Комбинированное лечение рефрактерной формы гранулематоза с полиангиитом с поражением орбиты

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА), ранее известный как гранулематоз Вегенера, — системный некротизирующий васкулит сосудов мелкого калибра, характеризующийся развитием очагов гранулематозного воспаления [1—4]. Одним из органов-мишеней ГПА является орган зрения, поражение которого может приводить к потере зрения и значительному снижению качества жизни пациента. Наиболее частым офтальмологическим проявлением ГПА является гранулематозное воспаление орбитальной клетчатки. Гранулемы орбиты, по разным данным, встречаются в 5—63,2% случаев и нередко приводят к выраженному, болезненному экзофтальму, экспозиционной кератопатии и компрессионной оптической нейропатии, ведущей к полной потере зрения [5—9]. Одно из ключевых мест в диагностике отводится гистологическому исследованию [10]. В настоящий момент остаются актуальными вопрос выбора тактики ведения таких пациентов, возможность подбора таргетной терапии, а также определение показаний к хирургическому вмешательству. Единственным общепризнанным методом лечения патологии орбиты при ГПА является иммуносупрессивная терапия. Золотой стандарт — комбинация глюкокортикостероидов с цитостатиками (циклофосфамид, метотрексат, для поддерживающей терапии азатиоприн) [11—14]. В последнее время также высокую эффективность показала терапия ритуксимабом [15—18]. К сожалению, в некоторых случаях заболевание прогрессирует даже при адекватном иммуносупрессивном лечении, что выражается в увеличении экзофтальма и снижении зрения вследствие оптической нейропатии. В настоящей статье представлен клинический случай коррекции экзофтальма у пациента с ГПА с поражением орбиты за счет частичного удаления гранулематозных разрастаний орбиты.

Пациент Г. 40 лет считает себя больным с 2010 г., когда впервые отметил отек верхнего века слева, экзофтальм и боль в области левой орбиты. При осмотре острота зрения правого глаза 1,0, левого — 0,1. Внутриглазное давление (ВГД) OD/OS — 16/24 мм рт.ст. Экзофтальмометрия OD/OS — 19/24 мм (114), репозиция левого глаза резко затруднена. Подвижность левого глаза ограничена в наружных отведениях. При проведении компьютерной томографии (КТ) было выявлено ретробульбарное образование левой орбиты размером 22×19×20 мм с четким контуром, однородной структурой со средней плотностью до 36 ед. При ревизии орбиты (сентябрь 2010 г.) по медиальной стенке выявлена плотная бугристая ткань с диффузным характером роста, распространяющаяся на окружающие мягкие ткани, включая внутреннюю прямую мышцу. При гистологическом исследовании обнаружены фрагменты фиброзно-жировой ткани, пронизанные воспалительным инфильтратом, распространяющимся на поперечнополосатую мышцу. Обнаружены явления продуктивно-деструктивного тромбоваскулита. Сосуды располагаются среди полей воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоидных, макрофагальных элементов и плазмацитов, располагающихся в жировой ткани, мышечной ткани среди фиброза. Заключение: картина хронического воспаления с васкулитами заставляет думать о локальной форме гранулематоза Вегенера с неполным морфологическим симптомокомплексом.

Пациент был консультирован в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. На основании результатов проведенного обследования в стационаре (июнь 2011) не обнаружено признаков поражения других органов и систем (в том числе верхних дыхательных путей и органа слуха — осмотр ЛОР-врача и КТ придаточных пазух носа, легких — КТ органов грудной клетки и исследование функции внешнего дыхания, почек, кожи, суставов, периферической и центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы). Уровень антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) к протеиназе-3 и миелопероксидазе был в пределах нормальных значений. Данных в пользу IgG₄-связанного заболевания также не обнаружено. На основании клинической картины объемного поражения левой орбиты и результатов морфологического исследования состояние расценено как локальная форма ГПА с поражением органа зрения. Учитывая высокую активность местного процесса, начата активная иммуносупрессивная терапия внутрь: метилпреднизолон 32 мг/сут и циклофосфамид 50 мг/сут с постепенным повышением дозы до 150 мг/сут под контролем показателей крови. Переносимость лечения была удовлетворительной, отмечено постепенное уменьшение выраженности болевого синдрома.

После выписки продолжал лечение в прежнем объеме, однако в течение месяца отмечено постепенное ухудшение самочувствия: появилось онемение стоп, лица и волосистой части головы, отмечено возобновление и нарастание болей. Спустя 4 мес активной иммуносупрессивной терапии констатирована ее недостаточная эффективность и пациент был повторно госпитализирован (октябрь 2011 г.) для динамического обследования.

Результаты обследования подтвердили отсутствие других системных поражений (повторное исследование содержания АНЦА также в пределах нормальных значений). Обсуждали альтернативные диагнозы (в том числе опухоль орбиты, IgG₄-связанное заболевание), а также ГПА, рефрактерный к стандартной терапии. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, появлением нежелательных эффектов (синдром Кушинга, повышение артериального давления) рекомендовано медленное снижение дозы метилпреднизолона до поддерживающей. При объективном обследовании в НИИ глазных болезней выявлено нарастание экзофтальма слева (19/27 114). Острота зрения левого глаза — ноль, атрофия зрительного нерва, APD+++. Ограничение подвижности глазного яблока во всех отведениях (рестриктивная офтальмоплегия), лагофтальм 2 мм (рис. 1, а, б). По результатам КТ отмечается отрицательная динамика в виде распространения процесса в заднемедиальную область орбиты (26×20×23 мм). В связи с сильными болями, нарастающим экзофтальмом, высоким риском развития экспозиционной кератопатии было решено провести декомпрессию орбиты за счет частичного удаления гранулематозных разрастаний. В конце января 2012 г. произведено частичное удаление новообразования орбиты ретрокарункулярным доступом. На глубине 25 мм от плоскости разреза обнаружено очень плотное образование белесоватого цвета с неровной поверхностью, плотно спаянное с окружающими тканями. Хрящеподобная плотность образования не позволила произвести его удаление ножом или ножницами. В результате ½ часть всего образования удалена с использованием высокоэнергетической хирургии. Во время операции отмечалось обильное кровотечение, в том числе из передней этмоидальной артерии. Гистологическое заключение: в биоптатах обнаружена фиброзно-жировая ткань с обширными участками склероза и очаговыми воспалительными инфильтратами. По сравнению с результатами предыдущего исследования отмечено усиление фиброза, при этом воспалительная инфильтрация сохраняется. Гистологическая картина не противоречит ГПА.

После операции пациент отмечал значительное уменьшение периорбитальных болей. Объективно экзофтальм уменьшился на 3 мм в связи с затрудненной репозицией глазного яблока ввиду плотности оставшихся тканей, подвижность глазного яблока осталась в прежнем объеме, размер глазной щели не изменился, однако лагофтальма не отмечалось (рис. 2, а, б).

В феврале—марте 2012 г. пациент был госпитализирован в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для обследования и коррекции терапии, учитывая результаты повторного морфологического исследования. Очередное обследование подтвердило локальный характер патологического процесса, ограниченного поражением левой орбиты. Впервые обнаружено минимальное повышение уровня АНЦА к протеиназе-3 (6 МЕ/л при норме до 5 МЕ/л). В качестве препарата выбора рассматривался ритуксимаб, однако по административным обстоятельствам (необходимость получения препарата по месту жительства) принято решение о попытке лечения метотрексатом, первоначально 10 мг/нед с рекомендациями постепенного повышения дозы до 20—25 мг/нед под контролем анализов амбулаторно. Также было рекомендовано назначение глюкокортикоидов в повышенной дозе (пульс-терапия, прием преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг), от чего пациент категорически отказался.

В последующем больной наблюдался амбулаторно в течение 1,5 года. Отмечались положительная динамика и отсутствие ухудшения состояния. Дальнейшая динамика состояния неизвестна.

ГПА, хотя и редкое, но крайне тяжелое аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее преимущественно верхние дыхательные пути, легкие и почки. До появления современных схем лечения летальный исход наступал в течение нескольких месяцев. Однако даже в наше время встречаются особо агрессивные, рефрактерные к терапии формы заболевания. Гранулематозное поражение орбиты — нередкое проявление ГПА. J. Holle и соавт. [19] характеризуют поражение орбиты как крайне агрессивное, зачастую рефрактерное к максимальным дозам иммуносупрессивной терапии гранулематозное воспаление, приводящее к значительному снижению зрительных функций, нередко вплоть до полной слепоты. При развитии выраженного экзофтальма, оптической нейропатии, экспозиционной кератопатии, признаках венозного застоя, повышении ВГД, а также наличии выраженного болевого синдрома при недостаточном эффекте иммуносупрессивного лечения возможно проведение декомпрессии (или частичного удаления гранулематозных разрастаний) орбиты. В литературе описаны единичные случаи декомпрессии орбиты при ГПА [20—23], однако результаты остаются спорными. G. Duncker и соавторы, а также S. Thawley в своих работах описывают несколько случаев с повышением зрительных функций после проведения декомпрессии в активную фазу заболевания [21, 23]. С другой стороны, В. Bitic и соавт. [20] свидетельствуют, что, несмотря на то что зрительные функции после декомпрессии орбиты не улучшились, пациенты отмечали значительное уменьшение болевых ощущений. С. Talar-Williams и соавт. [24] в своих наблюдениях указывают, что в ряде случаев оптическая нейропатия, приводящая к необратимому снижению зрения, развивается в связи с фиброзом воспаленной клетчатки вокруг зрительного нерва. Наш пример демонстрирует выраженную положительную динамику после частичного удаления разрастаний, выражающуюся в уменьшении болей в области орбиты, а также уменьшении экзофтальма и снижении риска развития экспозиционной кератопатии.

Прогрессирование клинических проявлений у пациента сопровождалось выраженным экзофтальмом, расширением глазной щели и лагофтальмом. С учетом малоперспективности коррекции лагофтальма у больных с вовлечением сводов и век при ГПА следует признать предпочтительным метод удаления орбитальных масс. Это позволяет уменьшить лагофтальм; кроме того, разработанный метод относительно безопасно позволяет нормализовать положение глаза и работу век. Частичное удаление орбитальных масс помогает избавиться от мучительной боли в периорбитальной области, а также снизить риск развития экспозиционной кератопатии при длительно текущем заболевании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.