Каспарова ЕвгА.

ФГБУ «НИИ глазных болезней РАМН», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Гнойные язвы роговицы: клиника, диагностика, консервативное лечение

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(6): 106-121

Просмотров : 123

Загрузок :

Как цитировать

Каспарова Евг А. Гнойные язвы роговицы: клиника, диагностика, консервативное лечение. Вестник офтальмологии. 2015;131(6):106-121. https://doi.org/10.17116/oftalma20151316106-119

Авторы:

Каспарова ЕвгА.

ФГБУ «НИИ глазных болезней РАМН», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Все авторы (1)

a:2:{s:4:"TEXT";s:111300:"

Клиника и диагностика

Клинические симптомы гнойного кератита разнообразны и зависят от вирулентности микроорганизма, сроков инфицирования, предсуществующего состояния роговицы, иммунного статуса, давности применения антибиотиков и кортикостероидов.

Несмотря на разнообразие клинических форм, гнойные язвы роговицы (ГЯР) имеют ряд общих симптомов. К числу субъективных симптомов при ГЯР следует отнести светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, понижение зрения, боли. Боли нередко локализуются не только в глазу, но и носят невралгический характер, иррадиируя в область виска, лба или всей половины головы [1—3].

К объективным признакам гнойного кератита относят слизисто-гнойное либо гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости, перикорнеальную или смешанную инъекцию, цилиарную болезненность глазного яблока, интенсивность которой зависит от тяжести воспалительного процесса [2].

Главным признаком ГЯР является наличие гнойного инфильтрата с язвенным дефектом. Инфильтраты, как и изъязвления, могут быть самыми различными по величине, глубине и форме, края язвы могут быть гладкими или фестончатыми и инфильтрированными.

ГЯР может образоваться в любом отделе роговицы, но чаще всего она локализуется в центральной зоне. В этих случаях прогноз наименее благоприятен — даже после полной эрадикации возбудителя рубцевание приводит к резкому снижению остроты зрения [4, 5].

Цвет окружающего ГЯР инфильтрата зависит от клеточного состава — при незначительном количестве лейкоцитов он имеет серый цвет; при усилении гнойной инфильтрации он становится желтоватым или даже ярко-желтым. Цвет инфильтрата также зависит от характера патогенной микрофлоры [3].

В 82,5—95,9% случаев ГЯР сопровождается гнойным иридоциклитом — радужная оболочка и цилиарное тело вовлекаются в процесс обычно уже в первые дни заболевания в результате действия токсинов, диффундирующих через роговицу во влагу передней камеры. Боли в глазу резко нарастают, изменяется цвет радужной оболочки, зрачок суживается и принимает неправильную форму из-за образования задних синехий. Характерно появление гипопиона на дне передней камеры. В дальнейшем количество гнойного экссудата увеличивается, вследствие свертывания фибрина гной становится вязким и превращается в пленку, спаянную с задней поверхностью роговицы. Гипопион также оказывает литическое действие на эндотелий и десцеметову оболочку, что ускоряет развитие перфорации роговицы [3].

Н.А. Ковалевская [6] определила, что при тяжелых бактериальных язвах роговицы вероятность перфорации роговицы повышается при снижении ее pH.

В.А. Шаимова подразделяет течение ГЯР на острое и первично-хроническое. При остром течении ГЯР, представляющем наибольшую опасность для глаза, заболевание начинается бурно и сопровождается резкими явлениями раздражения глаза и сильными болями. Заболевание возникает в большинстве (89,5%) случаев вследствие травматического повреждения роговицы. На роговице, чаще в центре ее, появляется небольшой серо-желтоватый инфильтрат, который в течение нескольких часов распадается и превращается в язву с гнойно-инфильтрированным дном. Язва прогрессирует по всему периметру, с довольно быстрым захватом глубоких слоев стромы, выпячиванием в глубине язвы десцеметовой оболочки и последующей перфорацией роговицы.

Гистологические исследования удаленных дисков роговиц при остром течении ГЯР показывают обширный некроз стромы роговицы и значительную инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Первично-хроническое течение ГЯР отличается субклиническим началом, слабовыраженной воспалительной реакцией, торпидным прогрессированием гнойной язвы, длительным (до нескольких месяцев) течением с формированием грубых рубцов роговицы. Данное течение в большинстве (87,2%) случаев возникает на фоне различных хронических воспалительных заболеваний глаз [7].

Различная скорость течения гнойно-воспалительного процесса в роговице зависит от степени патогенности микрофлоры. В.К. Степанов наблюдал быстропрогрессирующее течение гнойного кератита при инфицировании роговицы патогенной флорой — синегнойной палочкой, золотистым стафилококком, пиогенным стафилококком, гемолитическим стрептококком; медленно прогрессирующее течение — при инфицировании роговицы условно-патогенной флорой — эпидермальным стафилококком, энтеробактериями, коринобактериями, а также грибковой и паразитарной флорой (акантамебой) [3].

Л.А. Кононенко и соавт. [8] подразделяют бактериальные язвы роговицы по тяжести течения на легкую, среднюю и тяжелую степень. К легкой степени тяжести авторы относят гнойные инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до ¼ площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. К средней степени тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от ¼ до ½ площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более ½ площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы. Увеальные явления также разделяют по степени тяжести на легкую — при наличии небольшой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов, среднюю — при наличии мутной влаги передней камеры или большом количестве преципитатов и тяжелую — при наличии гипопиона в передней камере.

По данным С.Э. Аветисова, А.А. Каспарова и соавт. [5], у 70% пациентов развитие офтальмогипертензии на фоне развитой ГЯР, осложнившейся гнойным иридоциклитом, обусловлено протекающим трабекулитом вследствие воздействия инфекционных агентов, а также блокадой угла передней камеры гнойным экссудатом. Пациентам с развитыми ГЯР следует регулярно проводить пальпаторное измерение ВГД и (при необходимости) назначать местные гипотензивные препараты. Вторичная глаукома, развивающаяся как следствие перфорации роговицы с последующим формированием гониосинехий и передних синехий, является грозным осложнением ГЯР.

Течение гнойных кератитов и их последствия могут быть исключительно тяжелыми, особенно в тех случаях, когда язвенный процесс разрушает не только роговицу, но и захватывает склеру и сопровождается расплавлением этих оболочек. В этих случаях существует весьма высокая вероятность проникновения инфекции в полость глаза, развития эндофтальмита, панофтальмита и гибели глаза [3, 9].

Клинические проявления в зависимости от вида патогена

Как уже было сказано выше, прогрессирование заболевания зависит от вирулентности возбудителя и состояния системы защиты хозяина. Например, высоковирулентные микроорганизмы, такие как Pseudomonas и Neisseria, вызывают быстрое разрушение ткани, в то время как нетуберкулезные виды Mycobacteria или Streprococcus viridans ассоциированы с вялотекущим кератитом.

Помимо отсутствия признаков или симптомов, патогномоничных для конкретного возбудителя и позволяющих определить его при осмотре пациента с бактериальным кератитом, приходится иметь дело с множеством факторов, способных исказить клиническую картину (например, использование местных антибиотиков или кортикостероидов в прошлом или фоновые системные заболевания). Тем не менее существует ряд характерных особенностей бактериального кератита, позволяющих сделать предположение о вызвавшем его микроорганизме.

Стафилококки

Стафилококк, наиболее распространенный грамположительный микроорганизм, обычно входит в состав нормальной микрофлоры конъюнктивы. Стафилококковый кератит чаще встречается у пациентов с измененной роговицей (при буллезной кератопатии, рецидивирующем герпетическом кератите, сухом кератоконъюнктивите, глазной форме розацеа или атопическом кератоконъюнктивите) [10].

Для S. aureus характерен быстро распространяющийся роговичный инфильтрат и умеренно выраженная реакция со стороны передней камеры в виде клеточных преципитатов на эндотелии и гипопиона. Дефекты роговицы, как правило, имеют круглую или овальную форму, плотную инфильтрацию и четкие границы. Иногда в строме наблюдается микроабсцесс с нечеткими границами.

Более чем в 85% случаев у здоровой популяции в ходе бактериологического анализа соскоба с края века обнаруживаются незолотистые стафилококки [11]. Незолотистые стафилококки — наиболее часто высеваемые микроорганизмы при бактериальном кератите [12]. Обычно инфекционный процесс распространяется медленно, ограниченные инфильтраты располагаются на поверхности, а окружающая роговица сохраняет свою прозрачность. Реакция со стороны передней камеры умеренно выраженная. Однако при отсутствии терапии могут развиваться тяжелые случаи язвы с плотными инфильтратами.

Псевдомонады

P. aeruginosa (синегнойная палочка) является наиболее часто изолируемым грамотрицательным патогеном при тяжелом течении кератита. К характерным особенностям этого кератита относится быстрое, иногда молниеносное прогрессирование, обильное гнойное отделяемое, стромальный инфильтрат серо-желтого цвета, наличие десцеметоцеле и/или перфорации роговицы. Характерен лизис стромы (колликвационный некроз) — от зоны изъязвления выходит на поверхность и свисает лизированная ткань роговицы со слизистым отделяемым, напоминающая желеобразное щупальце медузы.

Инфекция очень быстро распространяется во всех направлениях — по площади и глубине роговицы — и без адекватного лечения захватывает склеру [9]. Незатронутая роговица, как правило, имеет вид матового стекла, эпителий становится диффузно серым.

Несмотря на адекватную терапию, кератит может быстро прогрессировать и привести к формированию глубокого стромального абсцесса. Прогрессирование лизиса стромы и последующая за ним перфорация в ряде случаев наблюдаются даже после видимого клинического улучшения, что связано с действием токсинов и протеолитических ферментов, активно продуцируемых синегнойной палочкой [13]. Также в средних или глубоких слоях стромы может присутствовать кольцевидный инфильтрат, представляющий собой скопление и агрегацию большого количества полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Синегнойная язва роговицы в течение 1—2 сут может доходить до десцеметовой оболочки, что приводит к формированию десцеметоцеле, в ряде случаев — перфорации, проникновению инфекции в полость глаза, развитию эндофтальмита, панофтальмита и гибели глаза [3, 5, 7, 8]. Учитывая стремительное развитие заболевания, активное лечение следует начинать незамедлительно после постановки диагноза.

К менее характерным клиническим проявлениям кератита, вызванного Pseudomonas и связанного с ношением контактных линз, относятся множественные приподнятые зернистые помутнения. Такие проявления возникают при инфицировании менее вирулентными штаммами, заболевание носит вялотекущий характер [14, 15].

Нейссерии

Кератит, вызванный грамотрицательными кокками N. gonorrhoeae или N. meningitides, обычно характеризуется чрезвычайно быстрой прогрессией, сопутствующим гнойным конъюнктивитом с обильным отделяемым и хемозом [16]. Развивающиеся под действием этих патогенов ГЯР крайне опасны, поскольку могут быстро привести к перфорации роговицы. Конъюнктивит и кератит, вызванные N. gonorrhoeae, так же, как и кератиты, вызванные синегнойной палочкой, требуют незамедлительной терапии и агрессивной тактики лечения. Необходимо использовать системное введение цефтриаксона, поскольку патоген вызывает значительное повреждение и способен проникать через интактный эпителий роговицы [17].

Стрептококки

Кератит, вызванный грамположительным S. pneumoniae, как правило, возникает при травме роговицы, дакриоцистите или инфицировании фильтрационной подушки. Обычно ГЯР возникает остро и быстро распространяется. При этом формируются абсцессы, расположенные глубоко в строме. Реакция со стороны передней камеры в основном выраженная: гипопион и отложения фибрина на задней поверхности роговицы. Нередко в области язвы наблюдается перфорация. В литературе также сообщается о вялотекущей кристаллической кератопатии, вызванной этим возбудителем [18].

Нокардии

Как правило, вялотекущая ГЯР развивается после небольшого повреждения, в особенности при контакте с загрязненной почвой [19, 20]. Выраженность кератита обычно волнообразно меняется с течением времени — грамположительная Nocardia может сохранять жизнеспособность в нейтрофилах и макрофагах. К характерным чертам кератита, вызванного Nocardia, относятся приподнятые поверхностные инфильтраты, напоминающие булавочную головку и расположенные в форме венка; границы инфильтрата, напоминающие низовой пожар или вид «треснутого лобового стекла» и мультифокальные или сателлитные инфильтраты. Данный кератит может иметь клиническую картину, сходную с кератомикозом.

Нетуберкулезные микобактерии

К настоящей группе относятся быстрорастущие и кислотоустойчивые микобактерии, ранее носившие название «атипичные микобактерии». Микроорганизм обычно приводит к развитию медленно прогрессирующего кератита после попадания инородного тела или травмы роговицы, а также после хирургического вмешательства на роговице, в особенности LASIK [21—23]. Кератит, вызванный нетуберкулезными микобактериями, как правило, характеризуется отсроченным началом симптомов. Спустя 2—8 нед после инфицирования может возникнуть выраженная глазная боль. Изменения роговицы могут быть единичными или множественными. Выраженность реакции со стороны передней камеры различна. Нередко диагноз устанавливается поздно ввиду позднего проявления симптомов и сложности изолирования микроорганизма. Для успешной изоляции необходимо выбрать подходящую среду (среда Левенштейна—Йенсена). Данный необычный кератит можно заподозрить на основании отсутствия ответа на стандартные схемы антибактериальной терапии.

Бациллы

Грамположительная бацилла B. cereus может привести к развитию крайне тяжелого и быстро прогрессирующего кератита после травмы или загрязнения раны. Кератит, вызванный B. cereus, характеризуется наличием в строме четкого кольцевидного инфильтрата, удаленного от места травмы и быстро переходящего в стромальный абсцесс и перфорацию роговицы с проникновением инфекции внутрь глаза. Разрушение тканей глаза опосредуется особыми экзотоксинами [24, 25].

Грибы

В настоящее время кератомикоз рассматривают как значимую общемировую офтальмологическую проблему. Это связано не только с задержкой постановки (а нередко и с пропуском) диагноза, но также с трудностями в лечении этой патологии [26].

В литературе описано 56 родов и входящих в них более чем 105 видов грибов, вызывающих микотические поражения глаз [27]. Тем не менее к основным возбудителям грибкового кератита относят нитчатые (плесневые, гифальные) грибы Fusarium spp., Aspergillus spp.; Curvularia spp., Alteraria spp.; дрожжевые грибы Candida; зигомицеты Rhizopus spp., Mucor spp. [28].

В анамнезе пациентов с кератомикозами имеются факты микротравмы роговицы предметами растительного происхождения, а также частицами почвы или пыли (в том числе листами книг с книжной пылью); использования контактных линз длительного ношения, продолжительного местного применения кортикостероидов, антибиотиков и/или анестетиков, а также рецидивирующего герпетического кератита и атопического кератоконъюнктивита.

Как правило, нитчатые грибковые кератиты развиваются у молодых здоровых людей после травмы роговицы растительным материалом, а кератиты, вызванные дрожжевыми грибами Candida, — у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями роговицы (рецидивирующей эрозией, кератитами и пр.). В целом при инфекции, вызываемой нитчатыми грибами, прогноз хуже, чем при кератомикозе, обусловленном дрожжеподобными грибами.

Микозы роговицы развиваются чаще за дни и недели, чем за часы. В отличие от большинства случаев бактериального кератита, симптомы кератомикоза возникают не настолько остро. Однако и грибковый кератит (к примеру, вызванный Fusarium solani) может прогрессировать бурно и привести к перфорации роговицы и гибели глаза в течение 1—2 нед [27].

Способствовать установке диагноза грибкового кератита могут следующие проявления: нежные перообразные инфильтраты белого, серовато-белого или серого цвета с нечеткими границами; инфильтраты, напоминающие облако; ГЯР, распространяющиеся наподобие роста ветки; края инфильтрата, напоминающие перо; в ряде случаев — «сухая» грубая текстура инфильтрата; мелкие округлые серовато-белые сателлитные дефекты вблизи основного инфильтрата — «отсевы», слегка приподнятые над окружающей роговичной тканью. Инфильтраты при кератите, вызванном Candida spp., могут напоминать инфильтраты бактериального происхождения.

Присутствие коричневого пигмента в инфильтрате при грибковом кератите может быть обусловлено наличием темноокрашенных грибов Curvularia lunata и Alternaria spp. [29]. Также у пациентов с грибковым кератитом можно обнаружить глубокий стромальный инфильтрат при сохранном эпителии.

Смешанные вирусно-бактериальные инфекции

Среди смешанных инфекций одна из самых распространенных и опасных — вирусно-бактериальная, приводящая в 93% случаев к функциональной гибели глаза [30]. Возбудителями вторичной бактериальной инфекции при офтальмогерпесе чаще всего служат стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др. Смешанная вирусно-бактериальная инфекция отмечена у 24% пациентов. По данным А.А. Каспарова, среди герпетических кератоиридоциклитов 13% приходится на гипопион-кератит, который служит ярким проявлением вирусно-бактериальной инфекции. Как правило, предпосылками для его возникновения являются длительно существующие (1—2 мес) герпесвирусные изъязвления роговицы, местная кортикостероидная терапия и сниженный иммунитет. Заболевание отличается клинической тяжестью и скоротечностью, образованием абсцессов, развитых ГЯР, перфорации или полного расплавления роговицы с развитием эндофтальмита. В случае прогрессирования гипопион-кератита, несмотря на активное медикаментозное лечение, спасти глаз удается лишь с помощью ургентной кератопластики [31].

Немалую опасность для глаза представляет вирусно-грибковая инфекция, встречающаяся реже, чем вирусно-бактериальная [32].

Течение герпетического кератита (ГК) при смешанной инфекции отличается от герпетической моноинфекции большей тяжестью и атипичностью клинических проявлений, хотя при начальных признаках гнойной инфекции ведущими все же остаются симптомы герпетического поражения [31]. При развитой ГЯР на фоне ГК на первый план выходит клиническая картина гнойного кератита.

Акантамебы

Акантамебный кератит (АК) можно заподозрить на основании анамнестических и клинических данных. Анамнестическими факторами считаются: 1) ношение любых контактных линз; 2) незначительная роговичная травма, сочетающаяся с загрязнением раны почвой и/или попаданием в глаз воды (природной или водопроводной).

Основными клиническими признаками АК являются: выраженные боли, неадекватные поражению роговицы, длительно сохраняющаяся эпителиальная инфильтрация сероватого цвета, кератоневрит в виде радиальных инфильтратов роговицы, увеит (возможен гипопион), эпителиальная эрозия или язва, диффузный или узловой склерит, кольцевидный стромальный инфильтрат роговицы, отрицательные результаты попыток обнаружения бактерий, грибов и вирусов и резистентность к лечению антибиотиками и противогерпетическими препаратами [33, 34].

Сопутствующая бактериальная инфекция при АК обнаруживается часто — по данным H. Kaufman — у 58% больных [35]. Реактивация герпетической инфекции на фоне АК либо присоединение бактериальной или грибковой инфекции к протекающему АК могут значительно изменить его клиническую картину. Диагностика и лечение таких ГЯР, вызванных смешанной инфекцией, представляют наибольшие трудности в связи с отсутствием точных клинических характеристик. Кроме того, наличие нескольких видов патогенов с различными повреждающими действиями значительно изменяет клиническую презентацию в целом [36, 37]. При смешанной инфекции анамнестические данные вкупе с характерными для АК клиническими признаками помогут заподозрить лежащий в основе АК и назначить этиотропное лечение.

При анализе имеющейся литературы становится очевидным, что вопросы клиники, диагностики и лечения смешанных инфекций освещены недостаточно — отсутствуют работы с четким описанием клинической картины и алгоритмом лечения смешанных инфекций.

Определение возбудителя, выбор препарата и метода лечения

Противоинфекционная терапия за последнее столетие прошла путь от традиционных антисептиков, первых антибиотиков пенициллинового ряда до антибиотиков последнего поколения, противогрибковых, противопротозойных и противовирусных препаратов.

Клиника современных гнойных кератитов претерпела значительные изменения в течение последних 75 лет, прошедших со времени введения в практику первых антибиотиков — 1940 г. [38], причем в плане как большего разнообразия патогенных организмов, так и их особенностей — таких как возрастающая резистентность к терапии, комбинации различных микроорганизмов друг с другом, их большая вирулентность. Отчасти это последствия нерациональной антибиотикотерапии и терапии стероидами [39].

Тем не менее консервативное лечение, примененное вовремя и рационально, имеет большой терапевтический потенциал, даже в случае такой тяжелой патологии, как ГЯР. Рациональная консервативная терапия включает выбор препарата, лекарственной формы, дозы и схемы лечения [8].

Говоря о выборе препарата, Д.Ю. Майчук подчеркивает, что он должен быть основан на определении возбудителя с помощью лабораторных методов. Это действительно является наиболее желательным и наиболее обоснованным подходом к лечению любого инфекционного процесса.

Ряд авторов предлагают основывать свой выбор препарата на анализе клиники заболевания, хотя J. Krachmer [10] предупреждает, что возбудитель не может быть однозначно определен по одной лишь клинической картине. H. Sueke и соавт. [40] советуют в ситуации, когда результаты бактериологического исследования на тип возбудителя и чувствительность к антибиотику еще не готовы, руководствоваться при выборе антибиотика местными эпидемиологическими особенностями, этиологией воспаления (контактные линзы, травма и пр.), а также ценой препарата и его токсичностью.

По мнению Г.З. Галеевой и соавт. [41], при регистрации инфекции следует начинать антибиотикотерапию неотложно, до получения результатов бактериологического исследования, с учетом вероятного спектра возбудителей и тенденции их к антибиотикорезистентности, при этом выбирая дозу антибактериальных препаратов ближе к максимальной. Для профилактики селекции полирезистентных штаммов авторы считают необходимым проводить бактериологические исследования с переходом в дальнейшем на этиотропную антибактериальную терапию.

Лабораторные методы исследования при микробном кератите включают окрашивание и исследование под микроскопом материала, полученного при соскобе с роговицы, а также культуральный (бактериологический) метод, суть которого заключается в изоляции возбудителей инфекции. Помимо того, что культуральный метод позволяет идентифицировать патоген, вызвавший заболевание [42], он также является единственным способом определения чувствительности к антибиотикам [43]. Большинство кератитов, развившихся во внебольничных условиях, поддаются эмпирически подобранной терапии. В таких случаях не проводят взятия мазков и исследования культур [44, 45]. Тем не менее культуральный метод необходимо использовать при кератите с крупным, расположенным в центральной части роговичным инфильтратом, который захватывает глубокие слои стромы; при хроническом течении или отсутствии ответа на терапию антибиотиками широкого спектра действия, а также при наличии клинических признаков, позволяющих заподозрить грибковую, амебную или микобактериальную инфекцию. Кроме того, посевы производят в случаях, когда необходимо изменить схему лечения пациентам со «слабым» ответом на эмпирически подобранную терапию [46] или уменьшить токсическое воздействие на глаз, отменив ненужные препараты.

Различные способы окраски препаратов, полученных при соскобе роговицы, позволяют определять вид патогенной флоры. Так, окрашивание по Граму позволяет отдифференцировать грамположительную и грамотрицательную флору, а также отличить бактерии от грибов [44, 47]. Окрашивание по Романовскому—Гимзе в основном используется для определения клеток, участвующих в воспалительном ответе, и включений в цитоплазме, но в случае микробного кератита метод можно использовать для дифференцирования бактериальной и грибковой инфекции. Бактерии приобретают темно-синюю окраску, в то время как грибы окрашиваются в фиолетовый или синий цвет. Кроме того, можно выявить наличие акантамеб и хламидий, расположенных внутри клетки. Окраска акридиновым оранжевым также является полезным скрининговым методом, с помощью которого можно визуализировать бактерии, грибы, акантамебы и микобактерии [48]. Карбол-фуксин и окраска по Цилю—Нильсену применяются для определения Mycobacterium, Actinomyces и Nocardia.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в сочетании с соскобом или биопсией роговицы представляет собой точный и важный элемент лабораторной диагностики. Однако в настоящее время ПЦР не всегда доступна и недостаточно широко внедрена в офтальмологическую практику в Российской Федерации (РФ).

Относительно новым неинвазивным методом диагностики микробного кератита in vivo является конфокальная микроскопия, которая позволяет в режиме реального времени визуализировать ткани роговицы на клеточном уровне в состоянии физиологической жизнедеятельности. Метод успешно применяется для выявления «нестандартных» патогенов — при исследовании видны цисты акантамебы и гифы грибов. Однако использование конфокальной микроскопии в диагностике инфекционного кератита и ГЯР ограничено разрешающей способностью имеющихся на сегодняшний день микроскопов и чувствительностью метода [49].

Все перечисленные сложности с определением возбудителя заболевания, приводят к тому, что, по данным McDonnell и соавт. [46], 49% офтальмологов лечат ГЯР эмпирически. А опрос, проведенный обществом Кастровьехо в 1998 г., выявил, что большинство офтальмологов проведут лабораторную диагностику при бактериальных язвах или кератитах только в случае отсутствия положительной динамики при эмпирическом лечении [50].

Предложение J. Baum и соавт. [38] представляется наиболее взвешенным — автор предлагает начинать с эмпирического подхода, подбирая препарат с наибольшим спектром действия или эффективную комбинацию нескольких препаратов, с тем чтобы впоследствии, когда будут готовы результаты лабораторного исследования, соответствующе модифицировать лечение.

Помимо непосредственно противоинфекционного и противовоспалительного компонента в терапии ГЯР, ряд авторов подчеркивают необходимость стимуляции репаративного процесса, патогенетической терапии, включающей метаболическую, антиаллергическую, иммуномодулирующую, гипотензивную, антиферментную и слезозаместительную терапию [3, 8, 51].

Антибиотикотерапия, история вопроса

Наш обзор фокусируется на лечении кератитов и гнойных язв роговицы, вызванных наиболее распространенными возбудителями, а именно аэробными грамположительными Staphylococcus aureus, различными Streptococci, Haemophilus, Moraxella, грамотрицательными Pseudomonas и др.) и грибами. Анаэробные бактерии довольно редко вызывают воспаление роговицы.

Сульфаниламиды были введены в практику в 1930—40-х годах. Два из сульфаниламидных препаратов используются до сих пор — сульфацетамид и триметоприм [38]. Первые настоящие антибиотики были введены в практику в 1940 г., когда были синтезированы пенициллин, стрептомицин, тетрациклин. Этими препаратами вполне успешно лечили заболевания, вызванные всей кокковой флорой, как грамположительной, так и грамотрицательной, в течение продолжительного времени. Только в 60-х годах, когда резистентность к пенициллинам стала очевидной, были предложены новые антибиотики — полусинтетические пенициллины (оксациллин, нафциллин), а также первые цефалоспорины (цефалозолин и др.), устойчивые к ферментам кокков.

В конце 40-х годов были изобретены полимиксины — группа бактерицидных антибиотиков, обладающих узким спектром активности против грамотрицательной флоры. Основное клиническое значение имеет активность полимиксинов в отношении Pseudomonas aeruginosa. В клинической практике используют полимиксин В и колистин (полимиксин Е), которые в современных условиях могут применяться лишь как препараты «глубокого» резерва при лечении инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами с множественной устойчивостью к другим классам антибиотиков [52]. За рубежом глазные капли полимиксина Б выпускаются как в виде монопрепарата, так и в комбинации полимиксина Б и триметоприма.

В конце 60-х годов был изобретен аминогликозид гентамицин, хорошо зарекомендовавший себя в борьбе со вспышкой синегнойной (Pseudomonas aeruginosa) инфекции, обусловленной введением в широкую практику ношения мягких контактных линз [38, 40].

В 10-летие от 60-х до 70-х годов были представлены новые аминогликозиды — тобрамицин и амикацин, которые, наряду с препаратами первого поколения цефалоспоринов, активно использовались офтальмологами в лечении роговичных язв. Основное клиническое значение аминогликозидов заключается в их активности в отношении грамотрицательных бактерий, вызывающих наиболее тяжелые формы ГЯР. Амикацин был эффективен в случаях гентамицин-резистентной флоры. Уже тогда офтальмологи применяли не только капли этих антибиотиков, но и их фортифицированные растворы, а также вводили их в виде периокулярных инъекций. Однако рост антибиотикорезистентности микроорганизмов к широко используемым и длительно применяемым в офтальмологической практике аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин) значительно снижает эффективность лечения и побуждает исследователей к созданию глазных капель из препаратов, ранее в офтальмологии не использовавшихся. Представляет интерес новый, доступный в РФ с 2015 г. офтальмологический раствор аминогликозида третьего поколения — нетилмицина (Неттацин), обладающий активностью в отношении грамотрицательных и метициллин-резистентных грамположительных бактерий.

В конце 70-х и в 80-х годах были разработаны бета-лактамные антибиотики, которые могли противостоять резистентным бактериям. Среди них — третье поколение цефалоспоринов, карбапенемы (имипенем), монобактамы (азтреонам), полусинтетические пенициллины — амоксициллин, ампициллин, пипероциллин и др.

В конце 80-х годов фармакологические компании заново открыли хинолоны (налидиксовая кислота), которые после химической доработки значительно расширили свой антибактериальный спектр и стали называться фторхинолонами.

В начале 90-х годов были представлены первые фторхинолоны — ципрофлоксацин и офлоксацин (второе поколение), показавшие высокую эффективность в лечении конъюнктивитов и кератитов, вызванных грамположительной и грамотрицательной кокковой флорой и H. influenzae.

В 2000 г. в западных странах, в 2008 г. в РФ офтальмологическому сообществу был представлен фторхинолон третьего поколения левофлоксацин (Офтаквикс, АО «Сантен»). Препарат весьма эффективен в отношении широкого спектра грамположительных (в том числе пневмококков и пенициллин-резистентной кокковой флоры) и некоторых грамотрицательных бактерий. Кроме того, левофлоксацин сохраняет свою эффективность против метициллин-резистентных штаммов и метициллин-чувствительных штаммов S. aureus.

При сравнении цитотоксичности фторхинолонов третьего и четвертого поколения в экспериментальных исследованиях было установлено, что левофлоксацин является менее токсичным фторхинолоном, чем фторхинолоны четвертого поколения [53]. По данным других авторов, из пяти офтальмологических фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) левофлоксацин показал наименьшую цитотоксичность по отношению к клеткам эндотелия роговицы и кератоцитам, а ципрофлоксацин оказался наиболее токсичным [54].

Четвертое поколение фторхинолонов — моксифлоксацин (вигамокс) и гатифлоксацин (зимар) — имеют более широкий, нежели их предшественники, спектр в отношении грамположительной флоры, в особенности — стрептококков [40]. К сожалению, уже сейчас появляются данные о резистентности изолятов флоры как к фторхинолонам второго поколения — ципрофлоксацину (в 16% случаев) [40], так и к препаратам четвертого поколения — моксифлоксацину (2%), гатифлоксацину (6%) [41, 55]. Также имеются единичные сообщения о токсичности моксифлоксацина в педиатрической практике [56, 57].

Тем не менее фторхинолоны третьего и четвертого поколения на настоящий момент признаны препаратами выбора по двум причинам: 1) активны в отношении широкого спектра грамположительных и некоторых грамотрицательных микроорганизмов: анаэробных, кислотоустойчивых и атипичных бактерий, а также бактериальных штаммов, резистентных к β-лактамным антибиотикам и макролидам; 2) имеют лучшее на настоящий момент проникновение в роговицу и водянистую влагу передней камеры и способны длительно удерживать терапевтическую концентрацию в тканях глаза [40, 58].

В настоящее время за рубежом представлен препарат пятого поколения фторхинолонов Бесилфлоксацин, который показал лучшие, чем моксифлоксацин, результаты in vitro и в эксперименте [59]. Его спектр воздействия включает не только анаэробную флору, но и аэробов. Помимо традиционного для фторхинолонов эффекта в отношении грамположительной флоры типа S. aureus, Strep. pneumoniae, Corynebacterium, он также эффективен в отношении грамотрицательной флоры — H. influenzae, Moraxella, E. coli, Neisseria gonorrhoeae, P. aeruginosa.

Ведутся разработки все новых групп антибиотиков. Так, в группе глицилциклиновых антибиотиков проходит испытания Тигециклин, эффективный в лечении

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail