Случай орбитального дирофиляриоза

Дирофиляриоз — паразитарное заболевание, вызванное нематодой из рода Dirofilaria, при котором человек является факультативным хозяином. Заражение человека происходит через укус комара. Комар, являющийся промежуточным хозяином, заглатывает микрофилярии при кровососании облигатного хозяина (как правило, больной собаки) [1, 2].

Глазной дирофиляриоз с поражением глазного яблока, придатков глаза, а также параорбитальной области встречается достаточно редко. Анализ специализированной литературы позволил обнаружить описание нескольких десятков случаев глазного дирофиляриоза после первого упоминания Angelo Pace в 1867 г., в том числе случаев со свободно мигрирующим и инкапсулированным (паразитарная киста) паразитом [3—7].

Редкость заболевания, полиморфизм клинической картины, мигрирующая локализация с поражением различных органов и структур затрудняют диагностику и своевременное лечение [8—11].

Цель работы — описание клинического случая орбитального дирофиляриоза, включая особенности клиники, диагностики и результатов лечения.

В июне 2014 г. в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» обратилась пациентка С. 22 лет, проживающая в Москве, с жалобами на наличие уплотнения в нижнемедиальном отделе левой орбиты (рис. 1). На протяжении 3 мес с периодичностью 1—2 нед появлялись явления гиперемии и отека нижнего века, которые спонтанно исчезали. В связи с этим пациентка неоднократно обращалась в различные лечебные учреждения, где ей выставлялись диагнозы «аллергический, идиопатический отек век», «дакриоцистит», «абсцесс слезного мешка» и назначалось противовоспалительное и противоаллергическое лечение, которое не влияло на течение заболевания.

Через 4 мес от начала заболевания при обращении в нашу клинику обнаружено новообразование в проекции нижневнутреннего края орбиты и возвышающегося над ним, размером 2×1,5 см, плотно-эластичной консистенции, безболезненное при пальпации, неподвижное, плотно фиксированное к надкостнице нижневнутренней стенки орбиты. Кожа над образованием была гиперемирована.

По клинической симптоматике было заподозрено наличие дирофиляриоза с формированием паразитарной кисты левой орбиты. Диагноз был подтвержден ультразвуковым исследованием (УЗИ) орбиты, при котором просматривалось образование с плотной капсулой размером 2×1,5 см с подвижностью гетерогенных эховключений внутри капсулы (рис. 2).

Была выполнена орбитотомия с удалением паразитарной кисты транскутанным доступом по слезной борозде с применением микрохирургической техники и инструментария. Использование операционного микроскопа и микрохирургического инструментария обеспечило четкую визуализацию операционного поля и позволило с минимальной травматичностью отсепаровать новообразование, не повредив целостность капсулы, от окружающих тканей и от надкостницы, к которой оно было плотно фиксировано своим нижним полюсом. Удаленная киста имела размер 2×1,5 см (рис. 3). После удаления паразитарной кисты образовавшаяся полость дренирована, мягкие ткани тщательно послойно сопоставлены и ушиты узловыми швами (полигликолевое крученое волокно 6−0). Дренаж был удален через сутки (рис. 4, а), швы сняты на 5-е сутки (см. рис. 4, б).

При ревизии содержимого кисты, полученного после ее вскрытия и представлявшего небольшое количество полупрозрачной опалесцирующей жидкости желтоватого оттенка, был обнаружен живой активно двигающийся полупрозрачный гельминт белого цвета длиной около 9 см, диаметром 0,8 мм. Впоследствии в специализированной клинико-диагностической лаборатории по паразитарным болезням Первого МГМУ им. И.М. Сеченова клинический диагноз был подтвержден и исследуемый объект был верифицирован как неполовозрелая особь Dirofilaria spp.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Края послеоперационной раны были хорошо адаптированы, и заживление проходило без реактивного отека с быстрым исчезновением гиперемии в зоне операции.

По данным литературы, при укусе комаром человека личинки проникают в кожу, а затем в кровеносные сосуды и с током крови заносятся в различные ткани. Чаще всего личинки оседают под кожей век, в периорбитальной области, под конъюнктивой, реже — в области затылка, предплечья [3, 7, 10, 12—14]. В представленном клиническом случае оказалась типичная локализация инвазии паразита.

Согласно имеющимся публикациям, при формировании паразитарной кисты наблюдаются узлы, которые могут иметь различную локализацию: в орбите, под кожей век или под конъюнктивой; при этом образование узла может сопровождаться рецидивирующим, спонтанно проходящим отеком века, хемозом и выраженной гиперемией конъюнктивы [7, 12, 14—16]. Клиническое течение данного случая дирофиляриоза также сопровождалось рецидивирующим спонтанно проходящим отеком нижнего века, что можно считать патогномоничным признаком данного заболевания при капсульных формах.

По данным литературы, предоперационная диагностика при формировании паразитарной кисты затруднена и диагноз ставится после удаления кисты и обнаружения внутри нее гельминта интраоперационно [3, 4, 6, 8, 9, 11, 17—19].

В описываемом клиническом случае удалось на дооперационном этапе поставить диагноз дирофиляриоза, благодаря использованию дополнительных методов исследования. При этом наиболее информативным оказалось УЗИ с помощью аппарата Samsung MEDISON, которое позволило заподозрить наличие паразитарной кисты с активным паразитом внутри.

Согласно данным литературы, паразитарная киста, как правило, вскрывается при ее выделении [6, 9, 21—23]. В данном случае благодаря тщательному планированию оперативного вмешательства через кожный разрез по слезной борозде, обеспечивающий максимально удобный доступ к паразитарной кисте, а также использованию микрохирургического инструментария, киста была удалена целиком, несмотря на трудность ее отделения от надкостницы орбиты. Деликатное сопоставление краев раны способствовало неосложненному течению послеоперационного периода с формированием тонкого нежного рубца.

По данным литературы, гельминт в организме больного человека не достигает половой зрелости и чаще бывает единственной особью, что подтверждает описанный клинический случай. В связи с этим хирургическое вмешательство является основной и единственной тактикой лечения и не требует дополнительного специфического антипаразитарного лечения [10, 12, 13, 16, 18—20].

Орбитальная форма паразитарной кисты при дирофиляриозе сопровождается формированием плотного безболезненного образования с периодически рецидивирующим перифокальным отеком и гиперемией кожи без воспалительной инфильтрации окружающих структур. Повторные рецидивы и спонтанный регресс перифокальной реакции вне зависимости от проводимой терапии отличают данное заболевание от другой патологии орбиты. Подтвердить диагноз паразитарной кисты с наличием живого паразита на дооперационном этапе позволяет ультразвуковое исследование с использованием скана с высокой разрешающей способностью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Г., Э.Е.

Сбор и обработка материала: М.Г., Н.Ю., С.М.

Статистическая обработка: Н.Ю., С.М.

Написание текста: М.Г., Н.Ю.

Редактирование: С.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.