Холиномиметики центрального действия в комплексной терапии прогрессирующей глаукомной нейропатии

Глаукомную оптическую нейропатию (ГОН) обычно рассматривают с позиций механической, сосудистой и метаболической теорий, включающих многочисленные факторы риска, которые увеличивают вероятность прогрессирования глаукомных поражений. Определение первостепенности того или иного фактора всегда спорно. Очевидно лишь одно: в случае достижения индивидуального уровня внутриглазного давления (ВГД) и при этом отмечающегося прогрессирования ГОН необходимо выявить другие, наиболее вероятные факторы влияния.

Офтальмологам хорошо известно, что даже при достижении стойкой компенсации ВГД медикаментозным или хирургическим путем у каждого 5-го пациента продолжается распад зрительных функций [1—3]. И немалую в этом роль играют такие факторы риска, как артериальная гипотензия, низкое перфузионное давление, вазоспастический синдром, сахарный диабет, миопия [4—9]. Все это заставляет серьезно отнестись к необходимости проведения нейропротекторной терапии с целью стабилизации глаукоматозного процесса и создания условий для сохранения зрительных функций. Важным и несомненным условием для проведения указанной терапии мы считаем необходимость стойкой нормализации офтальмотонуса.

Между тем хорошо известны и трудности, с которыми сталкиваются офтальмологи, принимая решение о проведении нейропротекторной терапии [10]. Во-первых, необходимо воздействовать на пораженные, но еще сохранившие морфологию и отчасти функцию структуры. Адресная доставка очень важна, как и ее своевременность. Но, как показывает практика, воспользоваться «терапевтическим окном» — большая проблема. Во-вторых, заимствованные из неврологической практики и применяемые в офтальмологии препараты нередко оказывают большое количество нежелательных эффектов. А с учетом пожилого возраста пациентов с глаукомой, обремененных, как правило, сопутствующей патологией, это приобретает особое значение. В-третьих, глутаматные NMDA-рецепторы широко представлены в центральной нервной системе и непродуманное применение соответствующих препаратов повышает вероятность угнетения физиологических функций мозга.

Учитывая многофакторность прогрессирования ГОН, офтальмологи обычно рекомендуют комплексную терапию, назначая препараты различных фармакологических групп [10—16]. Так поступают нередко, когда планируют изучить эффективность и безопасность одного из входящих в комплексную терапию препаратов.

Несмотря на существующие трудности оценки эффективности нейропротекторной терапии в силу отсутствия абсолютно достоверных критериев по ряду структурно-функциональных показателей, такая оценка все же возможна.

Цель данной работы — оценить терапевтическую эффективность глиатилина в комплексном лечении прогрессирующей ГОН. Исследование носило ретроспективный характер.

Случайным образом были отобраны 240 пациентов по 120 человек в каждой группе. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, сопутствующей соматической патологии, тяжести глаукомного процесса, их средний возраст составлял 71,3±1,6 года. У всех пациентов терапевтами диагностирован системный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга и цереброваскулярная недостаточность.

Как видно из табл. 1,в обеих группах большинство составляли пациенты с далеко зашедшей стадией глаукомы: 70,0 и 76,6% соответственно. Во 2-й группе преобладали больные, у которых нормализация ВГД была достигнута хирургическим путем: 83,3% против 53,3% в 1-й группе. Поэтому в последней было больше пациентов, нуждавшихся в местной гипотензивной терапии для поддержания офтальмотонуса в пределах давления цели. Тем не менее, несмотря на устойчивый уровень ВГД в пределах 15—17 мм рт.ст., во всех случаях была отмечена отрицательная динамика зрительных функций, что и послужило основанием для проведения курса стабилизирующей терапии.

В курс нейропротекторной терапии входили препараты различных фармакологических групп, действующие на разные патогенетические звенья. Каждый раз учитывали общесоматическое состояние больного и возможные противопоказания для приема того или иного препарата. Все пациенты получали мексидол по 100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 14 дней, а пациентам 1-й группы, кроме этого, вводили глиатилин по 1000 мг/4 мл внутривенно в количестве 12—15 инъекций, затем продолжали курс приема этого препарата внутрь по 1 капсуле 2 раза в день в течение 4 мес.

Мексидол оказывает антигипоксическое, мембранопротекторное, ноотропное действия. Препарат повышает устойчивость к таким состояниям, как гипоксия, ишемия, нарушение мозгового кровообращения, улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Механизм фармакологического действия связан с антиоксидантными и мембранопротекторными свойствами, ингибированием процессов перекисного окисления липидов. Есть положительный опыт его применения в офтальмологической практике [16].

Глиатилин — ноотропный препарат, холиномиметик центрального действия с преимущественным влиянием на ЦНС. Высвобождение холина из активного вещества происходит в головном мозге, холин участвует в биосинтезе ацетилхолина (одного из основных медиаторов нервного возбуждения). Альфосцерат биотрансформируется до глицерофосфата, который является предшественником фосфолипидов.

Ацетилхолин улучшает передачу нервных импульсов, а глицерофосфат участвует в синтезе фосфатидилхолина (мембранного фосфолипида), в результате улучшается эластичность мембран и функция рецепторов. Глиатилин увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга, восстанавливает сознание при травматическом поражении головного мозга. Оказывает профилактическое и корректирующее действие на факторы инволюционного психоорганического синдрома, такие как изменение фосфолипидного состава мембран нейронов и снижение холинергической активности. Таким образом, фармакодинамические исследования показали, что глиатилиндействует на синаптическую, в том числе холинергическую, передачу нервного импульса (нейротрансмиссию), пластичность нейронной мембраны, функцию рецепторов.

Всем пациентам проводили рутинные офтальмологические исследования.

Состояние полей зрения оценивали несколькими способами. Статическую периметрию проводили на анализаторе полей зрения Humphrey Visual Field Analyzer II (HFA II) 750i (Германия). В зависимости от исходной остроты зрения и степени нарушения зрительных функций применяли скрининговую или пороговую программу исследования. При оценке центрального поля зрения (ЦПЗ) всем пациентам осуществляли коррекцию остроты зрения вблизи. Скрининг проводили по программе FF-120 Screening, используя трехзонную стратегию. Пороговая программа исследования поля зрения включала применение тестов Central 30−2 при изучении ЦПЗ (в пределах 30° от точки фиксации взгляда) и Peripheral 60−2 при оценке периферического поля зрения — ППЗ (от 30° до 60°). При этом анализировали пороговую фовеолярную светочувствительность, сумму децибел пороговых значений в каждом квадранте по всему полю зрения, показатели среднего (mean deviation — MD) и среднеквадратичного (pattern standard deviation — PSD) отклонения, рассчитываемые прибором автоматически с учетом собственной базы данных.

Критерии оценки эффективности нейропротекторной терапии недостаточно информативны, и с точки зрения практической офтальмологии наиболее доступным остается исследование зрительных функций — периметрия.

Все исследования проводили до начала лечения, через 3 и 6 мес.

В первые две недели, в течение которых пациенты получали препараты в условиях стационара, ни в одном случае не было зарегистрировано нежелательных явлений.

Уровень ВГД (табл. 2) был нормализован в течение всего периода наблюдения и находился на уровне, не превышающем 15 мм рт.ст.

Этот уровень офтальмотонуса соответствовал рекомендованному Европейским глаукомным обществом давлению цели с учетом стадии глаукомного процесса.

В тех случаях, когда возникали сомнения в действительно имеющемся целевом ВГД, выполняли флоуметрию, позволявшую уточнить показатели индивидуального уровня офтальмотонуса.

Одним из критериев оценки функциональных возможностей является центральная острота зрения (табл. 3). Нейропротекторная терапия, как правило, не влияет на этот показатель, тем не менее упоминание о нем важно как косвенное свидетельство динамики процесса.

В нашем случае центральная острота зрения оставалась стабильной. Некоторое улучшение зрения было отмечено у части пациентов обеих групп.

Одним из объективных критериев оценки эффективности нейропротекторной терапии, в известной степени, можно считать исследование поля зрения. Показателями, принимаемыми во внимание при оценке изменений зрительных функций, мы считали ЦПЗ, фовеолярную и суммарную светочувствительность, ППЗ, показатели МD и PSD. Полученные данные до и после курса стабилизирующей терапии представлены в табл. 4.

Исследование проведено до начала курса медикаментозной терапии и через 3, 6 мес после него. Как видно из табл. 4, все средние показатели имели тенденцию к улучшению, особенно это касается центрального и периферического полей зрения. Причем в группе больных, получавших глиатилин, эта тенденция была более значительной. Это тем более важно, что исходные данные обеих групп были сопоставимы.

Мы склонны считать, что более выраженный терапевтический эффект у пациентов 1-й группы обусловлен действием глиатилина. Такое предположение подтверждается данными наблюдения за большим числом пациентов, периодически получающих подобную терапию в институте.

Комплексная терапия не может быть ограничена каким-то одним препаратом, поскольку перед выбором того или иного лекарственного средства всегда учитывают не только офтальмологический, но и общесоматический статус, чтобы избежать таких, например, нежелательных явлений, как синдром «обкрадывания» или чрезмерного угнетения функции центральной нервной системы, при назначении некоторых ноотропных препаратов.

Включение глиатилина в комплексное лечение нестабилизированной глаукомы, особенно при ее сочетании с системным атеросклерозом и цереброваскулярной недостаточностью, по нашим данным, является оправданным и эффективным.

Однако такая терапия должна проводиться на фоне абсолютно нормализованного ВГД, исключающего критичные суточные флюктуации.

Периодичность проведения курса стабилизирующей терапии зависит от эффективности предыдущей терапии и клинической манифестации глаукомного процесса.

Конфликт интересов отсутствует.