Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Милаш С.В.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Тарасова Н.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Романова Л.И.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Маркосян Г.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Епишина М.В.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Периферическая рефракция и контур сетчатки у детей с миопией по результатам рефрактометрии и частично когерентной интерферометрии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(6): 44-49

Просмотров : 80

Загрузок : 3

Как цитировать

Тарутта Е. П., Милаш С. В., Тарасова Н. А., Романова Л. И., Маркосян Г. А., Епишина М. В. Периферическая рефракция и контур сетчатки у детей с миопией по результатам рефрактометрии и частично когерентной интерферометрии. Вестник офтальмологии. 2014;130(6):44-49.

Авторы:

Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Все авторы (6)

Под периферической рефракцией подразумевают преломление лучей, проецирующихся на парацентральные и периферические участки сетчатки в пределах 15-30-60° от центра фовеолы [1-4]. При этом имеют в виду не абсолютное, а относительное значение периферического (внеосевого, off-axis, т.е. при соответствующем отклонении зрительной оси) преломления по сравнению с центральным (по зрительной оси, on-axis). Если рефракция в центре и на периферии одинакова, независимо от ее абсолютного значения (Em, M или Hm), то говорят об относительной периферической эмметропии. Такое состояние соответствует шаровидной форме глаза. Если рефракция на периферии сильнее, чем в центре (т.е. более миопическая или менее гиперметропическая), то говорят об относительной периферической миопии, или миопическом периферическом дефокусе. Это соответствует сжато-эллипсоидной форме глаза. Наконец, если периферическое преломление слабее центрального (т.е. миопия меньше или гиперметропия больше), то говорят об относительной периферической гиперметропии, или гиперметропическом периферическом дефокусе. Последний соответствует форме глаза в виде вытянутого эллипсоида и встречается в большинстве глаз с миопией средней и высокой степени.

Исследование периферической рефракции впервые провели C. Ferre и соавт. [1] в 1931 г. с целью изучения контура сетчатки, т.е. формы заднего полюса глаза. Авторы оценивали форму глаз по изменению сферэквивалента рефракции по мере удаления от центральной оси (on-axis) к периферии (off-axis) при различных углах отклонения с помощью ручного рефрактометра. В результате была установлена связь между периферической рефракцией и формой глаза.

Позже для измерения «крутизны» сетчатки использовали специально разработанную модельную установку - оптический низкокогерентный лазерный рефлектометр, который позволял определять длину глаза по зрительной оси и в пределах 15° к периферии от центра фовеолы [5]. Выявили, что этот показатель и периферическая рефракция находятся в прямой корреляционной зависимости. Таким образом, путем измерения рефракции в центральной и парацентральной зонах и вычисления разницы между ними можно определить профиль сетчатки в заднем полюсе. При этом считают, что повышение «крутизны» сетчатки, т.е. наличие относительной периферической гиперметропии (гиперметропического дефокуса) стимулирует дальнейший рост глазного яблока и может быть фактором риска развития миопии [3].

Нами ранее была разработана методика определения периферической рефракции с помощью авторефрактометра при дозированном отклонении зрительной оси [6]. Для этого к экрану авторефрактометра прикладывали координатную сетку с рассчитанной ценой деления, а направление взора под контролем исследователя отклоняли вправо и влево от прямого до совмещения светового рефлекса с нужным делением сетки. Эта методика отличалась точностью локализации измеряемой зоны глазного дна и высокой повторяемостью результатов. Проведенные в «поперечном срезе» исследования впервые показали, что у детей по мере усиления клинической (осевой) рефракции от гиперметропии высокой степени к миопии высокой степени снижаются частота и величина относительной периферической миопии и закономерно нарастает число глаз со смешанной периферической рефракцией. Переход от свойственного гиперметропическим глазам периферического миопического дефокуса к присущему глазам с высокой миопией периферическому гиперметропическому дефокусу происходит постепенно, проходя стадию смешанного дефокуса, когда в одной периферической зоне рефракция остается более сильной, чем в центре, а в другой - равной или слабее центральной. Это указывает на неравномерное изменение формы глаза в процессе его роста и прогрессирования близорукости [7, 8].

Описанная выше методика позволяла проводить измерения в зонах до 15° к носу и виску от центра фовеа, более периферические участки оставались недоступными.

В последние годы исследование периферической рефракции проводят в основном на авторефрактометрах «открытого поля» при дозированном отклонении взора. Результаты многочисленных работ согласуются в главном: при осевой гиперметропии периферическая рефракция относительно миопическая, при миопии, особенно высокой, - гиперметропическая.

Используют в основном 2 различные методики: с дозированным отклонением взора и с соответствующим поворотом головы так, чтобы фиксировать метку в прямом положении взора. В некоторых работах [2, 5] отмечалось, что при отклонении глаза, особенно до 40° и при длительном наблюдении объекта, периферическая рефракция из-за давления век и экстраокулярных мышц сдвигается в сторону миопии по сравнению с измерением в условиях поворота головы или прибора. Однако проведенные недавно сравнительные исследования не обнаружили достоверных различий в величине периферического сферэквивалента рефракции [9] и периферической длины глаза [10], по крайней мере, при углах отклонения до 30° включительно.

Работа J. Hoogerheide и соавт. [11], обнаруживших развитие приобретенной миопии у молодых пилотов, у которых не было близорукости, но присутствовал периферический гиперметропический дефокус, а также экспериментальные модели на животных с наведенным гиперметропическим дефокусом на периферии сетчатки, приводившим к ускоренному и даже неравномерному росту глаза в соответствующих сегментах, положили начало многочисленным исследованиям прогностической роли периферической рефракции в постнатальном рефрактогенезе [12, 13]. После первых сообщений, подтверждающих связь гиперметропического периферического дефокуса в эмметропических глазах у детей с дальнейшим развитием на них миопии [3, 14], появилась целая серия сообщений, отвергающих подобную связь [15, 16]. Несомненно, что относительная периферическая гиперметропия ассоциируется с миопией, и даже с прогрессирующей миопией, однако причинная и прогностическая роль периферического дефокуса в возникновении приобретенной миопии пока не подтверждена [17]. Тем не менее исследования данной проблемы продолжаются. Так, авторы одной из последних работ [18] высказали предположение, что гиперметропический дефокус представляет собой фактор риска прогрессирования миопии только в глазах с отрицательной сферической аберрацией, поскольку такая комбинация приводит к относительно низкому контрасту дефокусированного ретинального образа. Ситуация ухудшается при аккомодации, усиливающей негативную сферическую аберрацию.

Все вышесказанное объясняет актуальность исследований периферической рефракции. Уточняются, развиваются и методики. Так как при отклонениях взора значительно увеличивается астигматизм и сравнение получаемых сферэквивалентов рефракции нельзя считать точным, более адекватным следует признать измерение длины глаза при различных положениях взора. Получаемая при этом относительно меньшая, чем в центре, длина глаза свидетельствует о периферической гиперметропии, а большая, чем в центре - о периферической миопии и сжато-эллипсоидной форме глаза.

Очевидно, что для суждения о том, дает ли исследование периферической рефракции с помощью авторефрактометра и относительной длины глаза с помощью частично когерентной интерферометрии (IOLMaster, «Carl Zeiss», Lenstar LS 900) идентичную информацию о форме глаза, необходимы параллельные измерения обоими методами на одном и том же контингенте больных, однако такие работы малочисленны [19, 20].

Цель настоящего исследования - оценка формы заднего полюса глаза по состоянию относительной периферической рефракции и относительной длины глаза.

Материал и методы

Обследованы 38 пациентов (76 глаз) с приобретенной миопией от –1,25 до –10,82 дптр (в среднем – 6,06±0,26 дптр) в возрасте 5-16 лет (в среднем 10±0,37 года).

Для сравнительной оценки пациенты были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 9 пациентов (18 глаз) с миопией слабой степени (в среднем –2,25±0,11 дптр), 2-ю - 14 пациентов (28 глаз) с миопией средней степени (в среднем –4,79±0,09 дптр), 3-ю - 15 пациентов (30 глаз) с миопией высокой степени (в среднем –9,52±0,19 дптр).

Всем пациентам помимо стандартного офтальмологического обследования проводили исследование периферической рефракции и длины глаза в идентичных зонах сетчатки: по зрительной оси, в 15° и 30° к носу и в 15° и 30° к виску от центра фовеа в горизонтальных меридианах. Периферическую рефракцию определяли с помощью бинокулярного авторефрактометра «открытого поля» WR-5100K фирмы «Grand Seiko». Для дозированного отклонения взора была сконструирована насадка, которая крепится к штативу прибора на расстоянии 50 см от глаз пациента. На насадке нанесены 4 метки для фиксации взора в положении 15° и 30° к носу и к виску от центрального положения (рис. 1).

Рисунок 1. Рис. 1. Метод определения периферической рефракции в разных отклонениях взора с помощью бинокулярного авторефрактометра «открытого поля» WR-5100K «Grand Seiko».
Расстояние в сантиметрах было рассчитано по таблицам Брадиса исходя из известной длины одного катета (50 см) и угла отклонения. Исследование проводили в условиях циклоплегии. Сначала определяли рефракцию при взгляде прямо, затем последовательно при фиксации каждой метки. При взгляде к носу измеряли рефракцию в носовой периферии сетчатки, при взгляде к виску - в височной. В каждой позиции высчитывали сферический эквивалент рефракции. Для вычисления периферического дефокуса из величины периферического сферэквивалента вычитали значение центральной (осевой) рефракции с учетом ее знака, т.е. получали алгебраическую разность, например: (–4,0) – (–5,0) = +1,0 - гиперметропический дефокус.

Длину глаза в тех же зонах определяли с помощью частично-когерентной интерферометрии на аппарате IOLMaster («Carl Zeiss», Германия) следующим образом. К экрану прибора прикрепили метки, обеспечивающие дозированное отклонение взора на 15° и 30° в носовую и височную стороны (рис. 2).

Рисунок 2. Рис. 2. Метки для фиксации взора в положение 15° и 30° в носовую и височную стороны на экране аппарата IOLMaster.
Отстояние меток от центра высчитывали аналогичным способом с учетом известного расстояния от глаз до насадки - 6 см. Исследование проводили в условиях циклоплегии при взгляде прямо и при фиксации каждой метки. Для вычисления дефокуса и суждения о форме глаза вычисляли разницу каждого периферического и центрального значений [21].

Для удобства обработки и восприятия сохраняли единообразие с периферической рефракцией при определении знака дефокуса по длине глаза: если длина оси в периферической точке меньше, чем в центре, то разницу обозначали знаком «+», что соответствует гиперметропическому дефокусу. Напротив, если на периферии ось длиннее, то ставили знак «–», что соответствует относительной миопии.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показали, что в среднем при миопии во всех зонах формируется гиперметропический дефокус. Гиперметропический дефокус нарастал от центра к периферии и по сферэквиваленту составил в среднем: 0,53±0,07 дптр в зоне T15°; 0,5±0,07 дптр в N15°; 1,71±0,17 дптр в Т30°; 2,2±0,2 дптр в N30° (табл. 1).

Величина гиперметропического дефокуса была наибольшей в носовой периферии сетчатки: в зоне N30°.

Длина глаза в среднем изменялась от центра к периферии в полном соответствии с оптическим дефокусом, т.е. была меньше центральной во всех исследованных зонах.

Величина относительной периферической длины (ОПД) глаза составила в среднем: 0,2±0,02 мм в зоне T15°; 0,16±0,02 мм в N15°; 1,11±0,04 мм в Т30°; 0,73±0,03 мм в N30°. Наибольший гиперметропический дефокус по длине глаза отмечался в височной половине сетчатки - в зоне Т30° (см. табл. 1).

Известно, что увеличение переднезадней оси (ПЗО) на 0,33 мм соответствует усилению миопии на 1,0 дптр, или иными словами 1,0 мм длины глаза соответствует 3,0 дптр рефракции [19]. Исходя из этого, мы пересчитали полученную с помощью оптической интерферометрии ОПД глаза в разных отклонениях взора в диоптрии и сравнили с относительной периферической рефракцией (ОПР) в тех же точках, полученной с помощью авторефрактометра. Результаты представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Рис. 3. Распределение ОПР у детей с миопией по результатам рефрактометрии (1) и в пересчете из относительной длины глаза (2).

Как видно на рис. 3, только в крайней височной периферии (зона Т30°) расчетная и измеренная ОПР не совпадают: дефокус по ОПР составил +1,71 дптр, а пересчитанный из относительной длины глаза - +3,3 дптр. В остальных зонах отмечено поразительное совпадение: 0,53 и 0,6 дптр в Т15°; 0,5 и 0,48 дптр в N15°; 2,2 и 2,19 дптр в N30° (разница статистически недостоверна, p>0,05). Аналогичные данные были получены E. Kwok и соавт. [19]. Столь высокое совпадение не только знака, но и величины периферического дефокуса, рассчитанного по относительной длине оси глаза и по данным авторефрактометрии, свидетельствует, по мнению авторов, о том, что изменение рефракции при эксцентричном взоре связано преимущественно с изменением длины глаза, т.е. ретинального контура, а не переднего сегмента, т.е. роговицы и хрусталика [19, 22]. Следовательно, исследование периферической рефракции позволяет судить о форме заднего полюса глаза, или, иными словами, о контуре сетчатки.

При сравнительной оценке дефокуса у пациентов с различной степенью миопии получены следующие данные (табл. 2).

Как видно из табл. 2, в среднем при приобретенной миопии средней и высокой степени во всех зонах отмечается гиперметропический дефокус и по рефракции, и по данным IOLMaster. При миопии слабой степени выявлено несовпадение знака оптического дефокуса и относительной длины глаза в зонах T15°, T30° и N15°: оптический дефокус - миопический, а относительная длина глаза - гиперметропическая.

В целом несовпадение знака оптического дефокуса и относительной длины глаза выявлено в 31 глазу (41% случаев). Оно чаще имело следующий характер: длина ПЗО на периферии меньше, чем в центре, что соответствует гиперметропическому дефокусу, а оптический дефокус - миопический (далее - несовпадение I типа). При миопии слабой степени эта ситуация встречалась на 12 глазах (67% случаев), при миопии средней степени - на 14 (50%), при миопии высокой степени - на 5 (17%).

Обратное несовпадение (II типа), когда оптический дефокус был гиперметропическим, а ПЗО длиннее на периферии, выявлено на 10 глазах (13% случаев): при миопии средней степени на 4 глазах и при миопии высокой степени - на 6.

В целом в зоне T15° несовпадение I типа встречалось в 16 глазах (в среднем ОПР –0,37±0,09 дптр, ОПД 0,05±0,01 мм), II типа - в 3 глазах (в среднем ОПР –1,37±0,56 дптр, ОПД –0,15±0,05 мм); в зоне T30° отмечался только I тип несовпадения в 25 глазах (в среднем ОПР –0,96±0,14 дптр, ОПД 0,82±0,03 мм). В зоне N15° несовпадение I типа отмечалось в 7 глазах (в среднем ОПР –0,27±0,07 дптр, ОПД –0,16±0,02 мм), II типа - в 12 глазах (в среднем ОПР 0,66±0,26 дптр, ОПД –0,1±0,02 мм); в зоне N30° отмечалось только несовпадение I типа - в 7 глазах (в среднем ОПР –1,03±0,26 дптр, а ОПД 0,43±0,08 мм).

В формирование периферической рефракции вносят вклад как анатомический (форма заднего полюса глаза или, точнее, контур сетчатки), так и оптический факторы. Последний регулируется аберрациями волнового фронта, которые, в свою очередь, определяются параметрами оптических элементов переднего сегмента глаза и их взаиморасположением, в частности корнеальной асферичностью и глубиной передней камеры. Показано, что низкий коэффициент корнеальной асферичности (более негативный!), глубокая передняя камера, отрицательная сферическая аберрация продуцируют больший гиперметропический периферический дефокус [20].

Частично когерентная интерферометрия на аппарате IOLMaster имеет высокую разрешающую способность - до сотых долей миллиметра, однако при измерении контура сетчатки здесь также возможны оптические искажения результатов из-за асферичности роговицы, косого вхождения лучей при эксцентричном направлении взора. Тем не менее теоретическое моделирование показало, что в пределах 30° от центра фиксации эти погрешности практически не влияют на получаемый результат [21]. В указанной зоне IOLMaster можно использовать для сравнения контуров сетчатки при разных рефракциях и в динамике у одних и тех же лиц.

Анализ полученных нами данных показывает, что несовпадение знака дефокуса, полученного двумя методами, встречалось преимущественно при миопии слабой степени, а II тип несовпадения встречался только при миопии средней и высокой степени. Мы провели сравнение относительного дефокуса по результатам рефрактометрии ОПР и в пересчете данных относительной периферической длины глаза в диоптрии (ОПД-Р). Результаты представлены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что разница рефрактометрического и биометрического дефокусов является незначительной в пределах 15° от центра фовеа и увеличивается в 30-градусных отведениях, достигая максимума в зоне Т30°. В зонах 30° встречается только I тип несовпадения, когда укорочение периферической длины глаза свидетельствует о его переходе к вытянуто-эллипсоидной форме, в то время как оптический дефокус еще остается относительно миопическим. Этот эффект обеспечивается высоким астигматизмом, возникающим в крайних отведениях взора, что и приводит к «миопическим» значениям получаемого на периферии сферэквивалента рефракции. Очевидно, в этих случаях более достоверно о контуре сетчатки следует судить по результатам интерферометрии. При миопии средней и высокой степени, несмотря на столь же высокий астигматизм в отведениях взора, получаемый сферэквивалент рефракции в большинстве случаев был относительно гиперметропическим и в среднем совпадал с относительной длиной глаза.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что на результаты исследования периферической рефракции при миопии слабой и отчасти средней степени оказывают влияние оптические особенности переднего отрезка глаза. Это следует учитывать при исследовании глаз, подвергшихся каким-либо рефракционным воздействиям - кераторефракционной хирургии, ортокератологии, а также при обследовании в очках и контактных линзах. В интактных глазах с миопией оба метода - определение ОПР и ОПД глаза - в целом дают сопоставимые результаты и позволяют судить о контуре сетчатки в пределах 30° к носу и к виску от центра фовеа.

Выводы

1. Впервые в отечественной практике проведено параллельное исследование относительной периферической рефракции и относительной длины глаза в зонах 15° и 30° к носу и к виску от центра фовеа.

2. У детей с миопией различной степени в среднем получено высокое совпадение результатов периферической рефрактометрии и частично когерентной интерферометрии в изучении контура сетчатки в зонах 15° к виску, 15° и 30° к носу от центра фовеа.

3. При миопии средней и высокой степени во всех исследованных зонах в среднем отмечался периферический гиперметропический дефокус как по данным рефрактометрии, так и по относительной длине глаза.

4. При слабой миопии укорочение оси глаза (гиперметропический дефокус) отмечено во всех периферических зонах, в то время как рефрактометрия во всех зонах, кроме крайне носовой (N30°), выявила слабый миопический дефокус.

5. Оптические особенности переднего сегмента глаза оказывают влияние на результаты периферической рефрактометрии, что следует учитывать при обследовании глаз, подвергшихся рефракционным воздействиям.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т.

Сбор и обработка материала: Е.Т., С.М., Н.Т., Л.Р., Г.М., М.Е.

Статистическая обработка: Н.Т.

Написание текста: С.М.

Редактирование: Е.Т.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail