Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Тарасова Н.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации и приобретенной прогрессирующей близорукости

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(1): 24-29

Просмотров : 25

Загрузок : 1

Как цитировать

Тарутта Е. П., Тарасова Н. А. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации и приобретенной прогрессирующей близорукости. Вестник офтальмологии. 2015;131(1):24-29. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131124-28

Авторы:

Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Все авторы (2)

Для достижения лучшего эффекта любое лечебное воздействие должно быть патогенетически направленным. Касаясь проблемы миопии, следует отметить, что, несмотря на немалое число гипотез и теорий ее патогенеза, безусловно, во многом еще не раскрытого, основные патогенетические звенья, выделенные проф. Э.С. Аветисовым, выдержали проверку временем, подкреплены фактическими данными и являются теоретической основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий.

Для оценки состояния аккомодации наиболее информативным оказалось исследование объема абсолютной и особенно запасов относительной аккомодации, поскольку этот интегральный показатель отражает состояние цилиарной мышцы, первым изменяется при нарушениях аккомодации и наиболее существенно реагирует как на изменение течения миопии, так и на различные лечебные мероприятия. В последние годы эти субъективные методики были дополнены новыми объективными методами исследования аккомодации [1—5].

А.В. Егорова [6] проводила сравнительное изучение эффективности влияния 15 методов аппаратного консервативного лечения на отдельные клинико-функциональные показатели аккомодации при приобретенной неосложненной близорукости. Объективную диагностику нарушений аккомодации проводили с помощью аккомодографа Speedy-K ver. MF-1, дополнительно оценивали некорригированную остроту зрения и запасы относительной аккомодации. Все исследования проводили до и сразу после курса лечения. Очевидно, что оценка влияния проведенного лечения на характер течения миопии возможна только при длительном наблюдении. Поэтому мы считаем важным оценивать показатели рефракции и аккомодации в отдаленный период.

Цель — оценить эффективность нехирургического лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии у детей.

Материал и методы

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения и определение наиболее эффективных методик, а также их комбинаций были проведены у 190 пациентов (380 глаз) с миопией в возрасте от 6 до 18 лет (в среднем 10,79±0,18 года). Средняя циклоплегическая рефракция составила –4,17±0,07 дптр, годовой градиент прогрессирования (ГГП) миопии — 0,84±0,02 дптр/год. Все пациенты были разделены на 9 групп. Распределение по группам осуществлялось рандомизированным путем, общим условием включения было отсутствие в анамнезе склеропластики и аппаратного лечения в течение предшествующего года.

В 1-ю группу вошли 15 пациентов (средний возраст 10,73±0,78 года), получавших только тренировки аккомодации с помощью устройства Оксис; 2-ю группу составили 15 пациентов (средний возраст 10,6±0,74 года), получавших только МАКДЭЛ 09; 3-ю — 15 пациентов (средний возраст 11,27±0,71 года), получавших только магнитофорез (МФ) 4% раствора тауфона; 4-ю — 20 пациентов (средний возраст 10,7±0,58 года), получавших тренировки аккомодации глаз Оксис в сочетании с МАКДЭЛ 09; 5-ю — 20 пациентов (средний возраст 10,3±0,72 года), получавших тренировки аккомодации глаз Оксис в сочетании с МАКДЭЛ 09 и МФ 4% раствора тауфона; 6-ю — 15 пациентов (средний возраст 11±0,61 года), получавших МАКДЭЛ 09 и МФ 4% раствора тауфона; 7-ю — 30 пациентов (средний возраст 10,67±0,52 года), получавших Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09; 8-ю — 30 пациентов (средний возраст 11,03±0,41), получавших Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09 и МФ 4% раствора тауфона; 9-ю — 30 пациентов (средний возраст 10,83±0,49 года), получавших плеоптическое лечение (компьютерные программы Relax и Крестики; лазерные спеклы для близи: Макдэл 08, Спекл, ЛОТ 2; цветоимпульсную терапию, Амблиокор) в различных комбинациях.

Срок наблюдения за пациентами составил 6—18 мес.

Всем обследуемым проверяли остроту зрения с привычной очковой коррекцией, оптимальной коррекцией, вычисляли ГГП близорукости. Оценивали состояние аккомодации субъективными методами: измеряли запасы относительной аккомодации (ЗОА) и объем абсолютной аккомодации (ОАА).

Дополнительно оценивали объективные показатели аккомодации: объективный аккомодационный ответ (ОАО), привычный тонус аккомодации (ПТА), привычный тонус аккомодации в открытом поле (ПТА ОП), тонус покоя аккомодации (ТПА).

Объективную аккомодометрию производили с помощью бинокулярного авторефкератометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K по методикам, разработанным в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца [4, 5].

Привычный тонус аккомодации определяли как разницу показаний авторефрактометра до и после циклоплегии [7].

Помимо этого, всем пациентам вычисляли разницу показаний авторефкератометра открытого поля Grand Seiko WR-5100K (Япония) при взгляде вдаль до и после циклоплегии. Полученный показатель обозначали как ПТА ОП.

ТПА определяли как разницу рефракции в условиях покоя аккомодации (в полной темноте при отсутствии зрительного стимула) и под циклоплегией по методике, разработанной в институте, с помощью авторефкератометра открытого поля Grand Seiko WR-5100K [5].

Тонус аккомодации считали положительным, если рефракция до циклоплегии сильнее (более миопическая), чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот. Положительный тонус аккомодации обозначали знаком «минус», отрицательный — знаком «плюс» [8].

Результаты и обсуждение

Как следует из табл. 1 и 2, острота зрения с привычной коррекцией имела тенденцию к увеличению во всех группах; в 7, 8 и 9-й отмечались достоверные изменения. Максимальное улучшение зрения было в 8-й (на 0,09) и в 7-й (на 0,07) группах (р<0,01). Минимально острота зрения повысилась в 3-й группе. Поскольку оптимальная корригированная острота зрения практически у всех пациентов с приобретенной миопией была равна 1,0, основным критерием для оценки динамики служила субкорригированная острота зрения, т. е. острота зрения с привычной коррекцией. Повышение этого показателя после проведенного курса лечения обычно бывает связано со снижением величины субъективной и объективной нециклоплегической рефракции. Последняя также использовалась нами в качестве критерия оценки эффективности лечения.

Таблица 1. Рефракция и острота зрения до и сразу после аппаратного лечения пациентов с миопией (М±m) Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: n — число глаз; ∆ — разница между показателями до и после лечения; ↑ — показатели увеличились; ↓ — показатели снизились; Rсуб — субъективная рефракция; Ср. Rнц — средняя нециклоплегическая рефракция; Ср. Rц — средняя циклоплегическая рефракция; * — р<0,01 — достоверно относительно показателей до лечения.

Таблица 2. Аккомодация (в дптр) до и сразу после аппаратного лечения пациентов с миопией (М±m) Примечание. * — р<0,01, ** — р<0,05 относительно показателей до лечения.

Субъективная рефракция имела максимальную тенденцию к снижению в 7-й и 8-й группах, усилилась (в среднем на 0,1) после лечения в 9-й группе, где применялись плеоптические методики. При этом острота зрения с привычной коррекцией повысилась и в этой группе. Следовательно, повышение остроты зрения после курсов аппаратного лечения объясняется не столько снижением динамической рефракции, сколько повышением разрешающей способности зрительного анализатора. Этот показатель представляет большой интерес при амблиопии и не имеет существенного значения при приобретенной миопии, поскольку корригированная острота зрения у всех пациентов была не менее 1,0. Важнейшими показателями при лечении приобретенной миопии являются динамика рефракции и состояние аккомодации.

ПТА после лечения достоверно повысился в группе больных, получавших плеоптические методики, и имел тенденцию к увеличению во 2-й группе. В остальных группах ПТА либо незначительно снизился, либо не изменился (см. табл. 2).

ПТА ОП достоверно повысился в группе больных, получавших плеоптические методики, в остальных группах достоверных изменений не было. Максимальная тенденция к снижению этого показателя отмечена в 4-й группе (см. табл. 2).

ТПА после лечения достоверно увеличился в группе, получавшей плеоптические методики, и имел тенденцию к повышению в 1-й и 4-й группах. Достоверное снижение ТПА наблюдалось в 5-й и 8-й группах (см. табл. 2).

ОАО имел тенденцию к увеличению во всех группах, кроме 6-й группы, в которой ОАО недостоверно снизился в среднем на 0,19 дптр. Достоверное увеличение ОАО наблюдалось в 8-й группе (см. табл. 2).

ЗОА имели тенденцию к повышению во всех группах. Достоверное увеличение этого показателя было в 1, 5, 8-й и 9-й группах. ОАА достоверно повысился во всех группах, кроме 3-й и 6-й группы, где отмечена тенденция к его повышению (см. табл. 2).

Функциональное лечение прогрессирующей миопии преследует 2 основные цели: улучшение аккомодационной способности и снижение темпа прогрессирования. Через 6 мес ГГП близорукости снизился на 74% в 8-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с Визотроником и МФ, на 65% — в 5-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с Оксисом и МФ, на 60% — в 7-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с Визотроником, на 53% — в 6-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с М.Ф. Значительно меньшее снижение ГГП близорукости наблюдалось в группах, получавших монолечение, — от 35 до 49%, и в 4-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с Оксисом — на 33%. Через 6 мес после плеоптического лечения ГГП миопии достоверно увеличился на 63% и составил 1,68 дптр/год (р<0,01) (см. рисунок).

Динамика объективной циклоплегической рефракции на фоне различных методов функционального лечения.

В 7-й и 8-й группах, помимо наиболее выраженного торможения прогрессирования миопии, отмечено максимальное повышение работоспособности аппарата аккомодации (ОАА увеличился на 2,11 и 2,83 дптр соответственно; ЗОА увеличились на 0,3 и 0,46 дптр соответственно), достоверное повышение ОАО (на 0,24 и 0,36 дптр соответственно) и снижение тонуса аккомодации (ПТА на 0,06 и 0,02 дптр соответственно; ПТА ОП на 0,02 дптр; ТПА на 0,0 и 0,2 дптр соответственно) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели аккомодации (в дптр) до и через 6 мес после аппаратного лечения пациентов с миопией (М±m) Примечание. * — р<0,01 — достоверно относительно показателей до лечения; ** — р<0,05 относительно показателей до лечения.

Через 1 год усиление рефракции было наименьшим в 7-й и 8-й группах. Через 1,5 года ГГП в этих группах составил 0,52±0,06 и 0,36±0,04 дптр/год, т. е. уменьшился по сравнению с исходным в 1,9 и 2,8 раза, соответственно.

Выводы

1. Сравнительная оценка различных методов аппаратного лечения прогрессирующей миопии и расстройств аккомодации позволила выявить их оптимальную комбинацию: Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09 и МФ 4% раствора тауфона.

2. Проведение указанного курса лечения приводит к повышению запасов, объема аккомодации, объективного аккомодационного ответа, снижению тонуса аккомодации, торможению прогрессирования миопии. На фоне регулярного повторения 10-дневных курсов 2 раза в год отмечено снижение ГГП в 1,9—2,8 раза в течение 1,5 года.

3. Плеоптические методы (компьютерные программы, лазерные спеклы для близи, цветоимпульсная терапия, Амблиокор) оказывают негативное влияние на тонус аккомодации и течение приобретенной миопии: тонус аккомодации повысился в 1,3—1,5 раза, ГГ.— в 1,6 раза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т.

Сбор и обработка материала: Н.Т.

Статистическая обработка данных: Н.Т.

Написание текста: Н.Т.

Редактирование: Е.Т.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail