Будзинская М.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Мазурина Н.К.

ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза», 2-я Владимирская ул., 2, Москва, Российская Федерация, 111123

Егоров А.Е.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Островитянова ул., 1, Москва, Российская Федерация,117997

Куроедов А.В.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Островитянова ул., 1, Москва, Российская Федерация,117997; ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Б. Оленья ул., 8А, Москва, Российская Федерация, 107014

Лоскутов И.А.

Научный клинический центр ОАО «РЖД», Часовая ул., 20, Москва, Российская Федерация,125315

Плюхова А.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Разик С.

ООО «Медико-диагностический центр «Олимп», Удальцова ул., 77, Москва, Российская Федерация, 119454

Рябцева А.А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

Симонова С.В.

ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, филиал №1 ДЗМ, Мамоновский пер., 7, Москва, Российская Федерация, 123001

Алгоритм ведения пациентов с ретинальными венозными окклюзиями. Сообщение 1. Классификация, диагностика и лечение пациентов в острый период

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(6): 51-56

Просмотров : 54

Загрузок : 1

Как цитировать

Будзинская М. В., Мазурина Н. К., Егоров А. Е., Куроедов А. В., Лоскутов И. А., Плюхова А. А., Разик С., Рябцева А. А., Симонова С. В. Алгоритм ведения пациентов с ретинальными венозными окклюзиями. Сообщение 1. Классификация, диагностика и лечение пациентов в острый период. Вестник офтальмологии. 2015;131(6):51-56. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131651-56

Авторы:

Будзинская М.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (9)

На сегодняшний день около 16,4 млн человек во всем мире страдают окклюзиями ретинальных вен. Среди них у 13,9 млн имеется поражение ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС), у 2,5 млн — окклюзия ЦВС [1]. Ежегодно регистрируется 520 вновь выявленных случаев ретинальных венозных окклюзий (РВО) на 1 000 000 населения (из них 440 — поражение ветви, 80 — поражение основного ствола ЦВС) [1].

Заболеваемость РВО увеличивается с возрастом. Так, в возрастной группе 49—60 лет она составляет 0,7%, а у лиц старше 80 лет достигает 4,6% [1].

Острая социальная значимость проблемы обусловлена возможностью инвалидизации пациентов в результате этой патологии. В странах Западной Европы РВО являются второй по частоте причиной значительного снижения остроты зрения вследствие васкулярной патологии глазного дна после диабетической ретинопатии [2, 3].

В Российской Федерации инвалидизация как результат острых нарушений кровообращения в магистральных сосудах глазного дна происходит в 51,5% случаев, среди которых на долю РВО приходится 60% [4].

Этиология заболевания до настоящего времени неизвестна. Согласно триаде Рудольфа Вирхова, сформулированной более 150 лет назад, патофизиология тромбоза включает три взаимосвязанных фактора: изменения в сосудистой стенке, изменение кровотока, изменения свертываемости крови. В большинстве случаев окклюзия ветви ЦВС происходит в зоне артериовенозного перекреста, где оба сосуда объединены общей адвентициальной оболочкой [2]. Практически во всех случаях вена располагается позади артерии, что обусловливает возможность ее сдавления. Возникающий при этом турбулентный ток крови, в свою очередь, предрасполагает к повреждению эндотелия и тромбообразованию [3, 5]. Процесс усугубляется наличием артериосклероза [2, 3, 6—9]. ЦВС может быть сдавлена центральной артерией, что обусловлено наличием общей фиброзной оболочки для двух сосудов [7]. Гистологические исследования показали, что во всех или в большинстве случаев окклюзии ЦВС (ОЦВС) тромб формируется на уровне решетчатой пластинки склеры или сразу позади нее [10].

A. Hamilton и соавт. экспериментально выявили 3 стадии развития окклюзий вен сетчатки:

1-й период — от 1 до 6 ч после окклюзии. В это время повышается давление в проксимальной части венозного сосуда, нарушается функция эндотелия, повышается проницаемость сосудистой стенки и развивается ретинальный отек.

2-й период — от 6 ч до 1 нед. В этот срок эндотелий и перициты разрушаются, обнажается базальная мембрана, на которой начинается адгезия тромбоцитов, формируется тромб, приводящий к полному стазу в микроваскулярном русле и появлению геморрагий.

3-й период — от 1 до 5 нед. На этом этапе сохраняется капиллярная окклюзия, появляется соединительнотканная пролиферация в пораженном сосуде и необратимая его обтурация.

В современном мире используют классификацию, предложенную S. Hayreh и соавт. в 2005 г. [11]. Все РВО разделяют на три крупные группы: окклюзию ЦВС (ОЦВС), окклюзия ветви ЦВС (ОВЦВС) и гемицентральную венозную окклюзию. В свою очередь, каждая из них состоит из двух подтипов: ишемического (неперфузируемого) и неишемического (перфузируемого).

Подтип окклюзии определяют по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ). При ишемическом подтипе на ФАГ выявляют ишемические зоны суммарной площадью более 10 диаметров диска зрительного нерва. Если площадь неперфузируемых зон менее 10 диаметров диска зрительного нерва, то этот тип называют неишемическим (перфузируемым). При невозможности проведения ФАГ или при затруднении оценки степени перфузии сетчатки из-за множества геморрагий подтип помогают определить показатели остроты и поля зрения, нарушения зрачковых реакций, данные электроретинографии (ЭРГ) [12, 13]. При ишемическом подтипе ОЦВС определяется более низкая острота зрения уже при первом визите: острота зрения 0,1 и выше выявлена лишь в 1% случаев (при перфузируемом подтипе — 22%) [12].

Повышение остроты зрения при самопроизвольном разрешении макулярного отека наблюдается только у 41% пациентов с ишемическим подтипом ОЦВС [14].

При перфузируемом подтипе функциональный прогноз более благоприятный. В течение первых 3 мес острота зрения повышается у 32% пациентов без какой-либо местной терапии; в течение последующих 2—5 лет — еще у 47%.

Ишемический подтип ОЦВС выявляется у 20% пациентов при первичном осмотре [12].

По данным исследования Central Vein Occlusion Study [14], переход неишемического подтипа в ишемический в течение первых 4 мес заболевания наблюдается у 15% пациентов. К 32-му месяцу наблюдения частота ишемического подтипа составила 34% (т.е. за последующие 2 года еще 19% случаев перфузируемого подтипа перешли в ишемическую форму). Но наиболее стремительное развитие ишемии наблюдается в первые 4 мес.

Ишемический подтип ассоциирован с высоким риском развития осложнений (макулярного отека, неоваскуляризация переднего и заднего отрезков, неоваскулярной глаукомы) и худшими результатами лечения [15—17].

Подходы к ведению пациентов с ретинальными венозными окклюзиями

Согласно современным тенденциям развития медицины, рекомендации по лечению любого заболевания должны опираться на исследования, основанные на принципах доказательной медицины (evidence-based medicine). В настоящее время в мире проведено большое количество мультицентровых исследований, касающихся частоты, особенностей естественного течения и результатов различных методов лечения РВО. Предлагаемый в данной статье алгоритм ведения пациентов основан на данных этих исследований, но также в нем будут указаны некоторые методы и подходы к лечению, которые являются результатами наблюдений отдельных авторов. Поэтому каждая из предлагаемых рекомендаций либо будет сопровождаться ссылками на результаты исследований, либо будет указано, что данный подход используется лишь отдельными авторами и не является доказанным методом лечения.

Ведение пациентов можно разделить на следующие этапы:

1. Тактика в остром периоде заболевания.

2. Борьба с осложнениями, приводящими к снижению остроты зрения (макулярный отек, неоваскуляризация переднего и заднего отрезков, неоваскулярная глаукома).

Тактика ведения пациентов в остром периоде (до 14 дней от начала заболевания)

Основные мероприятия должны идти в следующих принципиальных направлениях:

— выявление и коррекция системных нарушений, приведших к венозной окклюзии;

— применение средств для ликвидации возникшего тромба.

Выявление и коррекция факторов риска

У всех пациентов во время сбора анамнеза и осмотра необходимо оценить наиболее значимые факторы риска развития заболевания. К системным (не глазным) факторам относятся [14, 18—21]:

— гипертоническая болезнь и сердечно-сосудистая патология;

— гиперлипидемия, гиперхолестеринемия;

— сахарный диабет;

— патология свертывающей системы крови;

— патология крови (лейкемия, лимфома);

— воспалительные заболевания (ревматоидные, саркоидоз, токсоплазмоз, туберкулез и т. д.);

— антифософлипидный синдром;

— прием лекарственных препаратов (оральные контрацептивы);

— эпизоды ночной артериальной гипотензии, ночные апноэ;

— патологический климакс.

Среди глазной патологии значимыми являются:

— глаукома;

— наличие воспалительных или онкологических заболеваний глаза и орбиты, приводящих к нарушению целостности сосудистой стенки, нарушению тока крови, механическому сдавлению сосудистого пучка (пример: ангиит, папиллит и т. д.).

При наличии вышеперечисленных факторов следует минимизировать их влияние на венозную систему глаза. Необходимыми мероприятиями являются информирование пациента о возможных причинах окклюзии вен сетчатки и направление его на обязательную консультацию к соответствующим специалистам (кардиологу, эндокринологу, гематологу и т. д.) Лечение основных заболеваний необходимо не только для купирования клинических признаков РВО, но и для предотвращения осложнений со стороны других органов и систем, например инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения, а также для снижения риска венозной окклюзии в парном глазу. В связи с этим госпитализация пациентов с РВО в офтальмологический стационар нецелесообразна, так как может затруднить обследование и лечение основного заболевания.

Отсутствие компенсации основного заболевания может также проявиться впоследствии в более упорном течении осложнений венозной окклюзии, в частности макулярного отека и неоваскуляризации переднего и заднего отделов глаза [22, 23].

Антикоагулянты и фибринолитики

Применение антикоагулянтов, фибринолитиков и антиагрегантов представляется логически обоснованным, однако результаты исследований применения гепарина, стрептокиназы и варфарина при РВО не оправдали ожиданий и ставят под сомнение целесообразность подобных назначений [24]. К тому же применение этих препаратов может иметь ряд побочных явлений, в частности кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело. В США и странах Европы аспирин не рекомендован для первичной профилактики сердечно-сосудистых катастроф. Учитывая недостаточное количество доказательств того, что РВО является фактором риска возникновения инфаркта миокарда или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, роль аспирина при ОВС остается спорной [25].

В остром периоде (до 14 дней от первых признаков окклюзии ретинальных вен) возможно применение фибринолитического препарата ингибитора проурокиназы — «Гемазы» (ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий», Россия). Максимальная концентрация препарата достигается при интраокулярном введении; при экстраокулярных способах введения во внутренние оболочки глаза проникает только определенная часть препарата. Необходимо помнить, что отрицательными прогностическими факторами при использовании гемазы являются ишемический подтип окклюзии и давность заболевания более 2 нед.

Гемодилюция

Результаты ряда исследований свидетельствуют, что применение метода нормоволемической гемодилюции (НГД) на ранних сроках заболевания способствует улучшению ретинального кровотока, сохранению более высоких функций и уменьшению частоты осложнений [26—31]. Данные одного из этих исследований показали, что у 43% пациентов с ОЦВС или ее гемицентральной ветви наблюдалось быстрое и значительное повышение остроты зрения сразу после терапии [30]. У этой группы пациентов были выше функциональные показатели и в более поздние сроки наблюдений. Повышение остроты зрения сопровождалось нормализацией показателей гемодинамики на ФАГ — значительно уменьшалось время ретинальной циркуляции [26]. Положительные изменения после терапии выявлены у пациентов обоих подтипов окклюзий, но лучшие показатели были в случаях с неишемическим подтипом течения и при проведении терапии в первые 2 нед от начала заболевания [29, 30].

Методика НГД представляет собой внутривенную инфузию коллоидных и солевых растворов без одновременного забора крови; таким образом удается добиться увеличения внутрисосудистого объема крови. В клинической практике для этого используют раствор гидроксиэтилового крахмала (Волювен, «Фрезениус Каби Дойчланд Гмб», Германия). Проведение гемодилюции требует знаний и навыков, так как терапия сопряжена с риском анафилактоидных состояний и имеет ряд противопоказаний [32].

Механизм действия гемодилюции связан со значительным снижением вязкости крови (целевой гематокрит 35%) [30]. Предполагается, что это предотвращает замедление ретинального кровотока, обусловленного венозной окклюзией, и связанные с этим осложнения.

Основные исследования эффективности гемодилюции проводились еще в 80—90-х годах прошлого столетия, и до «эры интравитреального введения препаратов» она считалась «методом выбора» при лечении РВО в острый период. Завершившееся в 2010 г. мультицентровое рандомизированное исследование подтвердило эффективность гемодилюции (монотерапии) у больных с окклюзией ЦВС, показав, что после применения данного вида лечения удается добиться более высокой остроты зрения и значительного уменьшения толщины сетчатки (в среднем до 289 мкм) [33].

Недавно опубликованные результаты проспективного рандомизированного исследования доказали, что комбинация изоволемической гемодилюции (не более чем через 8 мес после окклюзии) с интравитреальными введениями ранибизумаба при макулярном отеке на фоне ОЦВС так же эффективна, как и монотерапия ранибизумабом, но аналогичный результат достигается меньшим количеством инъекций [34].

Таким образом, метод НГД может быть рекомендован в острый период ОЦВС и ее ветвей в сроки до 2 нед и при отсутствии противопоказаний (таких, как ишемический подтип окклюзии, сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая сердечная или почечная недостаточность, серповидно-клеточная и другие формы анемии) [33].

Хирургическое лечение

В настоящее время ни одно из ранее предложенных оперативных вмешательств не может быть рекомендовано для проведения в острый период окклюзии ретинальных вен. Несмотря на случаи очевидного улучшения остроты зрения у части пациентов после операции, все имеющиеся хирургические методики сопряжены с высоким риском тяжелых осложнений. По данным исследования «PACORES», частота развития осложнений после радиальной нейрооптикотомии достигает 71,2% [35]. У четверти пациентов после введения тканевого активатора плазминогена непосредственно в пораженную вену наблюдались такие осложнения, как интравитреальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока [36]. Эффективность и безопасность артериовенозной адвентициотомии в настоящее время исследуется в рамках рандомизированного исследования [37].

Объем офтальмологического обследования при первичном обращении пациента в острый период (до 14 дней от начала заболевания)

Осмотр пациента с подозрением или установленным диагнозом РВО должен обязательно включать:

— визометрию с определением максимальной остроты зрения;

— осмотр переднего отрезка глаза до расширения зрачка с обязательным исследованием зрачковых реакций (прямая, содружественная);

— гониоскопию;

— осмотр глазного дна с широким зрачком (описание должно содержать состояние артерий, вен сетчатки, наличие и локализацию геморрагий, мягких и твердых экссудатов, данные об отеке сетчатки);

— периметрию и, по возможности, общую электроретинографию, которые желательно выполнить в ближайшие сроки (не при первом посещении), так как эта информация может быть необходима для определения подтипа процесса (ишемический или перфузируемый).

Выполнение оптической когерентной томографии (ОКТ) при первом посещении в острый период не является обязательным. Этот метод диагностики необходим в дальнейшем для выявления динамики процесса, определения тактики лечения осложнений РВО и оценки эффективности терапии.

Проводить флюоресцентную ангиографию (ФАГ) в острый период нецелесообразно, так как при наличии обширных интраретинальных геморрагий затруднена оценка результатов. При резорбции кровоизлияний на ФАГ мы выявляем участки экстравазального выхода флюоресцеина при макулярном отеке, зоны ишемии и неоваскуляризации, наличие шунтов и коллатералей. Поэтому ФАГ показана для выявления подтипа течения процесса и перед проведением лазеркоагуляции сетчатки.

Наблюдение и лечение (при развитии осложнений) РВО должно проводиться в специализированных центрах, имеющих оснащение для точной диагностики тяжести процесса (ФАГ, ОКТ) и возможности проведения различных методов лечения (интравитреальное введение препаратов, лазеркоагуляция сетчатки). К осложнениям окклюзии ретинальных вен относятся макулярный отек, неоваскуляризация переднего и заднего отрезков, неоваскулярная глаукома.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Б., Н.М.

Статистическая обработка данных: М.Б., А.П., И.Л., С.С., С.Р., А.Р., А.К., А.Е.

Написание текста: М.Б., Н.М.

Редактирование: М.Б., А.П., И.Л., С.С., С.Р., А.Р., А.К., А.Е.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail