Оценка эффективности консервативного лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации

Актуальность проблемы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) определяется возрастающим числом лиц пожилого возраста и частотой самой патологии: в России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения [1], в США насчитывается 2,07 млн больных ВМД [2]. Важно определить стадию заболевания для выбора тактики лечения. На данный момент нет единой классификации ВМД, но все авторы выделяют сухую и влажную формы ВМД [3—6]. ВМД относится к многофакторным заболеваниям [5, 7, 8], в патогенезе которого важную роль играет оксидативное повреждение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) мембран фоторецепторов [9—11]. Естественную защиту сетчатки от свободных радикалов обеспечивают лютеин и зеаксантин. Проведенные клинические исследования (AREDS в 1992—2001 гг. [5], LUNA [12], AREDS 2 [13]) подтверждают эффективность действия каротиноидов — лютеина (10—12 мг), зеаксантина (1—2 мг), витаминов C и E, оксида цинка (10—20 мг) и селена (40 мг) — в профилактике возникновения и прогрессирования ВМД. Однако дополнительный прием омега-3 ПНЖК не уменьшал риска развития поздних стадий ВМД [13]. По данным NAT 2, добавки, богатые омега-3 ПНЖК — 840 мг докозагексаеновой кислоты (ДГК), 270 мг эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) — способствовали снижению риска возникновения ВМД на 68% [14].

Витрум Вижн Форте является лекарственным средством для лечения и профилактики дистрофии сетчатки [15—17]. В составе 1 таблетки препарата содержится 6 мг лютеина, 0,5 мг зеаксантина, 25 мкг селена, 60 мг экстракта черники, 5 мг цинка (цинка оксид), витамины: А (бетакаротен) — 1,5 мг, B₂ (рибофлавин) —1,2 мг, C (аскорбиновая кислота) — 60 мг, E (альфа-токоферола ацетат) — 10 мг, рутозид (рутин) — 25 мг. Препарат Витрум Кардио Омега-3 — это комплекс незаменимых омега-3 ПНЖК: ЭПК (300 мг) и ДГК (200 мг) с витамином Е (D-α-токоферол, 2 мг). Витрум Кардио Омега-3 обладает высокой безопасностью и хорошо переносится больными [18].

В проведенных ранее исследованиях функциональные изменения при сухой форме ВМД оценивались по результатам визометрии [5, 12—17], компьютерной статической периметрии [5, 14—17] и электроретинографии [15, 17]. Не менее интересна структура дефектов центрального поля зрения и нарушения контрастной чувствительности, по данным 3D-компьютерного порогового теста Амслера (3D-Computer Threshold Amsler Grid Test, 3D-CTAG) [19—21].

Цель исследования — анализ эффективности консервативного лечения больных с сухой формой ВМД на основе 3D-CTAG.

В нашем исследовании 90 пациентов (180 глаз) с сухой формой ВМД были разделенные на три группы по 30 человек в каждой, принимали препараты Витрум Вижн Форте по 1 таблетке 2 раза в день (1-я группа), Витрум Вижн Форте по 1 таблетке 2 раза в день и Витрум Кардио Омега-3 по 1 капсуле 2 раза в день (2-я группа), таурин (стандартное лечение) по 1 таблетке (0,25 г) 2 раза в день (3-я группа, контрольная). В 1-ю группу вошли 26 (86,67%) женщин и 4 (13,33%) мужчины, во 2-ю — 25 (83,33%) женщин и 5 (16,67%) мужчин, в 3-ю — 25 (83,33%) женщин и 5 (16,67%) мужчин. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 68,9±6,91 года, 2-й группы — 66,37±8,87 года, 3-й группы — 68,5±6,29 года.

Критериями включения выбраны сухая форма ВМД, возраст до 75 лет, острота зрения выше 0,1, критериями исключения — клинически значимые нарушения прозрачности оптических сред глаза, воспалительные заболевания глаза и его придатков, глаукома и офтальмогипертензия, хирургические и лазерные офтальмологические вмешательства в последние 3 мес.

Время наблюдения и лечения составило 3 мес. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с оптимальной коррекцией аметропии, биомикроскопию, тонометрию, периметрию, прямую и непрямую офтальмоскопию, и дополнительно — классический тест Амслера и 3D-CTAG. Для выполнения последнего использовался планшет iPad 3 (9,8′) с углом разрешения 60° («Apple, Inc.», США). Исследование проходило в темной комнате. Пациент располагался на расстоянии 30 см от экрана с необходимой коррекцией для близи. Неисследуемый глаз закрывался заслонкой. Нулевой контрастный уровень определялся с помощью калибровки: пациент выбирал наиболее бледный из предложенных крестов. Затем программа демонстрировала сетку Амслера (черная решетка на белом фоне). Пациент пальцем или специальной ручкой отмечал дефекты в центральной зоне непосредственно на сенсорном экране. Такая же процедура повторялась на разных уровнях серой шкалы (уровнях контрастной чувствительности). Результаты автоматически отображались компьютерной программой.

Среди критериев 3D-CTAG —количество дефектов, нулевой контрастный уровень, абсолютная величина объема потери поля зрения (ОППЗ), (град²∙%); отношение объема потери поля зрения к холму зрения (ОПХЗ), % от 693 000 (град²∙%); итоговая потерянная площадь, % (определялась отношением площади скотомы на наивысшем контрастном уровне к площади скотомы на низшем уровне, умноженным на фактическую глубину скотомы).

Через 3 мес на фоне проводимой консервативной терапии улучшение остроты зрения отмечали 28 пациентов как из 1-й (96,67%), так и из 2-й (93,33%) групп, плавающие «мушки» перед глазами исчезли у 2 (6,67%) пациентов из 2-й группы, ощущение пятна перед глазом уменьшилось у 2 (13,33%) из 4 пациентов как в 1-й, так и во 2-й группах, тогда как в контрольной жалобы оставались прежними и 4 (13,33%) больных отмечали снижение зрения.

В анамнезе среди сопутствующих заболеваний преобладала гипертоническая болезнь: в 1-й группе у 28 (93,33%) пациентов, во 2-й — у 26 (86,67%), в 3-й — у 27 (90%) пациентов. Гипертоническая болезнь сочеталась:

— с ишемической болезнью сердца у 7 (23,33%), 8 (26,67%) и 9 (30%) пациентов в 1, 2 и 3-й группах соответственно;

— хроническим панкреатитом — у 3 (10%), 4 (13,33%) и 3 (10%) пациентов в 1, 2 и 3-й группах соответственно;

— бронхиальной астмой — по 1 (3,33%) пациенту из 1-й и 2-й групп;

— сахарным диабетом также по 1 (3,33%) пациенту из 1-й и 2-й групп. Сопутствующей патологии не было у 4 (13,33%) из всех пациентов.

Через 3 мес проводимого лечения достоверно повысилась острота зрения у пациентов в 1-й (с 0,54±0,01 до 0,58±0,01, p<0,01) и 2-й (с 0,51±0,01 до 0,58±0,01, p<0,01) группах и снизилась в контрольной (с 0,46±0,01 до 0,45±0,01, p>0,05). При выполнении теста Амслера пациенты отмечали наличие темного пятна перед глазом — на 4 (6,67%) глазах в каждой группе, искажение линий — на 6 (10%) глазах в 1-й, на 7 (11,67%) глазах во 2-й и на 7 (11,67%) глазах в 3-й группах. Через 3 мес искажение линий уменьшилось на 4 (6,67%) глазах в 1-й и на 5 (1,08%) глазах во 2-й группах, у пациентов с пятном перед глазом динамики не было.

По данным 3D-CTAG (см. таблицу) на 1-м визите центральные дефекты обнаружены на 16 (26,67%) глазах в каждой группе. Через 3 мес терапии отмечалось уменьшение количества дефектов поля зрения: с 0,33±0,02 до 0,22±0,01 в 1-й группе и с 0,33±0,02 до 0,15±0,01 во 2-й группе (p<0,01). В группе контроля число дефектов увеличилось с 0,32±0,02 до 0,37±0,02 (p>0,05). Нарушение контрастности определялось значением нулевого (минимально различимого) контрастного уровня: от 2 до 63% в 1-й, от 3 до 26% во 2-й и от 4 до 46% в 3-й группах. При этом отмечена отрицательная корреляционная зависимость между значением нулевого контрастного уровня и остротой зрения (r=–0,49). У пациентов, получавших консервативное лечение, наблюдалось повышение контрастной чувствительности: с 12±0,4 до 9±0,3% (p>0,05) в 1-й и с 12±0,2 до 10±0,2% во 2-й группах (p>0,05), в контрольной изменений контрастности не выявлено. (Чем меньше процент контрастности серой шкалы распознается глазом, тем выше контрастная чувствительность.)

При изучении размеров скотом после 1-го месяца терапии выявлено достоверное уменьшение ОППЗ с 736±379 до 447±291 (град²∙%) и ОПХЗ с 0,32±0,03 до 0,19±0,01% от 693 000 (град²∙%) только во 2-й группе (p<0,05). Через 3 мес у всех пациентов, получавших лечение, уменьшение ОППЗ и ОПХЗ по отношению к 1-му визиту было достоверным: в 1-й группе — соответственно с 730±289 до 340±227 (град²∙%) и с 0,32±0,02 до 0,15±0,01% от 693 000 (град²∙%), во 2-й группе — соответственно с 736±379 до 342±232 (град²∙%) и с 0,32±0,03 до 0,15±0,01% от 693 000 (град²∙%). У пациентов контрольной группы отмечалось достоверное увеличение размеров скотом: ОППЗ — с 644±303 до 937±434 (град²∙%), ОПХЗ — с 0,35±0,24 до 0,49±0,03% от 693 000 (град²∙%) (см. таблицу). Ввиду того что большинство дефектов выявлялось не на всех контрастных уровнях, итоговая потерянная площадь значительно варьировала (от 2,72 до 261%).

Отмечено, что у пациентов с небольшими скотомами (ОПХЗ <1,5% от 693 000 (град²∙%) консервативная терапия была более эффективной (рис. 1): исчезли скотомы на 5 (8,33%) глазах в 1-й группе и на 6 (10%) глазах во 2-й. При больших скотомах (ОПХЗ >1,5% от 693 000 (град²∙%) на 4 (6,67%) глазах в 1-й группе и 2 (3,33%) глазах во 2-й их объем в ходе лечения не изменился (рис. 2).

При биомикроскопии на 1-м визите диагностировано: слезотечение в 1 балл у 7 (23,33%) пациентов в 1-й и 3-й группах и у 6 (20%) пациентов во 2-й группе, гиперемия конъюнктивы в 1 балл у 2 (6,67%) пациентов в 1-й группе и 3 (10%) пациентов во 2-й и 3-й группах. На 3-м визите все показатели оценивались в 0 баллов на всех глазах. Начальное помутнение хрусталика обнаружено на 51 (85%) глазу в 1-й группе пациентов и на 46 (76,67%) глазах во 2-й и 3-й группах; факосклероз — на 2 (3,33%) глазах в 1-й группе и на 4 (6,67%) глазах во 2-й и 3-й группах; артифакия — на 1 (1,67%) глазу в 1-й группе, на 3 (5%) глазах во 2-й группе и на 4 (6,67%) глазах в 3-й группе.

По результатам офтальмоскопии, выявлены мелкие и средние друзы, очаговая деструкция пигментного эпителия на 55 (91,67%) глазах в каждой из трех групп больных, крупные друзы, сливная деструкция пигментного эпителия, не затрагивающая центральную ямку, на 5 (8,33%) глазах также в каждой из трех групп, т. е. исследуемые группы были сходными по морфологическим показателям. В течение 3 мес наблюдения в 1-й и 2-й группах динамика состояния глазного дна отсутствовала, в группе контроля на 4 (6,67%) глазах слияние средних друз сопровождалось появлением новых и увеличением имеющихся скотом, по данным 3D-CTAG. Нежелательных реакций на препарат в ходе исследования не выявлено.

При изучении катамнеза пациентов обращает на себя внимание тот факт, что у 12 больных, не прекращавших прием антиоксидантов и ПНЖК, через 6 мес новые скотомы не появлялись и объем скотом оставался в прежних пределах. В то время как у 8 пациентов, которые полгода не получали лечения, объем скотом увеличился, что позволяет предположить, что больные с сухой формой ВМД должны получать дополнительные антиоксиданты постоянно и длительные (6 мес и дольше) перерывы не допустимы.

Полученные результаты данного исследования свидетельствуют о том, что комплексный прием Витрум Вижн Форте и Витрум Кардио Омега-3 оказывает сходное с монотерапией Витрум Вижн Форте положительное влияние на функцию макулярной области сетчатки у пациентов с сухой формой ВМД. Это проявляется стабилизацией остроты зрения и уменьшением количества и объема центральных скотом у больных в 1-й и 2-й группах по сравнению с обследованными пациентами в группе контроля.

Выявлена зависимость эффективности консервативной терапии от стадии заболевания — выраженная положительная динамика показателей 3D-CTAG у пациентов с небольшими скотомами: ОПХЗ <1,5% от 693 000 (град²∙%), которым соответствовали мелкие и средние друзы.

Можно утверждать, что 3D-CTAG является более чувствительной методикой оценки динамики функционального состояния макулы, чем классический тест Амслера и визометрия, за счет тонкого анализа дефектов центрального поля зрения и изменений контрастной чувствительности.

Так как достоверное уменьшение размеров скотом наблюдалось уже после 1-го месяца комбинированной терапии, комплексный прием Витрум Вижн Форте и Витрум Кардио Омега-3 следует рекомендовать для лечения ВМД у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.М., медицинский советник фирмы «Unifarm, Inc.», М.К.

Сбор и обработка материала: М.К., С.М.

Статистическая обработка данных: М.К., С.М.

Написание текста: М.К., С.М.

Редактирование: М.К.

Конфликт интересов отсутствует.