Будзинская М.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Шеланкова А.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Михайлова М.А.

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова"

Плюхова А.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Нуриева Н.М.

Национальный центр офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой, ул. Джавадхана, 32/15, Баку, Азербайджан, AZ1144

Фомин А.В.

Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Изменения центральной зоны глазного дна при ретинальных венозных окклюзиях по данным оптической когерентной томографии-ангиографии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 15-22

Просмотров : 20

Загрузок :

Как цитировать

Будзинская М. В., Шеланкова А. В., Михайлова М. А., Плюхова А. А., Нуриева Н. М., Фомин А. В. Изменения центральной зоны глазного дна при ретинальных венозных окклюзиях по данным оптической когерентной томографии-ангиографии. Вестник офтальмологии. 2016;132(5):15-22. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132515-22

Авторы:

Будзинская М.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (6)

Ретинальная венозная окклюзия (РВО) — распространенное сосудистое заболевание, приводящее к стойкому и выраженному снижению зрительных функций. Высокий уровень инвалидности среди пациентов, перенесших РВО, указывает на острую социальную значимость проблемы [1—3]. По данным многочисленных исследований, ежегодно в мире регистрируется порядка 16,4 млн случаев данного заболевания [4]. Окклюзия ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС) встречается чаще, чем окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС). Распространенность ОВЦВС составляет 4,42 на 1000 человек, а ОЦВС — 0,80 на 1000 человек [4].

Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД) информативна для подтверждения локализации окклюзии, помогает обнаружить зоны сетчатки без перфузии (хотя они часто затемняются интраретинальными кровоизлияниями), диагностировать неоваскуляризацию [5]. На основании данных ФАГД в случае выявления ишемических зон площадью более 10 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН) в каждом из перечисленных типов выделяют ишемический тип. Если площадь неперфузируемой зоны менее 10 диаметров ДЗН, то этот тип называют неишемическим [6]. Как правило, отек макулы является главной причиной снижения зрения у пациентов с РВО [7], однако встречаются пациенты с ишемией макулярной зоны, которая, в отличие от макулярного отека, приводит к необратимому снижению остроты зрения и не поддается терапии.

В последние годы появился новый неинвазивный метод исследования — ОКТ-ангиография (ОКТ-А), в основе которого лежит алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography, SSADA) [8, 9]. Метод позволяет неинвазивно определять движение крови в сосудах сетчатки и хориоидеи, тем самым давая четкое представление о форме, размерах, структуре и локализации новообразованных сосудов при различных патологиях глазного дна. ОКТ-А является методом, не требующим внутривенного введения красителя, что исключает возможность развития осложнений и нежелательных побочных эффектов [10]. Во многих работах указывается на соотносительность данных ФАГД и ОКТ-А. ФАГД, с одной стороны, позволяет охватить большую площадь глазного дна, выявить неполноценность сосудистой стенки и как следствие — экстравазальный выход флюоресцеина, с другой стороны, ФАГД — инвазивный метод, показывает только сосуды, залегающие во внутренних слоях сетчатки, не глубже 100 мкм, что дает хорошую картину поверхностного капиллярного слоя, но полностью экранирует глубокую капиллярную сеть. В случае ФАГД на снимке одновременно присутствует изображение всех сосудов в объеме сетчатки, а при ОКТ-А регистрируют объемную структуру сосудистой сети, что дает возможность получать послойное изображение, позволяя дифференцировать капилляры, залегающие на разной глубине [11, 12].

Цель нашего исследования — провести анализ изменений центральной зоны глазного дна при ретинальных венозных окклюзиях по данным ОКТ-А.

Материал и методы

Обследован 21 пациент с РВО в возрасте от 55 до 86 лет (69,9±2,28 года). Из них у 8 человек диагностирована ОЦВС — ишемический тип (средний возраст 73,6±3,4 года), у 13 — ОВЦВС (средний возраст 67,6±3,0 года), 8 пациентов с ишемическим, 5 — с неишемическим типом.

Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, включавшего визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию, проводили ФАГД, ОКТ и ОКТ-А.

ФАГД выполняли по стандартной методике на фундус-камере FF 450 plus («Карл Цейс», Германия) и HRА («Heidelberg Engineering», Германия). В качестве контрастного вещества внутривенно вводили 5 мл 10% флюоресцеина натрия. ОКТ проводили на томографе SPECTRALIS («Heidelberg Engineering», Германия) в стандартном режиме и режиме исследования хориоидеи. В первом случае определяли толщину сетчатки, во втором — изучали топографические особенности и толщину хориоидеи.

ОКТ-А осуществляли с помощью оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti («Optovue», США) в режиме Angio Retina. Реализованный на данном томографе способ ОКТ-А с помощью SSADA-алгоритма основан на анализе разницы (т.е. так называемой декорреляции) последовательных ОКТ-сканов. Применение во время сканирования технологии разделения спектра позволяет повысить контрастность результирующего изображения за счет повышения соотношения полезный сигнал/шум, а также обеспечивает уменьшение чувствительности к осевым микродвижениям во время сканирования. В исследовании использовалась бета-версия программного обеспечения AngioAnalytic для автоматического расчета площади перфузируемой сосудистой сети в зоне сканирования (FlowArea) и для расчета так называемого индекса кровотока (Index). Размеры возможных зон сканирования при проведении ОКТ-А составляют 2×2; 3×3; 6×6 и 8×8 мм. В данном исследовании измерения проводили в зонах сканирования 3×3 и 6×6 мм. Параметр Flow Area определяет площадь перфузируемых сосудов в выбранном слое сканирования (рис. 1, 2), попадающих в измеряемую зону, ограниченную окружностью определенного радиуса (измеряют в мм2). Согласно SSADA-алгоритму, чем сильнее кровоток, тем больше разница между последовательными сканами сетчатки и тем выше значение декорреляции. Безразмерный индекс кровотока (Index) рассчитывается как усредненное по площади измерения значение декорреляции в исследуемой зоне сетчатки, т. е. он зависит как от плотности сосудистой сети, так и от средней величины микроциркуляции крови в капиллярах в этой зоне. Параметры сосудистой сети (Flow Area) и индекс кровотока (Index) измеряли для сравнения на участках сетчатки различной площади: в зонах, ограниченных окружностью радиусом ® 1,25; 1,47 и 3 мм. Поскольку метод ОКТ-А основан на учете изменений (декорреляции) между последовательными сканами, он будет регистрировать только поток, декорреляционный сигнал которого выше минимального регистрируемого порогового значения, превышающего уровень отсечения шумов. Сравнивали два режима отсечения шумов: амплитудой отсечения 0,05 — более чувствительный (для изучения мелких капилляров) и амплитудой отсечения 0,07, отсекающий как шум, так и мелкие капилляры, однако позволяющий детально изучить крупную капиллярную сеть (см. рис. 2). У всех пациентов сканирование проводили в макулярной зоне с центральной фиксацией взгляда пациента. Специальный алгоритм МСТ (MotionCorrectionTechnology) устраняет после съемки артефакты от микродвижений глаза пациента, произошедшие во время сканирования.

Рис. 1. Результаты ОКТ-А, 3×3 мм. Сегментация слоев сканирования.

Рис. 2. Результаты ОКТ-А, 3×3 мм. а — зона сканирования 3×3 мм, поверхностные слои сетчатки (Superficial), R — 1,47 мм, уровень амплитуды отсечения шумов 0,07, Flow Area 3,049 мм2; б — поверхностные слои сетчатки (Superficial), R — 1,47 мм, уровень амплитуды отсечения шумов 0,05, Flow Area 4,091 мм2.

Программа Angio Retina позволяет получать ОКТ-ангиограммы с разрешением 304×304 пикселя и автоматическую сегментацию 3D-сканов сетчатки на «поверхностные» и «глубокие» слои внутренней сетчатки, наружную сетчатку и хориокапиллярный слой (см. рис. 1). Слой «superficial» (поверхностный) ОКТ-ангиограммы внутренней сетчатки включает сосуды поверхностного сосудистого сплетения сетчатки и сосудистую сеть в слое нервных волокон сетчатки, начиная с 3 мкм ниже поверхности внутренней пограничной мембраны и до уровня 15 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя (ВПС). Слой «deep» расположен на уровне 15—70 мкм ниже ВПС (т.е. имеет толщину 55 мкм). В этот слой попадают сосуды глубокого сосудистого сплетения, расположенные преимущественно во внутреннем ядерном слое (ВЯС) и вблизи его границы с наружным плексиформным слоем (НПС). Слой наружной сетчатки, «outer Retina», располагается от уровня 70 мкм ниже ВПС до уровня 30 мкм ниже поверхности пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). «Choroid Cap» — слой хориоидальных капилляров, расположенный между уровнями 30 и 60 мкм ниже поверхности ПЭС (т.е. имеет толщину 30 мкм). В данном исследовании проводился анализ значений Flow Area и Indeх в поверхностном сосудистом слое (Superficial).

Математический и статистический анализ полученных данных проводили c использованием стандартных пакетов программы SPSS 19.0, которая включала обработку всей базы данных на основе частотного анализа полей с дискретными непрерывными значениями (N, M, m, минимальные и максимальные значения, асимметрия и эксцесс, где N — число наблюдений, М — среднее арифметическое, m — стандартное отклонение от среднего). Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий U Манна—Уитни для непараметрических данных. Анализ статистической значимости различий качественных и количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, проведен с помощью критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным меньше 0,05. Для оценки взаимосвязи между показателями определяли коэффициент ранговой корреляции Пирсона (r).

Для визуализации данных были использованы графики типа box-and-whiskers diagram или диаграммы размаха. Такой вид диаграммы в удобной форме показывает медиану, нижний и верхний квартили, минимальное и максимальное значение выборки и выбросы.

В исследовании соблюдали этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki).

Результаты

Как видно из табл. 1, наименьшие показатели максимальной корригируемой остроты зрения (МКОЗ) обнаружены в группе с ишемическим типом ОЦВС, наивысшие — в группе с неишемическим типом ОВЦВС (р≤0,05 между показателями групп). Статистически достоверной корреляции между толщиной сетчатки и МКОЗ в группах выявлено не было. Данный факт свидетельствует о том, что в исследуемой категории пациентов увеличение толщины сетчатки не связано со снижением остроты зрения.

Таблица 1. Данные функциональных и морфометрических методов обследования Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: * — р≤0,05 между показателями групп ОЦВС и ОВЦВС (неишемический тип); ** — р≤0,05 между показателями групп ОЦВС и ОВЦВС (ишемический тип); *** — р≤0,05 между данными групп ОВЦВС (неишемический тип) и ОВЦВС (ишемический тип).

При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая корреляция между остротой зрения и степенью перфузии макулярной зоны только при оценке зоны сканирования 6×6 мм (табл. 2). Как видно из представленной таблицы, наименьшая погрешность измерения отмечена при наибольшей зоне и радиусе сканирования. Уровень отсечения амплитуды шумов на полученные результаты не влиял. Таким образом, снижение МКОЗ связано с гипоперфузией фовеальной зоны в радиусе 6×6 мм, а не меньшего радиуса 3×3 мм.

Таблица 2. Корреляционная зависимость между остротой зрения и площадью перфузии макулярной зоны Примечание. Полужирным шрифтом выделены статистически достоверные значения.

При сравнении перфузии по группам статистически достоверные изменения были обнаружены вне зависимости от размера зоны сканирования и радиуса исследуемой области. У пациентов с ишемическим типом ОЦВС выявлена наименьшая перфузия (Flow Area) (табл. 3). Разница между показателями пациентов с ишемическим и неишемическим типом ОВЦВС была обнаружена только при малой зоне сканирования (3×3 мм), что наглядно показано в табл. 3.

Таблица 3. Площадь перфузируемой сосудистой сети в зоне сканирования у пациентов с различными типами окклюзий вен сетчатки

При анализе индекса кровотока (Index) статистически достоверная разница между показателями групп ОЦВС (ишемический тип) и ОВЦВС (не- ишемический тип) выявлена в зоне сканирования 3×3 мм (табл. 4). Возможно, при ишемическом типе (больше при ОЦВС и в меньшей степени при ОВЦВС) наиболее подверженной зоной является фовеа и прилежащая к ней зона. Анатомически более бедная сосудистая сеть (в фовеоле они отсутствуют вовсе) быстрее реагирует на развитие РВО, в то время как периферические отделы макулярной зоны за счет формирования анастомозов и телеангиоэктазий компенсируют последствия сосудистой катастрофы. Причем чем более глубокий слой мы анализируем (с капиллярами меньшего диаметра), тем большую площадь гипоперфузии регистрируем (рис. 3, 4).

Таблица 4. Индекс кровотока в зоне сканирования у пациентов с различными типами окклюзий вен сетчатки

Рис. 3. Результаты ОКТ-А. а — зона сканирования 6×6 мм; б — зона сканирования 3×3 мм. Площадь гипоперфузии по отношению к исследуемой области на рис. а меньше, чем на рис. б.

Рис. 4. ОКТ-А-скан пациента с гипоперфузией поверхностной (а) и глубокой (б) капиллярной сети.

По данным R. Mastropasqua [13], зоны с низким кровенаполнением на ОКТ-А соответствуют зонам гипофлюоресценции вследствие артериальной гипоперфузии на ФАГД. Возможно, для изучения капиллярной сети, выявления ишемии макулярной зоны при РВО и прогнозирования функциональных результатов ОКТ-А станет методом выбора.

Анализ ОКТ-А-сканов показал, что у 4 из 8 пациентов с ишемическим типом ОЦВС зарегистрированы зоны гипоперфузии как в поверхностной, так и в глубокой сосудистой сети (см. рис. 4), у остальных 4 пациентов наблюдалась гипоперфузия только в глубоких сосудистых сетях. При ишемическом типе ОВЦВС у 7 пациентов были обнаружены зоны гипоперфузии как в поверхностной, так и в глубокой сети и только у 1 пациента — в глубоких сетях. В группе с неишемическим типом ОВЦВС у всех 5 пациентов была отмечена гипоперфузия только в глубоких слоях.

Анализ ОКТ-ангиограмм в сопоставлении с данными ФАГД показал высокую частоту встречаемости микроваскулярных аномалий у пациентов с РВО. В 7 случаях с ишемическим типом ОЦВС по данным ОКТ-А были обнаружены телеангиоэктазии и у 2 пациентов — микроаневризмы. В группе с ишемическим типом ОВЦВС у 6 пациентов диагностированы микроаневризмы, и у 6 — телеангиоэктазии. В группе с неишемическим типом ОВЦВС у 3 пациентов выявлены телеангиоэктазии, у 2 микроаневризмы. По данным ФАГД в группе с ишемическим типом ОЦВС у 5 пациентов обнаружены телеангиоэктазии и у 5 — микроаневризмы, в группе с ишемическим типом ОВЦВС у 7 пациентов отмечены микроаневризмы, у 7 — телеангиоэктазии, в группе с неишемическим типом ОВЦВС у 1 пациента диагностированы микроаневризмы, у 4 — телеангиоэктазии. Таким образом, ОКТ-А по выявлению микроваскулярных аномалий у пациентов с РВО может быть сопоставима с ФАГД (рис. 5, 6).

Рис. 5. Результаты ОКТ-А (а) и ФАГД (б) пациента с ОЦВС ишемического типа (ишемия макулярной зоны). Красными стрелками отмечены зоны гипоперфузии, зелеными — микроваскулярные аномалии.

Рис. 6. ОКТ-А-сканы. а — зона сканирования 6×6 мм, R — 3,0 мм, уровень амплитуды отсечения шумов 0,07; б — зона сканирования 3×3 мм, R — 1,25 мм, уровень амплитуды отсечения шумов 0,07; в — офтальмоскопическая картина глазного дна; г —ангиографическая картина глазного дна. Красными стрелками отмечены зоны гипоперфузии, синими — телеангиоэктазии.

Таким образом, ОКТ-ангиография, в основе которой лежит алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра, является высокоинформативным методом диагностики нарушения перфузии во всех сосудистых слоях центральной зоны сетчатки и выявления микроваскулярных аномалий у пациентов с ретинальными венозными окклюзиями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Б., А.Ф., А.Ш.

Сбор и обработка материала: А.Ш., М.М., А.П., Н.Н.

Статистическая обработка данных: М.Б., А.Ш., Н.Н.

Написание текста: М.Б., А.Ш., Н.Н.

Редактирование: М.Б.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail