Изменения центральной зоны глазного дна при ретинальных венозных окклюзиях по данным оптической когерентной томографии-ангиографии

Ретинальная венозная окклюзия (РВО) — распространенное сосудистое заболевание, приводящее к стойкому и выраженному снижению зрительных функций. Высокий уровень инвалидности среди пациентов, перенесших РВО, указывает на острую социальную значимость проблемы [1—3]. По данным многочисленных исследований, ежегодно в мире регистрируется порядка 16,4 млн случаев данного заболевания [4]. Окклюзия ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС) встречается чаще, чем окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС). Распространенность ОВЦВС составляет 4,42 на 1000 человек, а ОЦВС — 0,80 на 1000 человек [4].

Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД) информативна для подтверждения локализации окклюзии, помогает обнаружить зоны сетчатки без перфузии (хотя они часто затемняются интраретинальными кровоизлияниями), диагностировать неоваскуляризацию [5]. На основании данных ФАГД в случае выявления ишемических зон площадью более 10 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН) в каждом из перечисленных типов выделяют ишемический тип. Если площадь неперфузируемой зоны менее 10 диаметров ДЗН, то этот тип называют неишемическим [6]. Как правило, отек макулы является главной причиной снижения зрения у пациентов с РВО [7], однако встречаются пациенты с ишемией макулярной зоны, которая, в отличие от макулярного отека, приводит к необратимому снижению остроты зрения и не поддается терапии.

В последние годы появился новый неинвазивный метод исследования — ОКТ-ангиография (ОКТ-А), в основе которого лежит алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography, SSADA) [8, 9]. Метод позволяет неинвазивно определять движение крови в сосудах сетчатки и хориоидеи, тем самым давая четкое представление о форме, размерах, структуре и локализации новообразованных сосудов при различных патологиях глазного дна. ОКТ-А является методом, не требующим внутривенного введения красителя, что исключает возможность развития осложнений и нежелательных побочных эффектов [10]. Во многих работах указывается на соотносительность данных ФАГД и ОКТ-А. ФАГД, с одной стороны, позволяет охватить большую площадь глазного дна, выявить неполноценность сосудистой стенки и как следствие — экстравазальный выход флюоресцеина, с другой стороны, ФАГД — инвазивный метод, показывает только сосуды, залегающие во внутренних слоях сетчатки, не глубже 100 мкм, что дает хорошую картину поверхностного капиллярного слоя, но полностью экранирует глубокую капиллярную сеть. В случае ФАГД на снимке одновременно присутствует изображение всех сосудов в объеме сетчатки, а при ОКТ-А регистрируют объемную структуру сосудистой сети, что дает возможность получать послойное изображение, позволяя дифференцировать капилляры, залегающие на разной глубине [11, 12].

Цель нашего исследования — провести анализ изменений центральной зоны глазного дна при ретинальных венозных окклюзиях по данным ОКТ-А.

Обследован 21 пациент с РВО в возрасте от 55 до 86 лет (69,9±2,28 года). Из них у 8 человек диагностирована ОЦВС — ишемический тип (средний возраст 73,6±3,4 года), у 13 — ОВЦВС (средний возраст 67,6±3,0 года), 8 пациентов с ишемическим, 5 — с неишемическим типом.

Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, включавшего визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию, проводили ФАГД, ОКТ и ОКТ-А.

ФАГД выполняли по стандартной методике на фундус-камере FF 450 plus («Карл Цейс», Германия) и HRА («Heidelberg Engineering», Германия). В качестве контрастного вещества внутривенно вводили 5 мл 10% флюоресцеина натрия. ОКТ проводили на томографе SPECTRALIS («Heidelberg Engineering», Германия) в стандартном режиме и режиме исследования хориоидеи. В первом случае определяли толщину сетчатки, во втором — изучали топографические особенности и толщину хориоидеи.

ОКТ-А осуществляли с помощью оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti («Optovue», США) в режиме Angio Retina. Реализованный на данном томографе способ ОКТ-А с помощью SSADA-алгоритма основан на анализе разницы (т.е. так называемой декорреляции) последовательных ОКТ-сканов. Применение во время сканирования технологии разделения спектра позволяет повысить контрастность результирующего изображения за счет повышения соотношения полезный сигнал/шум, а также обеспечивает уменьшение чувствительности к осевым микродвижениям во время сканирования. В исследовании использовалась бета-версия программного обеспечения AngioAnalytic для автоматического расчета площади перфузируемой сосудистой сети в зоне сканирования (FlowArea) и для расчета так называемого индекса кровотока (Index). Размеры возможных зон сканирования при проведении ОКТ-А составляют 2×2; 3×3; 6×6 и 8×8 мм. В данном исследовании измерения проводили в зонах сканирования 3×3 и 6×6 мм. Параметр Flow Area определяет площадь перфузируемых сосудов в выбранном слое сканирования (рис. 1, 2), попадающих в измеряемую зону, ограниченную окружностью определенного радиуса (измеряют в мм²). Согласно SSADA-алгоритму, чем сильнее кровоток, тем больше разница между последовательными сканами сетчатки и тем выше значение декорреляции. Безразмерный индекс кровотока (Index) рассчитывается как усредненное по площади измерения значение декорреляции в исследуемой зоне сетчатки, т. е. он зависит как от плотности сосудистой сети, так и от средней величины микроциркуляции крови в капиллярах в этой зоне. Параметры сосудистой сети (Flow Area) и индекс кровотока (Index) измеряли для сравнения на участках сетчатки различной площади: в зонах, ограниченных окружностью радиусом ® 1,25; 1,47 и 3 мм. Поскольку метод ОКТ-А основан на учете изменений (декорреляции) между последовательными сканами, он будет регистрировать только поток, декорреляционный сигнал которого выше минимального регистрируемого порогового значения, превышающего уровень отсечения шумов. Сравнивали два режима отсечения шумов: амплитудой отсечения 0,05 — более чувствительный (для изучения мелких капилляров) и амплитудой отсечения 0,07, отсекающий как шум, так и мелкие капилляры, однако позволяющий детально изучить крупную капиллярную сеть (см. рис. 2). У всех пациентов сканирование проводили в макулярной зоне с центральной фиксацией взгляда пациента. Специальный алгоритм МСТ (MotionCorrectionTechnology) устраняет после съемки артефакты от микродвижений глаза пациента, произошедшие во время сканирования.

Программа Angio Retina позволяет получать ОКТ-ангиограммы с разрешением 304×304 пикселя и автоматическую сегментацию 3D-сканов сетчатки на «поверхностные» и «глубокие» слои внутренней сетчатки, наружную сетчатку и хориокапиллярный слой (см. рис. 1). Слой «superficial» (поверхностный) ОКТ-ангиограммы внутренней сетчатки включает сосуды поверхностного сосудистого сплетения сетчатки и сосудистую сеть в слое нервных волокон сетчатки, начиная с 3 мкм ниже поверхности внутренней пограничной мембраны и до уровня 15 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя (ВПС). Слой «deep» расположен на уровне 15—70 мкм ниже ВПС (т.е. имеет толщину 55 мкм). В этот слой попадают сосуды глубокого сосудистого сплетения, расположенные преимущественно во внутреннем ядерном слое (ВЯС) и вблизи его границы с наружным плексиформным слоем (НПС). Слой наружной сетчатки, «outer Retina», располагается от уровня 70 мкм ниже ВПС до уровня 30 мкм ниже поверхности пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). «Choroid Cap» — слой хориоидальных капилляров, расположенный между уровнями 30 и 60 мкм ниже поверхности ПЭС (т.е. имеет толщину 30 мкм). В данном исследовании проводился анализ значений Flow Area и Indeх в поверхностном сосудистом слое (Superficial).

Математический и статистический анализ полученных данных проводили c использованием стандартных пакетов программы SPSS 19.0, которая включала обработку всей базы данных на основе частотного анализа полей с дискретными непрерывными значениями (N, M, m, минимальные и максимальные значения, асимметрия и эксцесс, где N — число наблюдений, М — среднее арифметическое, m — стандартное отклонение от среднего). Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий U Манна—Уитни для непараметрических данных. Анализ статистической значимости различий качественных и количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, проведен с помощью критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным меньше 0,05. Для оценки взаимосвязи между показателями определяли коэффициент ранговой корреляции Пирсона (r).

Для визуализации данных были использованы графики типа box-and-whiskers diagram или диаграммы размаха. Такой вид диаграммы в удобной форме показывает медиану, нижний и верхний квартили, минимальное и максимальное значение выборки и выбросы.

В исследовании соблюдали этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki).

Как видно из табл. 1, наименьшие показатели максимальной корригируемой остроты зрения (МКОЗ) обнаружены в группе с ишемическим типом ОЦВС, наивысшие — в группе с неишемическим типом ОВЦВС (р≤0,05 между показателями групп). Статистически достоверной корреляции между толщиной сетчатки и МКОЗ в группах выявлено не было. Данный факт свидетельствует о том, что в исследуемой категории пациентов увеличение толщины сетчатки не связано со снижением остроты зрения.

При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая корреляция между остротой зрения и степенью перфузии макулярной зоны только при оценке зоны сканирования 6×6 мм (табл. 2). Как видно из представленной таблицы, наименьшая погрешность измерения отмечена при наибольшей зоне и радиусе сканирования. Уровень отсечения амплитуды шумов на полученные результаты не влиял. Таким образом, снижение МКОЗ связано с гипоперфузией фовеальной зоны в радиусе 6×6 мм, а не меньшего радиуса 3×3 мм.

При сравнении перфузии по группам статистически достоверные изменения были обнаружены вне зависимости от размера зоны сканирования и радиуса исследуемой области. У пациентов с ишемическим типом ОЦВС выявлена наименьшая перфузия (Flow Area) (табл. 3). Разница между показателями пациентов с ишемическим и неишемическим типом ОВЦВС была обнаружена только при малой зоне сканирования (3×3 мм), что наглядно показано в табл. 3.

При анализе индекса кровотока (Index) статистически достоверная разница между показателями групп ОЦВС (ишемический тип) и ОВЦВС (не- ишемический тип) выявлена в зоне сканирования 3×3 мм (табл. 4). Возможно, при ишемическом типе (больше при ОЦВС и в меньшей степени при ОВЦВС) наиболее подверженной зоной является фовеа и прилежащая к ней зона. Анатомически более бедная сосудистая сеть (в фовеоле они отсутствуют вовсе) быстрее реагирует на развитие РВО, в то время как периферические отделы макулярной зоны за счет формирования анастомозов и телеангиоэктазий компенсируют последствия сосудистой катастрофы. Причем чем более глубокий слой мы анализируем (с капиллярами меньшего диаметра), тем большую площадь гипоперфузии регистрируем (рис. 3, 4).

По данным R. Mastropasqua [13], зоны с низким кровенаполнением на ОКТ-А соответствуют зонам гипофлюоресценции вследствие артериальной гипоперфузии на ФАГД. Возможно, для изучения капиллярной сети, выявления ишемии макулярной зоны при РВО и прогнозирования функциональных результатов ОКТ-А станет методом выбора.

Анализ ОКТ-А-сканов показал, что у 4 из 8 пациентов с ишемическим типом ОЦВС зарегистрированы зоны гипоперфузии как в поверхностной, так и в глубокой сосудистой сети (см. рис. 4), у остальных 4 пациентов наблюдалась гипоперфузия только в глубоких сосудистых сетях. При ишемическом типе ОВЦВС у 7 пациентов были обнаружены зоны гипоперфузии как в поверхностной, так и в глубокой сети и только у 1 пациента — в глубоких сетях. В группе с неишемическим типом ОВЦВС у всех 5 пациентов была отмечена гипоперфузия только в глубоких слоях.

Анализ ОКТ-ангиограмм в сопоставлении с данными ФАГД показал высокую частоту встречаемости микроваскулярных аномалий у пациентов с РВО. В 7 случаях с ишемическим типом ОЦВС по данным ОКТ-А были обнаружены телеангиоэктазии и у 2 пациентов — микроаневризмы. В группе с ишемическим типом ОВЦВС у 6 пациентов диагностированы микроаневризмы, и у 6 — телеангиоэктазии. В группе с неишемическим типом ОВЦВС у 3 пациентов выявлены телеангиоэктазии, у 2 микроаневризмы. По данным ФАГД в группе с ишемическим типом ОЦВС у 5 пациентов обнаружены телеангиоэктазии и у 5 — микроаневризмы, в группе с ишемическим типом ОВЦВС у 7 пациентов отмечены микроаневризмы, у 7 — телеангиоэктазии, в группе с неишемическим типом ОВЦВС у 1 пациента диагностированы микроаневризмы, у 4 — телеангиоэктазии. Таким образом, ОКТ-А по выявлению микроваскулярных аномалий у пациентов с РВО может быть сопоставима с ФАГД (рис. 5, 6).

Таким образом, ОКТ-ангиография, в основе которой лежит алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра, является высокоинформативным методом диагностики нарушения перфузии во всех сосудистых слоях центральной зоны сетчатки и выявления микроваскулярных аномалий у пациентов с ретинальными венозными окклюзиями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Б., А.Ф., А.Ш.

Сбор и обработка материала: А.Ш., М.М., А.П., Н.Н.

Статистическая обработка данных: М.Б., А.Ш., Н.Н.

Написание текста: М.Б., А.Ш., Н.Н.

Редактирование: М.Б.

Конфликт интересов отсутствует.