее 0,18% раствора гиалуроната натрия у пациентов с различными стадиями ПОУГ, получающих длительное лечение гипотензивными консервантсодержащими препаратами.

Обследовано 79 пациентов (79 глаз) с ПОУГ, из них 40 женщин (40 глаз) и 39 мужчин (39 глаз). Пациенты были распределены по группам в зависимости от стадии заболевания и уровня компенсации ВГД.

В 1-ю группу вошли 15 пациентов (15 глаз) с I (начальной) стадией глаукомы с компенсированным ВГД, во 2-ю группу — 30 пациентов (30 глаз) со II (развитой) стадией глаукомы; из них 14 человек (14 глаз) с компенсированным ВГД (подгруппа 2А), 16 пациентов (16 глаз) с некоменсированным ВГД (подгруппа 2Б). В 3-ю группу включено 34 пациента (34 глаза) с III (далекозашедшей) стадией глаукомы; из них 18 пациентов (18 глаз) с компенсированным ВГД (подгруппа 3А), 16 пациентов (16 глаз) с некомпенсированным ВГД (подгруппа 3Б).

Все группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1).

Исследуемые пациенты в течение 3—10 лет находились на гипотензивном инстилляционном режиме препаратами разного механизма действия (простагландины, ингибиторы карбоангидразы, β-блокаторы), содержащими консервант бензалкония хлорид. Возраст пациентов составлял от 60 до 74 лет (в среднем 68±5,1 года), что, по классификации ВОЗ, относится к одной возрастной группе — пожилые люди. Подробно собирали анамнез и выполняли стандартное офтальмологическое обследование. Уровень роговично-компенсированного внутриглазного давления (ВГДрк) исследовали с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы с применением прибора Ocular Response Analyzer (ORA) («Reichert», США). Все пациенты были анкетированы с помощью опросника для оценки степени поражения глазной поверхности — OSDI (Ocular Surface Disease Index). OSDI — опросник, состоящий из 12 вопросов, с помощью которых можно оценить субъективные симптомы и их влияние на функции органа зрения в течение прошедшей недели. Он состоит из трех секций вопросов: в первой пациент оценивает изменения зрительных функций, во второй — субъективные ощущения, характеризующие изменения поверхности глазного яблока, в третьей — возможное участие экзогенных факторов в формировании симптоматики ССГ. Тяжесть каждого симптома оценивается пациентом от 0 до 4 баллов, ранжируется от «никогда» до «постоянно». Индекс рассчитывается путем умножения полученной суммы баллов на 25 и последующего деления результата на количество вопросов, на которые получен ответ. Индекс от 0 до 12 считается нормальным, от 13 до 22 — диагностируется легкий уровень изменений поверхности глаза, от 23 до 32 —средний, при индексе более 33 регистрируется выраженная патология передней поверхности глаза [19, 20].

Критериями включения в исследование были: возраст 60—74 года, диагноз ПОУГ, лечение гипотензивными каплями.

В исследование не включали пациентов с интраокулярной хирургией, лазерным лечением в течение последних 6 мес, использующих контактные линзы, с ревматологической патологией, воспалительными процессами глазного яблока, с ССГ, связанным с другими причинами, с длительным использованием ранее препаратов гиалуроновой кислоты.

Всем пациентам после первоначального обследования дополнительно к гипотензивной терапии глаукомы назначали инстилляции слезозаменителя VISMED multi (ВИЗМЕД мульти), не содержащего консерванты, — 10,0 мл 3 раза в день. Через 14 дней повторно исследовали состояние передней поверхности глаза. Пациенты с некомпенсированным ВГД в этот период проводили сбор документов, необходимых для хирургического лечения.

Изменения в передней глазной поверхности — конъюнктиве и роговице — выявляли с помощью следующих проб:

— флюоресцеиновой инстилляционной пробы с использованием окрашивающего раствора, позволяющей выявить наличие сухих очагов — участков роговицы, лишенных эпителия;

— исследование суммарной (общей) слезопродукции с помощью пробы Ширмера;

— исследование времени разрыва слезной пленки (ВРСП) — стабильности слезной пленки с помощью пробы Норна.

Описательные статистические данные были представлены в виде средних значений (M), средних ошибок репрезентативности (m), средних квадратичных отклонений (σ). Сравнения между показателями групп были выполнены с помощью независимого t-теста. Статистически достоверными считали различия при уровне значимости меньше 0,05. Статистическая обработка была выполнена с помощью SPSS Version 21 («IBM Corporation, Armonk», США).

В табл. 2 приведены

У пациентов с Ι (начальной) стадией глаукомы (1-я группа) на фоне компенсированного ВГД тест Ширмера достоверно отличался от нормы (р<0,05), тогда как проба Норна не отличалась от нормальных значений. В то же время флюоресцеиновая проба в 30% случаев была положительной — выявлены точечные дефекты эпителия роговицы. Длительность заболевания составила 4,6±1,7 года, что достоверно меньше по сравнению с таковой у пациентов с развитой (8,6±1,8 года) и далекозашедшей (10,3±6,2 года) стадиями ПОУГ (р<0,01). Индекс OSDI соответствовал норме у 14 из 15 пациентов.

Таким образом, у пациентов с Ι стадией ПОУГ на фоне компенсации офтальмотонуса (1-я группа) при достоверно менее длительном применении гипотензивной терапии с консервантами отмечались явления ССГ, выражавшиеся в изменении объективного состояния передней поверхности глаза: тест Ширмера достоверно отличался от нормы (р<0,05), а флюоресцеиновая проба была положительной в 20% случаев. После 14 дней применения гидрогеля VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) тест Ширмера достиг нормальных значений, индекс OSDI стал соответствовать норме у всех 15 пациентов, флюоресцеиновая проба стала отрицательной также у всех 15 пациентов этой группы.

У пациентов со ΙΙ стадией ПОУГ на фоне компенсации офтальмотонуса (подгруппа 2А, ВГДрк 16,5 мм рт.ст.) на медикаментозном режиме тест Ширмера и ВРСП были достоверно снижены по сравнению с нормой (р<0,05), флюоресцеиновая проба была положительной в 7,4% случаев. В то же время у пациентов этой же группы при отсутствии компенсации ВГД и достоверно (р<0,01) более высоком уровне ВГД (ВГДрк=27,5±1,5 мм рт.ст.) (подгруппа 2Б) объективные показатели — тест Ширмера и ВРСП — достоверно отличались как от нормы (р<0,05), так и от аналогичных показателей пациентов с Ι стадией глаукомы (р<0,05), а количество положительных флюоресцеиновых проб увеличилось до 18,75%. Необходимо отметить, что индекс OSDI был в пределах нормальных значений у 10 из 14 пациентов при компенсации ВГД, тогда как при отсутствии компенсации ВГД — всего лишь у 5 из 14. После применения слезозаменителя VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) у пациентов с развитой стадией глаукомы достоверно изменились значения теста Ширмера (р<0,05) как в подгруппе 2Б (без компенсации ВГД), так и в подгруппе 2А (при компенсации ВГД). Менее чувствительна к использованию гиалуроната натрия оказалась проба Норна: достоверное увеличение (р<0,05) ВРСП выявлено только в подгруппе 2Б (пациенты с некомпенсированным ВГД). Индекс OSDI достоверно изменился также лишь в подгруппе 2Б, в которой у 10 из 16 пациентов стал соответствовать нормальным значениям. У больных с компенсированным ВГД (подгруппа 2А) достоверного изменения индекса OSDI отмечено не было. Флюоресцеиновая проба подтвердила отсутствие точечных дефектов роговицы после применения VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) у всех пациентов 2-й группы.

У пациентов с ΙΙΙ стадией глаукомы (3-я группа) в подгруппе 3А (с компенсацией офтальмотонуса, ВГДрк 15,1±0,7 мм рт.ст.) объективные показатели тестов Ширмера и Норна достоверно не отличались от таковых у пациентов с Ι и ΙΙ стадиями глаукомы при компенсации ВГД (1-я группа и подгруппа 2А). На фоне повышенного уровня офтальмотонуса (ВГДрк 30,7±1,7 мм рт.ст.) у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы (подгруппа 3Б) тесты Ширмера и Норна достоверно отличались от нормы (р<0,01). Однако необходимо отметить отсутствие достоверных отличий изучаемых показателей в подгруппе 3Б от аналогичных показателей у пациентов со ΙΙ стадией ПОУГ как с компенсированным, так и некомпенсированным ВГД.

Через 14 дней применения препарата VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы наблюдались наиболее выраженные и достоверные изменения индекса OSDI: при отсутствии компенсации ВГД после лечения гиалуронатом натрия 0,18% у 9 из 16 пациентов индекс OSDI снизился до нормальных величин, при компенсации ВГД — у 16 из 18 пациентов стал соответствовать нормальным значениям. Проба Ширмера, ВРСП также достоверно изменились после использования слезозаменителя VISMED multi (ВИЗМЕД мульти). Примечательно, что динамика флюоресцеиновой пробы была максимальной в подгруппах 2Б (18,75%) и 3Б (81,25%) — при отсутствии компенсации ВГД, и применение 0,18% гиалуроната натрия привело к наиболее выраженным положительным результатам.

Таким образом, состояние передней поверхности глаза у пациентов со ΙΙ и Ш стадиями ПОУГ при достоверно (р<0,05) более длительной продолжительности глаукомного процесса зависит от уровня компенсации ВГДрк. По мере увеличения стадии ПОУГ объективные проявления ССГ — тест Ширмера, ВРСП, число точечных дефектов в эпителии роговицы — прогрессируют, что особенно выражено в группах с некомпенсированным уровнем офтальмотонуса.

Дополнительное назначение в течение 14 дней инстилляций 0,18% раствора гиалуроната натрия VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) — вызывает достоверное улучшение объективных показателей состояния передней поверхности глаза: улучшение теста Ширмера, ВРСП и флюоресцеиновой пробы во всех группах пациентов, находящихся на длительной терапии антиглаукомными средствами с консервантами, а у пациентов с I стадией ПОУГ наблюдается восстановление всех объективных показателей до нормальных значений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.М., А.В.

Сбор и обработка материала: О.К., Н.М.

Статистическая обработка: А.В., Н.М.

Написание текста: А.В., Н.М.

Редактирование: Н.М., А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Макашова Надежда Васильевна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд. глаукомы

*e-mail: nvmakashova@mail.ru