Пшеничнов М.В.

Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тихоокеанская, 211, Хабаровск, Российская Федерация, 680033

Егоров В.В.

Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Тихоокеанская ул., 211, Хабаровск, Российская Федерация, 680033; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края, Краснодарская ул., 9, Хабаровск, Российская Федерация, 680009

Коленко О.В.

Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тихоокеанская, 211, Хабаровск, Российская Федерация, 680033; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края, ул. Краснодарская, 9, Хабаровск, Российская Федерация, 680009

Сорокин Е.Л.

Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Тихоокеанская ул., 211, Хабаровск, Российская Федерация, 680033; ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Муравьева-Амурского ул., 35, Хабаровск, Российская Федерация, 680000

Способ определения признаков прогностической опасности периферических витреоретинальных дистрофий

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(4): 54-61

Просмотров : 22

Загрузок :

Как цитировать

Пшеничнов М. В., Егоров В. В., Коленко О. В., Сорокин Е. Л. Способ определения признаков прогностической опасности периферических витреоретинальных дистрофий. Вестник офтальмологии. 2016;132(4):54-61. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132454-60

Авторы:

Пшеничнов М.В.

Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. Тихоокеанская, 211, Хабаровск, Российская Федерация, 680033

Все авторы (4)

Несмотря на то что периферические витреоретинальные дистрофии (ПВРД) являются основной причиной развития регматогенной отслойки сетчатки, до сих пор не существует единого мнения о прогностической опасности их различных клинических форм. Так, различные авторы относят одну и ту же клиническую форму ПВРД либо к прогностически опасной, либо к неопасной [1-5]. Эти противоречия не позволяют достаточно четко определить показания к своевременному проведению ограничительной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) при прогностически опасных формах ПВРД.

Как известно, основным признаком прогностической опасности ПВРД является наличие витреоретинальной адгезии, создающей тракционный компонент [1]. К этим признакам следует также отнести наличие дефектов ткани сетчатки - разрывов и расслоений [4, 6].

Выявление витреоретинальных тракций и истончений периферических отделов сетчатки с помощью традиционной биомикроскопии (БМС) и офтальмоскопии носит достаточно субъективный характер, особенно для начинающих офтальмологов, что может приводить к недооценке некоторых состояний сетчатки либо к гипердиагностике прогностически опасных ПВРД.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет объективно отображать прижизненную морфологическую структуру сетчатки и, что особенно важно, витреоретинальные взаимодействия. Она с успехом применяется для исследования витреоретинального интерфейса в макулярной области.

Недостаточно активное использование ОКТ при оценке ПВРД в немалой степени обусловлено тем, что ее технические возможности разработаны для заднего полюса глаза, в то время как ПВРД локализуются на экваторе и периферии глазного дна. Поэтому в литературе есть единичные работы, посвященные возможности ОКТ при исследовании зон ПВРД [7-10]. Нами разработана методика проведения ОКТ области экватора глазного дна, предназначенная для оценки анатомической картины ПВРД [11]. ОКТ-сканирование ПВРД выполняется после офтальмоскопической локализации их зон. Для того чтобы технически достичь зон экватора или периферии сетчатки сканом ОКТ, мы с помощью перемещения взора пациента сначала выводили на экран монитора соответствующую зону глазного дна. После этого растровый скан перемещали с помощью компьютерной мыши вручную непосредственно в область ПВРД. Затем сканировали исследуемую зону.

Необходимо особо отметить, что нам ни в одном случае не удалось вывести в поле зрения томографа периферические отделы сетчатки носовых, верхних и нижних квадрантов. Только в височном квадранте в некоторых случаях нам удавалось достичь сканом преоральной зоны. Именно поэтому в данное исследование мы включили лишь экваториально расположенные зоны ПВРД.

Цель исследования - сравнить эффективность выявления признаков прогностической опасности периферических витреоретинальных дистрофий методами БМС и ОКТ.

Материал и методы

Был исследован 91 глаз с ПВРД у 56 пациентов. Критерием отбора являлась локализация зон ПВРД в экваториальных отделах глазного дна. Возраст пациентов варьировал от 16 до 47 лет (в среднем 24,7 года). Женщин было 39, мужчин - 17. Преобладали лица с миопической рефракцией - 58 (64%) глаз, в 26 (28%) глазах была эмметропическая рефракция, в 7 (8%) глазах - гиперметропическая. Размеры переднезадней оси глаза варьировали от 19,9 до 28,32 мм, составив в среднем 25,36±1,12 мм.

Поскольку нередко у одного и того же пациента в одном глазу сочетались различные формы ПВРД, всего был проанализирован 131 случай ПВРД в 91 глазу. Структура офтальмоскопически определяемых клинических форм ПВРД в исследуемой совокупности глаз была следующей: «решетчатая» - 46 (35,1%) глаз, «след улитки» - 31 (23,7%) глаз, «атрофические» разрывы сетчатки - 23 (17,6%) глаза, клапанные (U-образные) разрывы сетчатки - 12 (9,2%) глаз, ретиношизис - 7 (5,3%) глаз, «недифференцируемые» формы - 12 (9,2%) глаз.

По локализации ПВРД зоны распределялись следующим образом:

- «Решетчатая» в 26 (57%) случаях располагалась в верхненаружном квадранте, в 8 (17%) глазах - в нижненаружном, в 7 (15%) глазах - в верхнем, в 3 (7%) случаях - в нижнем квадранте, в 2 (4%) глазах - в нижневнутреннем.

- «След улитки» в 18 (58%) глазах локализовался в нижненаружном квадранте, в 6 (19%) глазах - в наружном квадранте, в 4 (13%) глазах - в верхненаружном, в 3 (10%) глазах - в верхнем.

- «Атрофические» разрывы определялись преимущественно в нижних квадрантах - 18 (78%) глаз, реже - в наружных квадрантах - 5 (22%) глаз.

- Клапанные разрывы сетчатки имели место в 6 (50%) глазах в верхненаружном квадранте, в 2 (17%) глазах - в верхнем, по одному случаю в наружном, нижненаружном, нижнем и верхневнутреннем.

- Ретиношизис в 5 (71%) случаях был представлен в нижненаружном квадранте, в 2 глазах - в нижневнутреннем.

- «Недифференцируемые» формы ПВРД чаще всего располагались в верхневнутреннем квадранте - 5 глаз, по 3 глаза - во внутреннем и наружном квадрантах, в одном глазу - в верхненаружном квадранте.

При изучении глазного дна всем пациентам последовательно выполняли два диагностических метода: офтальмоскопию, затем ОКТ. Офтальмоскопия включала в себя непрямую бинокулярную офтальмоскопию, БМС патологических зон с помощью линзы Гольдмана или широкоугольной линзы PRP 165 (щелевая лампа «Carl Zeiss», ув. 12).

Затем зоны ПВРД исследовали с помощью метода спектральной ОКТ (томограф Cirrus HD-OCT 4000, «Carl Zeiss»,). Использовали протокол исследования 5 LineRaster (5 линейный растр), состоящий из 5 параллельных сканов, расположенных на одинаковом расстоянии (0,2 мм) друг от друга, линейный скан 6-9 мм. Протокол обеспечивает высокое разрешение - до 5 мкм, что позволяет максимально детализировать исследуемую ткань сетчатки и затем оценить ее морфометрические характеристики.

Сканограммы анализировали с помощью протокола High Difinition Images, позволяющего определять наличие дефектов в слоях сетчатки, витреоретинальных тракций и их точные размеры.

Проводили сравнительный анализ числа случаев выявления конкретных прогностически опасных признаков ПВРД при выполнении офтальмоскопии и ОКТ. Выявляли наличие витреоретинальных тракций, дефектов сетчатки, интраретинальных полостей, изменение толщины сетчатки в пределах площади ПВРД. Полученные данные ОКТ сравнивали с данными БМС сетчатки. При сравнении числа качественных признаков статистическую обработку проводили с использованием двустороннего точного критерия Фишера.

Результаты и обсуждение

С помощью нашей методики во всех глазах удалось выполнить ОКТ-сканирование выявленных зон ПВРД. Результаты сравнения представлены в таблице.

Сравнительная эффективность выявления изменений экваториальных отделов сетчатки методами БМС и ОКТ при различных формах ПВРД Примечание. В скобках указан процент. * - статистически значимые отличия БМС от ОКТ (p<0,001).

В глазах с «решетчатой» формой дистрофии биомикроскопически определить наличие витреоретинальных тракций оказалось весьма затруднительным (см. таблицу). Так, их наличие в 11 глазах лишь косвенно подтверждалось имеющимися на фоне ПВРД грубыми преретинальными изменениями стекловидного тела, разрывами сетчатки и отслоенным нейроэпителием (НЭ). Дефекты сетчатки в зонах дистрофии были выявлены с помощью БМС в 8 глазах. В 7 из них на фоне видимой атрофии сосудистой оболочки удалось выявить истончение сетчатки в зоне решетчатой дистрофии. С помощью БМС не удалось ни в одном случае выявить интраретинальные полости.

При анализе ОКТ-сканограмм глаз с «решетчатой» дистрофией оказалось, что во всех 46 случаях имело место локальное истончение сетчатки (на 25-40 мкм относительно интактной сетчатки). Оно локализовалось прежде всего в участках офтальмоскопически видимой гиперпигментации со склерозированными сосудами. При этом по краям участков дистрофий отмечалось наличие утолщений ретинальной ткани (на 15-55 мкм в сравнении с интактными участками сетчатки на их границе). Задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) в зонах адгезии имела неодинаковую толщину (рис. 1, б). В 12 глазах выявлялись массивные оптически прозрачные «конгломераты», локализующиеся в местах «сращения» сетчатки и ЗГМ (см. рис. 1, а). Дефекты сетчатки выявляли, как правило, по краям дистрофии в зоне фиксации ЗГМ к сетчатке. В некоторых случаях вне площади дистрофии, по краям от фиксированной ЗГМ в слоях сетчатки определялись щелевидные пространства (рис. 2, а). В зоне витреоретинальных сращений в большинстве случаев кортикальные слои стекловидного тела содержали «зернистость», реже - множественные слоистые изменения (см. рис. 2, б). Следует отметить, что лишь в 2 из 46 случаев наличия «решетчатой» дистрофии мы не смогли выявить с помощью ОКТ-признаков тракции ЗГМ на фоне решетчатой ПВРД (см. рис. 2, в). В 37 глазах на сканограммах определялись различные дефекты в слоях сетчатки, в 39 случаях были обнаружены интраретинальные полости в виде щелей и мелких «губчатых» пространств.

Рис. 1. «Решетчатая» дистрофия. а - витреоретинальная тракция по краям решетчатой дистрофии, оптически прозрачные преретинальные «конгломераты» в стекловидном теле; б - неравномерная толщина ЗГМ по краю зоны решетчатой дистрофии, уменьшение толщины сетчатки в ее зоне, локальная гиперплазия ПЭ.

Рис. 2. «Решетчатая» дистрофия. а - утолщение сетчатки и щелевидные интраретинальные пространства по краю решетчатой дистрофии; б - неравномерная по толщине и «слоистая» ЗГМ по краю решетчатой дистрофии, «зернистость» в стекловидном теле; в - истончение сетчатки в области решетчатой дистрофии, отсутствие витреоретинальных тракций.

Из 31 глаза с ПВРД в виде «следов улитки» при БМС лишь в 6 глазах удалось выявить дефекты сетчатки (имевшие вид округлых мелких отверстий), выявление витреоретинальных тракций оказалось затруднительным. Оценить с помощью БМС толщину сетчатки удалось лишь в одном случае, когда площадь дистрофии была обширной и составляла около одного квадранта.

На ОКТ-сканограммах участки ПВРД «след улитки» выглядели в виде чередующихся зон различной ретинальной толщины по типу «зубцов пилы» (рис. 3, а) с высотой перепада до 175 мкм. В отличие от «решетчатой» дистрофии, в данной группе глаз нами не выявлено выраженного истончения сетчатки. Напротив, ретинальная ткань имела большую толщину, чем интактная сетчатка. Кроме того, во всех случаях (31 глаз) важным обстоятельством стало наличие фиксации плотной ЗГМ по краю дистрофии. По всей видимости, именно за счет плотного витреоретинального сращения ретинальная ткань в зоне дистрофии оказалась на 43-67 мкм толще, чем интактная сетчатка (см. рис. 3, б). В некоторых случаях (19 глаз) нам удалось выявить небольшие по размеру дефекты (45-129 мкм) в слоях сетчатки различной глубины (рис. 3, в). Стекловидное тело над зонами ПВРД по типу «следов улитки» выглядело неизмененным по сравнению с таковыми в группе глаз с «решетчатой» дистрофией. В 19 случаях в слоях сетчатки определялись мелкие кистовидные полости.

Рис. 3. Дистрофия по типу «следов улитки». а - «след улитки», неравномерное утолщение сетчатки в зоне дистрофии в виде «зубцов пилы», витреоретинальная тракция по краю дистрофии; б - выраженное утолщение сетчатки в области дистрофии «след улитки», плотное витреоретинальное сращение по краю дистрофии; в - различные дефекты в слоях сетчатки в зоне дистрофии «след улитки».

В подгруппе «атрофических» (штампованных) разрывов сетчатки (16 глаз) офтальмоскопическая картина существенно не отличалась от томографической. Для данной подгруппы характерным оказалось наличие на ОКТ-сканограммах кистозных полостей в утолщенных краях разрыва сетчатки (хотя офтальмоскопически они выявлялись лишь в 1 глазу). Как правило, края разрывов были «подрытыми» (см. рис. 4, а, б). Ни в одном из данной группы глаз ни офтальмоскопически, ни с помощью ОКТ нами не было выявлено наличия витреоретинальных тракций.

Рис. 4. «Атрофический» разрыв сетчатки. а - офтальмоскопически видимый дефект в слоях сетчатки, отслойка НЭ вокруг него; б - атрофический, «штампованный» разрыв сетчатки, отсутствие витреоретинальных тракций, отслоенный НЭ по краям разрыва.

В группе глаз с клапанными разрывами сетчатки (12 глаз) витреоретинальные тракции офтальмоскопически были выявлены в 7. Во всех этих случаях достаточно четко различались зоны отслоенного Н.Э. Изменения толщины сетчатки были отчетливо заметны лишь в 2 глазах.

На ОКТ-сканограммах клапанные разрывы выглядели в виде высоко отстоящей от пигментного эпителия (ПЭ) ткани сетчатки (до 788 мкм) и были несколько утолщены в сравнении с прилежащей к ПЭ ретиной. В слоях отслоенного НЭ определялись множественные интраретинальные кистозные пространства. В большинстве случаев (11 из 12 глаз) на вершине отслоенного НЭ определялось плотное витреоретинальное сращение - отслоенная от сетчатки ЗГМ. При отсутствии витреоретинального сращения на вершине клапана ткань сетчатки отслаивалась от ПЭ невысоко (до 285 мкм). Сетчатка выглядела равномерно утолщенной и содержала множество интраретинальных мелких кистовидных полостей (рис. 5, б). Край Н.Э., располагавшийся напротив «клапана», как правило, был подвернут и утолщен (8 глаз). Значительно реже он плотно прилежал к ПЭ - 4 глаза (см. рис. 5, а).

Рис. 5. Клапанный, U-образный разрыв сетчатки с барьером из лазерных коагулятов. а - утолщенный с наличием кистозных полостей отслоенный НЭ, противостоящий край разрыва прилежит к ПЭ; б - клапанный разрыв сетчатки, высоко поднятый «клапан», витреоретинальная тракция на вершине «клапана», кистозные полости в отслоенном НЭ.

Подгруппа ретиношизиса (7 глаз) - офтальмоскопически эти участки выглядели как пузырь высоко отслоенного прозрачного НЭ с дефектами внутренних слоев сетчатки, либо без них. В этой группе глаз нам не удалось выявить наличия тракций ЗГМ, изменений стекловидного тела ни в одном случае как с помощью БМС, так и на ОКТ.

Во всех данных глазах отслоенный НЭ имел равномерную толщину, сопоставимую с прилежащим НЭ (рис. 6, б). Но, к сожалению, из-за крайне периферийного расположения участков ретиношизиса с офтальмоскопически выявленными дефектами в слоях сетчатки, их ОКТ-детализация оказалась невозможной, так как они и не могли попасть в поле зрения томографа. Лишь в одном случае удалось определить наличие «мостовидной» отслойки НЭ, располагавшейся на заднем краю ретиношизиса, кпереди от которой определялось расслоение сетчатки, предположительно, на уровне слоя нервных волокон (см. рис. 6, а).

Рис. 6. Ретиношизис. а - ретиношизис с мостовидной отслойкой нейроэпителия, кпереди от которого выявлено расслоение слоев сетчатки, предположительно, на уровне слоя нервных волокон; б - ретиношизис, отслоенный НЭ имеет одинаковую толщину с прилежащим к ПЭ интактным НЭ.

Подгруппа «недифференцируемых» форм ПВРД (12 глаз) офтальмоскопически выглядела наличием «серых комочков» в области экватора. Как правило, их локализация была представлена в верхних и внутренних квадрантах, по ходу ретинальных сосудов (рис. 7, а); в 5 случаях они сочетались с гиперплазией ПЭ (см. рис. 7, б). С помощью БМС ни в одном случае мы не смогли оценить наличие и степень витреоретинальных тракций, наличие дефектов в слоях сетчатки, хотя при БМС удалось зафиксировать 2 случая утолщения сетчатки в зоне дистрофии. Но на ОКТ-сканограммах удалось четко выявить во всех 12 глазах наличие локальных витреоретинальных сращений с выраженной тракцией, отслойку НЭ, сквозные, либо ламеллярные дефекты сетчатки, имевшие крайне малые размеры (35-149 мкм) (см. рис. 7, в). В области участков дистрофий сетчатка была неравномерной толщины (чередование участков утолщения и истончения с перепадами до 115 мкм), определялись интраретинальные щелевидные пространства небольших размеров; в ряде случаев были видны «глыбки» гиперплазии ПЭ (см. рис. 7, г).

Рис. 7. «Недифференцируемая» форма ПВРД. а - преретинальная «серость» перед сосудом сетчатки, интраретинальная геморрагия; б - преретинальная «серость» в области ретинального сосуда, гиперплазия ПЭ; в - локальное витреоретинальное сращение, различные по объему интраретинальные полости и дефекты ткани сетчатки; г - локальное витреоретинальное сращение с выраженной тракцией, сквозным дефектом в слоях сетчатки, локальной отслойкой НЭ и глыбками гиперплазии ПЭ.

Таким образом, проведенное исследование выявило высокую эффективность диагностического использования ОКТ-сканирования патологических зон сетчатки в оценке морфометрических изменений в зонах экваториальных ПВРД. Полученные данные подчеркивают явные диагностические преимущества технологии ОКТ по сравнению с офтальмоскопией и БМС. В частности, появилась возможность объективного выявления витреоретинальных тракций, дефектов сетчатки, что особенно актуально при «решетчатой» форме дистрофии, «следах улитки» и так называемых «недифференцируемых» формах ПВРД. Применение ОКТ значительно объективизирует отбор пациентов для выполнения им профилактической ограничительной ЛКС.

Кроме того, ОКТ позволяет объективно оценить прогностическую опасность так называемых «недифференцируемых» форм ПВРД. По нашим данным, все случаи этой клинической формы ПВРД сопровождались выраженной витреоретинальной тракцией и различными анатомическими дефектами сетчатки, которые невозможно было выявить с помощью БМС. Поэтому, по нашему мнению, «недифференцируемая» форма ПВРД является одним из наиболее опасных регматогенных состояний сетчатки.

Выводы

1. Сравнительный анализ выявления отдельных прогностически опасных признаков ПВРД методами биомикроскопии и ОКТ показал явное преимущество метода ОКТ. Так, витреоретинальные тракции удалось обнаружить с его помощью в 74,8% глаз, а методом БМС - лишь в 14,5%, дефекты сетчатки - в 71 и 37%, интраретинальные полости - в 77 и 0,8%; изменения толщины сетчатки - в 94,7 и 9,2% случаев соответственно.

2. Наибольшую диагностическую помощь ОКТ оказала при оценке «недифференцируемых» форм ПВРД, где во всех случаях были обнаружены витреоретинальные тракции и дефекты сетчатки. Тем самым с помощью ОКТ выявлена их прогностическая опасность.

3. Использование ОКТ в клинической практике при определении признаков прогностической опасности ПВРД позволяет объективизировать их, что помогает четко определить показания к ограничительной лазерной коагуляции сетчатки.

4. Недостатком применения ОКТ при оценке ПВРД является техническая невозможность сканирования зон периферии сетчатки, расположенных кпереди от экватора.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail