Калижникова Е.А.

БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева», Омск; ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра офтальмологии, ул. Ленина, 12, Омск, 644099, Российская Федерация

Лебедев О.И.

Омская государственная медицинская академия

Щипачева О.В.

БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева», Омск

Печерица Г.Г.

БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева», Омск

Особенности гидродинамики после факоэмульсификации у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 54-59

Просмотров : 14

Загрузок :

Как цитировать

Калижникова Е. А., Лебедев О. И., Щипачева О. В., Печерица Г. Г. Особенности гидродинамики после факоэмульсификации у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Вестник офтальмологии. 2016;132(5):54-59. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132554-59

Авторы:

Калижникова Е.А.

БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева», Омск; ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра офтальмологии, ул. Ленина, 12, Омск, 644099, Российская Федерация

Все авторы (4)

Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) остается «золотым стандартом» катарактальной хирургии в настоящее время. Эта методика обеспечивает гипотензивный эффект, степень развития и длительность существования которого у пациентов без глаукомы, с разной формой и стадиями этого заболевания различны [1, 2].

Ультразвуковая ФЭК — наиболее распространенный метод хирургии. Его отличают минимальная инвазивность, атравматичность, быстрое восстановление зрительных функций уже в раннем послеоперационном периоде [3—8].

Механизм развития гипотензивного эффекта операции в настоящее время изучается. По данным литературы [9—12], снижение внутриглазного давления (ВГД) после операции происходит за счет изменения топографических соотношений переднего отрезка глаза и усиления оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по трабекулярному пути.

В литературе сведений об изменении показателей увеосклерального пути оттока при ФЭК с имплантацией заднекамерной ИОЛ у пациентов с глаукомой на данный момент нет. В такой ситуации считаем изучение данной проблемы актуальной.

Цель данной работы — изучить показатели оттока ВГЖ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при ФЭК.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 153 человека (153 глаза) с катарактой и ПОУГ (90 женщин и 63 мужчины). Все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа — 51 пациент (51 глаз) с катарактой без глаукомы, 2-я группа — 51 пациент (51 глаз) с катарактой и начальной стадией ПОУГ, 3-я группа — 51 пациент (51 глаз) с катарактой и развитой стадией ПОУГ. До и после операции больным проведены бесконтактная пневмотонометрия и электронная тонография (аппарат Glau-Test60).

С целью оценки показателей увеосклерального пути оттока была выполнена тонография с вакуумной компрессией с использованием интерфейса фемтосекундного лазера по модифицированной методике Н.В. Косых, предусматривающей блокаду дренажной системы глаза с помощью перилимбального вакуум-компрессионного кольца (ПВКК) с одновременным проведением электронной офтальмотонографии.

В условиях давления ребер ПВКК на эписклеральные вены возникает функциональный блок дренажной системы, а отток осуществляется в обход трабекулярного пути. Правомерность использования ПВКК для блокады трабекулярного пути оттока и побочные эффекты, вызываемые его наложением, были изучены ранее в 10 сериях специальных исследований.

В качестве ПВКК использовали интерфейс фемтосекундного лазера Ziemer LDV Z4 (Швейцария).

Сначала проводили стандартную тонографию по Гранту в течение 4 мин. Затем подключали вакуум, и исследование продолжалось еще 4 мин. По истечении этого времени вакуум отключали и еще несколько секунд продолжали запись. При извлечении ПВКК из глазной щели оценивали выраженность странгуляционной борозды по наружной окружности лимба, оставшейся от давления ребра цилиндра, что позволяло контролировать достоверность исследования.

В ходе работы рассматривались следующие показатели: Собщ — общий коэффициент легкости оттока, Сувео — коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути, Кувео — увеосклеральный коэффициент, представляющий собой частное от деления Сувео на Собщ. Этот показатель характеризует долю увеосклерального оттока в общем оттоке.

Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией эластичной модели заднекамерной ИОЛ. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не зафиксировано. Срок наблюдения составил 6 мес.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS, версия 19.0. Нормальное распределение проверяли с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Сравнение более двух зависимых выборок осуществляли с помощью критерия Фридмана, более двух независимых выборок — с помощью критерия Крускала—Уоллеса (Н). Уровень статистической значимости был принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение

До операции всем пациентам была выполнена ультразвуковая биометрия глаза для установления однородности параметров глаза в сравниваемых группах. Статистически значимо показатели пациентов 3-й группы отличались от таковых других групп по глубине передней камеры глаза (р=0,04). По остальным параметрам значимых различий между показателями групп отмечено не было (табл. 1).

Таблица 1. Параметры глаз пациентов до операции

Все больные с глаукомой, принимавшие участие в исследовании, использовали до и после операции с целью нормализации офтальмотонуса антиглаукомные капли: β-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Срок применения капельного режима лечения не превышал 3 лет. Из исследования исключались пациенты, когда-либо применявшие антиглаукомные препараты, оказывающие влияние на отток ВГЖ из глаза.

Уровень ВГД до операции в 1-й группе составлял 14,0±2,83 мм рт.ст., во 2-й — 14,3±3,11 мм рт.ст., в 3-й — 14,0±3,3 мм рт.ст. (р<0,26). Отсутствие значимых различий по уровню офтальмотонуса в трех группах в некоторой степени можно объяснить идентичностью параметров глаз пациентов. После операции отмечалось значимое снижение уровня офтальмотонуса во всех группах. К 6-й неделе и к концу срока наблюдения разница в уровне ВГД между группами была статистически незначимой (р=0,18, р=0,2) (табл. 2).

Таблица 2. Уровень внутриглазного давления (Ро) до и после операции

Через 6 нед после операции у пациентов 1-й группы ВГД было ниже дооперационного уровня почти во всех случаях. В 37,3% наблюдений снижение уровня ВГД составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 17,65% — более 5 мм рт.ст., в 3,9% случаев (2 гла-за) — более 10 мм рт.ст. В одном случае было достигнуто максимальное снижение офтальмотонуса — 13,3 мм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 20,3 мм рт.ст.). В одном случае уровень ВГД после операции был равным таковому до операции, еще в одном случае уровень ВГД был выше дооперационного на 1,2 мм рт.ст. К концу срока наблюдения ВГД продолжало снижаться у 90,2% пациентов. В 7,84% случаев (4 глаза) показатель офтальмотонуса к 6-му месяцу был выше показателя в 6 нед после операции, но был ниже дооперационных значений. Таким образом, в этой группе снижение ВГД через 6 мес после операции в 21,57% случаев составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 58,8% случаев — более 5 мм рт.ст.

У пациентов 2-й группы (начальная стадия глаукомы) гипотензивный эффект операции также проявился почти во всех случаях к концу срока наблюдения. В 33,3% случаев снижение ВГД после операции составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 39,2% — более 5 мм рт.ст. В одном случае было зафиксировано максимальное снижение офтальмотонуса — 9,4 мм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 17,7 мм рт.ст.). В одном случае показатель ВГД был выше дооперационного на 1,0 мм рт.ст. К концу срока наблюдения уровень ВГД продолжал снижаться у 66,7% пациентов. В 33,3% случаев (17 глаз) показатель офтальмотонуса к 6-му месяцу наблюдений был выше такового в 6 нед после операции, но во всех случаях был ниже дооперационного уровня. В 33,3% случаев снижение ВГД к концу срока наблюдения составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 49,02% случаев — более 5 мм рт.ст.

В 3-й группе (развитая стадия глаукомы) снижение офтальмотонуса после операции в 19,6% случаев достигало от 3 до 5 мм рт.ст., в 41,2% наблюдений — более 5 мм рт.ст., в 3,9% (2 глаза) — более 10 мм рт.ст. В одном случае достигнуто максимальное снижение ВГД — 11,8 мм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 20,0 мм рт.ст.). В 3 случаях показатель офтальмотонуса после операции был выше дооперационного, причем в одном случае повышение составило 5,0 мм рт.ст. К концу срока наблюдения уровень ВГД продолжал снижаться у 86,3% пациентов. В 7 (13,73%) случаях показатель офтальмотонуса к 6-му месяцу наблюдений был выше уровня ВГД спустя 6 нед после операции, но во всех случаях был ниже дооперационного уровня. В 13,7% случаев снижение ВГД к концу срока наблюдения составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 56,9% случаев — более 5 мм рт.ст.

У пациентов с глаукомой снижение ВГД после операции более 5 мм рт.ст. отмечалось в большем проценте случаев в развитой стадии заболевания.

Однако с развитием глаукомы возрастало количество случаев дестабилизации ВГД в срок до 6 нед после операции, что может быть объяснено нарушением гидродинамики в глаукомных глазах. К 6-му месяцу после операции гипотензивный эффект ее прогрессировал, причем превалировало снижение ВГД более 5 мм рт.ст. во всех группах. Ни одного случая повышение офтальмотонуса после операции к концу срока наблюдения зафиксировано не было.

Механизм развития гипотензивного эффекта ФЭК в настоящее время находится на стадии изучения. Приводятся различные доводы в пользу одних или других теорий, некоторые из них имеют клиническое подтверждение. На наш взгляд, тот гипотензивный эффект, который присутствует у пациентов с глаукомой и без нее после удаления катаракты, несомненно, имеет место в силу активации путей оттока ВГЖ. Этот довод имеет клинические доказательства.

У пациентов с нативным хрусталиком отток ВГЖ из глаза по общему пути более развит при отсутствии глаукомы.

До операции показатели всех групп по общему коэффициенту легкости оттока (Собщ) статистически значимо различались (р<0,004).

После операции общий коэффициент легкости оттока значительно увеличивался (табл. 3).

Таблица 3. Показатель общего коэффициента легкости оттока (Собщ) до и после операции

Активация оттока ВГЖ по общему пути была зарегистрирована к 6-й неделе после операции. К 6-му месяцу показатель Собщ стал ниже, чем в 6 нед, но остался выше дооперационного. Такая статистически значимая тенденция прослеживалась во всех трех группах исследования. Ни одного случая увеличения Собщ к 6-му месяцу после операции по сравнению с дооперационным показателем не было.

Через 6 нед после операции снижение показателя Собщ в 1-й группе пациентов в 82,35% случаев составило более 0,3 мм3/мин/мм рт.ст. В одном случае уровень Собщ после операции был ниже дооперационного на 0,03 мм3/мин/мм рт.ст.

Во 2-й группе показатель Собщ во всех случаях увеличился после операции. В 27,45% наблюдений увеличение составило более 0,3 мм3/мин/мм рт.ст.

В 3-й группе (развитая стадия глаукомы) показатель Собщ в 15,7% случаев увеличился более чем на 0,3 мм3/мин/мм рт.ст., в 41,2% случаев — на 0,01— 0,03 мм3/мин/мм рт.ст. В 3 случаях данный показатель остался на дооперационном уровне и в 2 случаях после операции стал ниже величины до операции на 0,01 и 0,02 мм3/мин/мм рт.ст.

К 6-й неделе после операции различия по этому показателю между группами были статистически значимыми (р<0,001). К концу срока наблюдения показатели пациентов 3-й группы отличались от таковых двух других групп (р<0,001), между данными которых значимых отличий не было (р=0,3).

У пациентов без глаукомы отток ВГЖ из глаза активировался после удаления катаракты в большей степени, чем у пациентов с начальной и развитой стадией глаукомы. К тому же у пациентов с развитой стадией заболевания активация путей оттока могла не произойти.

Можно предположить, что такая ситуация складывается ввиду изменений трабекулярного аппарата, более выраженных в развитой стадии процесса.

Выраженная активация оттока ВГЖ у пациентов 1-й группы была сопоставима с большим процентом случаев снижения показателя ВГД в этой группе после операции по сравнению с данными двух других групп.

Проблема активации внедренажного пути оттока в настоящее время является актуальной и обусловлена постепенным снижением возможностей дренажной системы в отведении ВГЖ, в начале процесса функциональным, а затем и органическим ее блокированием. По разным данным, в норме на увеосклеральный путь приходится от 10 до 30% отведения водянистой влаги из глаза [11, 13, 14].

Всем пациентам до и после операции была проведена электронная тонография с вакуумной компрессией с целью выявления изменений показателя увеосклерального оттока и установления его роли в развитии гипотензивного эффекта операции.

До операции показатель Сувео в 3-й группе (катаракта и глаукома в развитой стадии заболевания) значимо отличался от аналогичного показателя в 1-й и 2-й группах (р<0,001), между которыми значимых различий не было (р=0,3).

Дополнительный путь оттока в глазах с катарактой и глаукомой имел место и функционировал в условиях блокады основного пути оттока. В большей мере увеосклеральный путь работал у пациентов с начальной стадией глаукомы. В артифакичном глазу в условиях блокады трабекулярного пути дополнительный путь оттока значительно увеличивался. В большей мере это происходило в глазах с катарактой без глаукомы и в начальной стадии процесса (табл. 4).

Таблица 4. Увеосклеральный коэффициент легкости оттока (Сувео) до и после операции

В артифакичных глазах в условиях блокады трабекулярного пути отток ВГЖ по дополнительному пути значительно усиливался, что было зафиксировано на 6-й неделе после операции. К концу срока наблюдения отток по дополнительному пути был выше дооперационного уровня во всех случаях.

В 1-й группе показатель Сувео после операции увеличился в 56,9% случаев более чем на 0,1 мм3/мин/мм рт.ст. Ни одного случая понижения показателя зафиксировано не было. У пациентов 2-й группы (начальная стадия глаукомы) Сувео в 45,1% случаев также увеличился после операции более чем на 0,1 мм3/мин/мм рт.ст. В 3-й группе увеличение Сувео после операции более 0,1 мм3/мин/мм рт.ст. было в одном случае (1,96%).

Для оценки доли увеосклерального пути в общем оттоке был рассчитан увеосклеральный коэффициент (Кувео). До операции пациенты 3-й группы статистически значимо отличались по этому параметру от 1-й и 2-й групп исследования (р<0,001), между показателями которых различий зарегистрировано не было (р=0,3). Доля увеосклерального оттока в общем оттоке ВГЖ в факичных глазах пациентов с развитой стадией глаукомы больше, чем у больных с начальной стадией процесса и пациентов без глаукомы. После удаления мутного хрусталика это соотношение претерпевало изменения (табл. 5).

Таблица 5. Увеосклеральный коэффициента (Кувео) до и после операции

Доля увеосклерального оттока к 6-й неделе после операции у пациентов 1-й группы значительно возрастала, однако к 6-му месяцу также резко снижалась и становилась почти равной дооперационному показателю. Во 2-й группе (начальная стадия глаукомы) к 6-й неделе после операции показатель Кувео возрастал и оставался практически на этом уровне до 6-го месяца. В 3-й группе наблюдалась несколько иная картина. К 6-й неделе после операции доля увеосклерального оттока в общем оттоке, наоборот, снижалась, в отличие от показателей двух других групп исследования, но к 6-му месяцу после операции она увеличивалась практически вдвое.

Таким образом, к 6-й неделе после операции снижался показатель ВГД у пациентов во всех трех группах за счет усиления оттока ВГЖ по общему и дополнительному путям. Более выраженно эти изменения происходили в группе пациентов без глаукомы и больных с начальной стадией глаукомного процесса. К концу срока наблюдения уровень ВГД во всех группах продолжал снижаться за счет возросшей эффективности путей оттока, которая к 6-му месяцу хотя и стала чуть ниже промежуточного показателя, но все же оставалась гораздо выше, чем до операции.

Дополнительный путь оттока функционировал в факичных глазах пациентов с глаукомой в условиях блокады трабекулярного пути оттока. В артифакичных глазах происходила активация путей оттока ВГЖ из глаза и как следствие снижение уровня ВГД. Блокада основного пути оттока может быть вызвана пигментом, эксфолиативным материалом, форменными элементами крови и т. д. с развитием декомпенсации ВГД. В этой ситуации с целью нормализации офтальмотонуса и сохранения зрительных функций возможно проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ. Данная операция дает гипотензивный эффект, который осуществляется во многом, за счет активации не только основного, но и дополнительного пути оттока ВГЖ.

Выводы

1. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ снижает уровень ВГД у пациентов с катарактой без глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. — в 21,57% случаев, более 5 мм рт.ст. — в 58,8% случаев), у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. — в 33,3 и 13,7% случаев, более 5 мм рт.ст. — в 49,02 и 56,9% случаев соответственно).

2. Снижение уровня ВГД при факоэмульсификации катаракты обусловлено активацией путей оттока внутриглазной жидкости.

3. Усиление трабекулярного и увеосклерального пути оттока произошло во всех группах после операции, более выраженно у пациентов без глаукомы и в группе больных с начальной стадией заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Л., О.Щ., Г. П.

Сбор и обработка материала: Е.К., О.Щ.

Статистическая обработка: Е.К.

Написание текста: Е.К.

Редактирование: О.Л.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail