Стабилизирующий эффект ортокератологической коррекции миопии (результаты десятилетнего динамического наблюдения)

Миопия в настоящее время настолько широко распространена во всем мире, что не будет преувеличением сказать, что ее масштабы близятся к эпидемии. Распространенность миопии варьирует в пределах 20—50% среди взрослого населения стран Европы и США, тогда как в странах Азии эти показатели достигают 60—90% [1]. В отдельных странах распространенность миопии в последние годы стремительно увеличивается. По расчетам некоторых ученых, с такой скоростью распространения к концу 2050 г. половина населения Земли будет близорукой [2].

Особого внимания заслуживает тот факт, что у пациентов, у которых миопия диагностирована в более раннем возрасте, впоследствии чаще возникают осложнения, в том числе инвалидизирующие. Миопия — предрасполагающий фактор отслойки сетчатки, макулярной дегенерации и глаукомы, приводящих к стойкому снижению зрения и в ряде случаев — к слепоте. Риск развития таких осложнений возрастает при быстром прогрессировании близорукости и с увеличением осевой длины глаза. По данным ВОЗ, миопия — одна из пяти ведущих причин слепоты и слабовидения в мире [3].

Зависимость от необходимости постоянного ношения корригирующих оптических средств и прогрессирующее ухудшение зрительных функций у пациентов с высокой миопией ставят вопрос о стандартах качества жизни этих пациентов. В ряде исследований доказано, что качество жизни пациентов с миопией высокой степени ниже, чем при миопии низкой и средней степени. Поэтому предотвращение или замедление прогрессирования миопии — важная задача здравоохранения.

Миопия также оказывает заметное влияние на социально-экономическое благополучие пациентов. J. Javitt и Y. Chiang [4] показали, что ежегодные затраты на офтальмологическое обследование, а также на очковую коррекцию и контактные линзы (КЛ) составляют в США приблизительно 4,6 млрд долларов. Осложнения тяжелой миопии возникают преимущественно у лиц трудоспособного возраста, социально и экономически активных. Достижение замедления прогрессирования миопии оказывает выраженное положительное влияние на социально-экономическое благополучие лиц с миопией.

В последние годы появилась возможность замедления прогрессирования миопии при ночном использовании ортокератологических КЛ.

В 2005 г. Р. Cho и соавт. [5] показали, что длина оси глаза у детей, пользующихся ортокератологи-ческой коррекцией, увеличилась за 2 года на 0,29±0,27 мм, а в контрольной группе пациентов, носивших очки, на 0,54±0,27 мм. В 2009 г. J. Walline и соавт. [6] также опубликовали результаты двухлетних исследований, согласно которым среднее увеличение оси глаза составило 0,25 мм в ортокератологической группе и 0,57 в группе контроля. В 2011 г. Т. Kakita и соавт. [7] сообщили об увеличении оси на 0,39±0,27 мм в ортокератологической группе и на 0,61±0,24 мм — в контрольной.

Эффективность ортокератологии в отношении контроля прогрессирования миопии была показана в ряде различных исследований, но срок наблюдений в этих работах не превышает 5 лет [1, 5—16].

Цель исследования — проследить долгосрочный (10 лет) эффект ношения ОКЛ в ночном режиме на динамику переднезадней оси (ПЗО) у детей и подростков.

Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов. Исследование продолжалось с марта 2005 по июнь 2015 г. в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. В исследование были включены 84 пациента (168 глаз) в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст на момент начала ОК-коррекции составил 10,15±3,87 года). Среди пациентов было 37 мальчиков и 47 девочек. Степень близорукости на начало ОК-коррекции варьировала от (–)1,0 до (–)7,0 дптр, составив в среднем (–)3,88±0,12 дптр.

Критерии включения в исследование:

1. Возраст в начале исследования от 7 до 16 лет.

2. До начала исследования ношение ОКЛ не применялось.

3. Исходный годовой градиент прогрессирования (ГГП) составлял 0,92 дптр/год.

4. Миопия, по данным авторефрактометрии, без циклоплегии от (–)1,0 до (–)7,0 дптр (в среднем (–)3,88±0,12) дптр.

5. Астигматизм, по данным авторефрактометрии, без циклоплегии не превышал (-)1,5 дптр на обоих глазах.

6. Анизометропия, по данным авторефрактометрии, без циклоплегии не превышала (–)1,5 дптр.

7. Корригированная острота зрения не ниже 1,0.

8. Отсутствие сопутствующих заболеваний органа зрения (косоглазия, воспалительных заболеваний, глаукомы и т. д.).

9. Отсутствие данных о наличии глазных, системных или неврологических заболеваний или отклонений развития, которые могли бы повлиять на формирование рефракции.

10. Медикаменты, способные влиять на состояние рефракции, не применялись.

Пациенты проходили обследование каждые 3 мес; в те же сроки пациентов осматривали с помощью щелевой лампы для выявления возможных побочных эффектов ношения линз. Кроме того, оценивали состояние самой линзы. Их меняли, если острота зрения снижалась до 0,7 и ниже.

Длину ПЗО глаза пациентов измеряли методом ультразвуковой биометрии с помощью аппарата A/BScanSystemModel 837 («AllerganHumphrey», США) до начала ОК-коррекции и через каждые 6 мес на протяжении всего десятилетнего срока наблюдения. Все измерения проводил один оператор, не имевший информации об исходной рефракции пациента и принадлежности его к одной из двух групп. Во время каждого визита производили 5 последовательных измерений, среднее значение включали в исследование. Измерения проводили между 12 и 15 ч с целью минимизации влияний суточных колебаний.

Известно, что уменьшение толщины роговицы стабилизируется к концу 1-й недели ортокератологического лечения или продолжается еще 1—2 мес. С учетом этих данных длину ПЗО измеряли через 3 мес после начала ношения ОКЛ; полученный результат считали исходным. В качестве исходных показателей рефракции и остроты зрения брали результаты обследования до начала ношения ОКЛ.

Для более детального исследования влияния длительного ношения ОКЛ на изменение длины ПЗО в зависимости от возраста пациентов и исходной степени миопии все пациенты были разделены на 4 группы (табл. 1).

В начале исследования использовались линзы обратной геометрии CONTEXOK-Esystem, с ноября 2012 г. используются 6-зонные линзы обратной геометрии (DL-ESA), производитель «Dr. Lens Техно» (Россия). Линзы изготовлены из материала BostonXO («PolymerTechnologyCorp. Wilmington», MA) с (DK) of 100×10—11 (cm²/sec)(mLO2/mL.mmHg). Центральная толщина линзы — 0,22 мм, диаметр 10,8 мм. Линзы подбирались согласно рекомендациям производителя. После подбора линз пациентам рекомендовали регулярное ношение каждую ночь в течение не менее 7 ч (в среднем 7—8 ч) сна.

Длина ПЗО в исследованной группе пациентов до ОК-коррекции варьировала в пределах 22,29—26,75 мм, составив в среднем 24,52±0,06 мм. В конце исследования диапазон значений ПЗО составил 23,2—27,36 мм (в среднем 25,28±0,05 мм) (рис. 1).

Увеличение ПЗО за 10 лет составило 0,76±0,02 мм, что соответствует прогрессированию миопии на 2,4 дптр. Таким образом, ГГП составил 0,24 дптр/год, что соответствует медленному прогрессированию.

Ежегодное увеличение длины ПЗО варьировало на протяжении 10 лет в пределах 0,01—0,2 мм, составив в среднем 0,076. Максимальный прирост ПЗО наблюдался в период со 2-го по 5-й год наблюдения, когда ежегодный прирост длины оси статистически достоверен. После 7 лет ношения линз роста оси глаза практически не наблюдалось.

Сравнение данных о динамике ПЗО в группах детей старшего и младшего возраста показало, что в группе детей в возрасте до 9 лет рост ПЗО относительно исходной величины был статистически достоверно быстрее (p< 0,05), чем в возрастной группе старше 9 лет; эта разница особенно заметна в период со 2-го по 5-й год ношения ОКЛ (рис. 2). В этот период пациенты младшей группы достигли возраста 10—13 лет, т. е. фазы роста, гормональной перестройки организма и наиболее активного прогрессирования близорукости, а пациенты старшей группы — возраста 13—16 лет, когда «скачок рефракции» остался уже позади.

Следующим этапом работы был анализ динамики ПЗО у детей младшей и старшей возрастных групп в зависимости от степени близорукости. В младшей группе (до 9 лет) не было выявлено статистически достоверной разницы в увеличении ПЗО при исходной миопии до 3,0 дптр и свыше 3,0 дптр (рис. 3).

Как показано на рис. 3, в течение первых 5 лет ношения ОКЛ прирост ПЗО относительно исходной величины в группах с миопией слабой и средней степени происходил одинаково. С 6-го по 8-й год наблюдения отмечался более быстрый рост ПЗО в глазах с исходной миопией свыше 3,0 дптр по сравнению с аналгичным показателем в глазах с исходно слабой близорукостью. К этому времени средний возраст пациентов в этой группе достиг 13 лет, а длина ПЗО в группе с исходной миопией свыше 3,0 дптр — в среднем 25,19 мм, что соответствует миопии высокой степени. Очевидно, тормозящий эффект ОКЛ, обусловленный оптическими факторами (периферический миопический дефокус), не в состоянии остановить прогрессирование высокой миопии, в основе которого лежит нарушение структурных и биомеханических свойств склеральной капсулы. Об этом же свидетельствуют и результаты работы Р.Р. Толорая, показавшие, что в глазах с прогрессировавшей на фоне ношения ОКЛ миопией акустическая плотность склеры (прижизненный показатель ее биофизической устойчивости) была достоверно ниже, чем в глазах со стабильной на фоне применения ортокератологического метода коррекции близорукостью [17].

Для старшей возрастной группы характерен более быстрый рост ПЗО в глазах с исходно более высокой степенью миопии (рис. 4), что также подтверждает высказанное предположение.

Мы сравнили показатели наших пациентов с данными литературы об увеличении длины глаза при использовании очковой коррекции, которое составило, по данным различных авторов, 0,61±0,24 мм за 2 года наблюдения или 1,41±0,68 за 5 лет наблюдения (табл. 2).

Показатели увеличения длины ПЗО при использовании очковой коррекции существенно превышают результаты, полученные нами в нашей работе, что свидетельствует о тормозящем влиянии OK-коррекции на увеличение длины ПЗО при миопии. Немаловажным аспектом нашей работы является самая большая продолжительность наблюдения по сравнению со сроками аналогичных проводимых ранее исследований. Наблюдение в течение 10 лет позволило продемонстрировать, что тормозящее влияние ОК-коррекции длится 7 лет, в дальнейшем наступает стабилизация длины ПЗО.

Ранее нами [18] была проведена работа для объяснения эффекта замедления прогрессирования миопии при ношении ОКЛ. Установлено, что на периферии сетчатки миопического глаза формируется относительный гиперметропический дефокус. При коррекции миопии очками или КЛ этот дефокус сохраняется и даже усиливается, следствием чего является импульс к удлинению ПЗО глаза. [19]. При ортокератологии центральная часть роговицы уплощается, а среднепериферическая становится более крутой. Такая топография роговицы создает условия для формирования положительной сферической аберрации и относительной периферической миопии. Нами был сделан вывод о том, что ношение ОКЛ приводит к формированию миопического периферического дефокуса, что сопровождается торможением увеличения ПЗО при продолжающемся росте поперечного диаметра глаза [17].

Такие же результаты были получены Р. Kang и Н. Swarbrick [8], которые описали гиперметропию периферии относительно центра у детей с близорукостью. После 3 мес ношения ОКЛ периферический сдвиг рефракции измеряли на расстоянии 30° от центра в височной части поля зрения и на расстоянии 20° от центра в его носовой части. Рефракция в височной части поля была идентична центральной рефракции, в носовой части поля — несколько отличалась в сторону миопии. На глазах пациентов, носивших стандартные газопроницаемые КЛ, не было выявлено никаких изменений центральной и периферической рефракции. Авторы приходят к выводу, что под влиянием ношения ОКЛ относительная гиперметропия на периферии сменяется миопией. По их мнению, миопический дефокус на периферии лежит в основе явления замедления прогрессирования миопии.

Длительное ношение ортокератологических линз может замедлить рост переднезадней оси глаза, т. е. прогрессирование миопии. Это является важным преимуществом ношения ОКЛ в дополнение к тому, что с их помощью пациент избавлен от необходимости носить очки или контактные линзы днем. К относительным недостаткам ношения OKЛ можно отнести высокую стоимость, риск инфицирования, возможный дискомфорт, проблемы, связанные с надеванием и снятием, а также относительно более низкую остроту зрения по сравнению с таковой при очковой коррекции и дневном ношении контактных линз. На сегодняшний день прогноз степени замедления прогрессирования миопии у конкретного пациента остается затруднительным. Необходимы дальнейшие исследования для ответа на данный вопрос.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т.

Сбор и обработка материалов: Т.В.

Статистическая обработка: Т.В.

Написание текста: Т.В.

Редактирование: Е.Т., Т.В.

Конфликтинтересовотсутствует.