В настоящее время приоритет в лечении облитераций и сужений слезоотводящих путей (СОП) остается за дакриоцисториностомией, позволяющей достичь высокой эффективности (от 84 до 97%) [1-4].

Тенденции современной дакриологии к малоинвазивности диктуют необходимость разработки лечебных мероприятий, направленных на восстановление оттока слезы по естественным путям [5, 6]. Такими вмешательствами являются реканализации с интубацией СОП лакримальными имплантатами, изготовленными, как правило, из силикона. Изучение источников литературы свидетельствует о невысокой результативности таких операций (до 55% положительных результатов) [7, 8].

Со времени первого описания такого вида вмешательства появились различные способы и конструкции для интубации СОП [5, 8]. Наиболее распространенным методом биканаликулярной интубации является реканализация по Ritleng (1996 г.), которую применяют при локализации стеноза как в горизонтальной, так и в вертикальной части СОП [9, 10]. В 1989 г. появилась публикация B. Fayet и соавт. [11] о применении силиконового лакримального имплантата Monoka («FCI», Франция) для проведения моноканаликулярной интубации СОП с оригинальным конструктивным решением крепления имплантата в слезных точках и слезных канальцах.

В 2001 г. в работе C. Anastas и соавт. [12] был описан схожий имплантат Mini-Monoka той же фирмы для интубации СОП при пресаккальных стенозах и облитерациях. Еще один современный имплантат - самофиксирующийся стент SRS («FCI», Франция), подробно описанный N. Chalvatzis и соавт. [13] в 2013 г., предназначен для лечения стенозов и облитераций той же локализации.

Однако публикаций на тему применения указанных выше имплантатов крайне мало, а анализ их эффективности в сравнительном аспекте не освещен. Кроме того, практически во всех работах анализ полученных результатов основан на субъективной оценке присутствия эпифоры и на применении таких рутинных методов исследования, как тесты с красителями, являющимися ориентировочными. Отсутствие доказательной базы, подтверждающей преимущества того или иного вида малоинвазивного вмешательства при дакриостенозе, объясняет актуальность данной проблемы и диктует необходимость исследования в этом направлении.

Цель - проведение сравнительного анализа эффективности различных вариантов современных малоинвазивных вмешательств при дакриостенозе на основе объективных методов исследования.

В ходе моноцентрового рандомизированного открытого проспективного исследования, которое проводили с 2008 по 2013 г., был обследован 151 пациент (203 глаза) с дакриостенозом различной локализации, из них 202 женщины и 49 мужчин в возрасте от 22 до 78 лет.

В рамках обследования и мониторинга результатов лечения всем пациентам выполнили общепринятое офтальмологическое и дакриологическое обследования, а также определение наличия эпифоры по Munk [14], эндоскопию полости носа, ультразвуковое исследование слезной железы, лакримальную сцинтиграфию (ЛС), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) СОП и вычисление коэффициента гиперемии бульбарной конъюнктивы (КГБК).

ЛС осуществляли по примененной нами ранее методике [1] с помощью γ-камеры Symbia T16 («Siemens», Германия). При постпроцессинге определяли период полувыведения (T1/2) радиофармацевтического препарата из зоны корреспондирующей глазной поверхности.

МСКТ СОП проводили по разработанной нами методике (патент РФ №2453338, 16.06.2011) при помощи компьютерного томографа Symbia T16 («Siemens», Германия). Выполняли реконструкцию аксиальных срезов толщиной 0,75 мм в коронарной, сагиттальной и косых проекциях.

Оценку степени гиперемии бульбарной конъюнктивы в области внутреннего угла глазной щели проводили после фоторегистрации глазной поверхности, вычисляя КГБК по способу С.Ю. Петрова и соавт. (патент РФ №2423069, 19.11.2009). Определяли соотношение КГБК на момент исследования к КГБК, вычисленному при первичном осмотре.

Все пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от локализации стеноза СОП и вида проведенного хирургического вмешательства (табл. 1).

Критерии включения в исследование: сужение СОП в области одной анатомической структуры. Критерии исключения из исследования: равномерное сужение носослезного протока; выраженная супрастенотическая эктазия СОП; III и IV тип строения устья носослезного протока (по Л.И. Свержевскому [15]); вторичные дакриостенозы; значимая патология полости носа и прилежащих структур (вазомоторный ринит, хронический ринит или синусит в стадии обострения, выраженная девиация носовой перегородки, полипы); эктопия слезной точки; предшествовавшие хирургические операции на СОП; патология век; заболевания слезной железы.

Как следует из табл. 1, 19 пациентам (23 глаза) со стенозом верхних и нижних слезных точек и 17 пациентам (19 глаз) со стенозом верхнего и нижнего слезных канальцев провели интубацию СОП силиконовым имплантатом Mini-Monoka («FCI», Франция) (рис. 1).

Хирургическое вмешательство выполняли в амбулаторных условиях под местной анестезией раствором артикаина с эпинефрином 1:100 000 - 1,7 мл. Коническими зондами увеличивающихся диаметров расширяли соответствующую слезную точку и слезный каналец, вводили лакримальный имплантат, предварительно укоротив до необходимого размера, чтобы его свободный конец находился в слезном мешке, по возможности не скручиваясь. С помощью конического зонда проксимальную часть имплантата устанавливали в слезной точке таким образом, чтобы его плоская часть плотно прилегала к межреберному промежутку края век.

По предложенной нами методике интубация СОП двумя имплантатами Mini-Monoka через оба слезных канальца была проведена 14 пациентам (15 глаз) со стенозом обеих слезных точек, 12 пациентам (12 глаз) со стенозом обоих слезных канальцев и 7 пациентам (16 глаз) со стенозом устья слезных канальцев.

Интубация СОП самофиксирующимся силиконовым имплантатом SRS (FCI, Франция) (рис. 2)

Интубацию СОП при помощи SRS начинали так же, как интубацию имплантатом Mini-Monoka, однако каждый конец SRS вводили соответственно в верхний и нижний слезные канальцы с помощью специальных металлических направляющих до того момента, когда дистальная часть имплантата не достигала полости слезного мешка. При продвижении по слезным канальцам подвижные выступающие части SRS прижимаются к трубке и, попадая в полость слезного мешка, расправляются, что обеспечивает надежную фиксацию имплантата. Метка, нанесенная по центру трубки, служит референсной точкой и помогает определить положение имплантата после установки.

Реканализация СОП по Ritleng (рис. 3)

Интубация СОП двумя силиконовыми имплантатами Monoka («FCI», Франция) по предложенной нами методике через оба слезных канальца (рис. 4)

Анестезию осуществляли таким же образом, как и при интубации по Ritleng. Лакримальные имплантаты вводили поочередно через верхний и нижний слезные канальцы и выводили его через устье носослезного протока в полость носа. Фиксировали проксимальную часть имплантата в слезной точке описанным выше способом и обрезали дистальную часть имплантата в носовой полости, оставляя ее без фиксации.

В послеоперационном периоде назначали всем пациентам инстилляции антибиотиков и кортикостероидов в течение 7 сут, а затем инстилляции дезинфицирующих препаратов в течение всего периода интубации СОП.

Мониторинг проведенного лечения осуществляли еженедельно в течение одного месяца после операции и ежемесячно до экстубации СОП. В 1-й и 2-й группах пациентов лакримальный имплантат удаляли через 3 мес, а в 3-й и 4-й - через 5-6 мес. Срок наблюдения составил для всех групп 12 мес после удаления имплантата.

Эффективность проведенного хирургического вмешательства оценивали по следующим критериям:

- «выздоровление»: эпифора по шкале Munk - 0 баллов, данные ЛС - уменьшение Т1/2 более 30%, относительное изменение КГБК - 0,1-0,5;

- «улучшение»: эпифора по шкале Munk - 1-2 балла, данные ЛС - уменьшение Т1/2 на 1–29%, относительное изменение КГБК - 0,5-0,9;

- «рецидив»: эпифора по шкале Munk - 3-4 балла, данные ЛС - отсутствие изменений или увеличение Т1/2, относительное изменение КГБК - более 1,0.

Положительным результатом хирургического лечения дакриостеноза считали «выздоровление» и «улучшение», отрицательным - «рецидив».

Провели сравнительную оценку эффективности хирургического лечения пациентов 1-й и 2-й групп с интубацией СОП двумя имплантатами Mini-Monoka и SRS, а также сравнение результатов хирургического вмешательства у пациентов 3-й и 4-й групп с реканализацией СОП по Ritleng и интубацией СОП двумя имплантатами Monoka через оба слезных канальца.

Статистический анализ проводили с помощью пакета анализа Microsoft Excel 2007 и SPSS 14.0, определяя среднее значение признака в группе и стандартное отклонение.

В табл. 2

Установлено, что пациентов со стенозом слезных точек и канальцев слезотечение беспокоит больше (2,3-4 балла), чем пациентов со стенозом шейки слезного мешка и устья носослезного протока (1,6-3,5 балла). По-видимому, это связано с тем, что при пресаккальных стенозах скапливающаяся слеза не успевает испариться с глазной поверхности. Обращает на себя внимание тот факт, что пациентов, которым интубация СОП была проведена имплантатом Monoka или Mini-Monoka, вне зависимости от локализации стеноза, эпифора беспокоила на протяжении всего периода интубации больше (0,2-3,3 балла), чем пациентов, которым была проведена интубация СОП имплантатами SRS или Ritleng (0,1-2,5 балла). Мы связываем это с тем, что плоская дистальная часть моноканаликулярных имплантатов плотно прилежит к слезной точке, полностью прикрывая ее.

В табл. 3

При обследовании через 12 мес после экстубации СОП разницы по данным ЛС у пациентов в сравниваемых группах не наблюдали при всех локализациях стеноза и вне зависимости от конструкции имплантата (9-46 мин в различных группах).

В табл. 4

На протяжении всего срока наблюдения у пациентов с интубацией СОП имплантатом SRS или Ritleng, КГБК был выше (0,3-3,4), чем у пациентов с интубацией СОП имплантатом Mini-Monoka или Monoka (0,3-2,3) вне зависимости от локализации стеноза. При обследовании через 12 мес после экстубации СОП различий в показателях КГБК в сравниваемых группах не наблюдали.

При изучении полученных осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении дакриостеноза выявлено, что наиболее частым осложнением (5 случаев) было выпадение лакримального имплантата. Оно наблюдалось только у пациентов 1-й и 2-й групп после интубации СОП имплантатом Mini-Monoka. Мы связываем это осложнение с индивидуальными особенностями строения вертикальной части слезного канальца.

Образование грануляций в области слезного канальца (4 случая) наблюдали у пациентов всех групп, которым была проведена интубация СОП имплантатом SRS или Ritleng, что можно объяснить большей их подвижностью по сравнению с имплантатами Mini-Monoka или Monoka.

Токсико-аллергические конъюнктивиты (4 случая) мы расценивали как реакцию конъюнктивы на силиконовый материал и наблюдали только у пациентов 2-й и 4-й групп с интубацией СОП имплантатом SRS и Ritleng, что, по-видимому, связано с бо́льшей площадью контакта имплантата с поверхностью глаза, чем при интубации имплантатами Mini-Monoka или Monoka.

Эпителиопатии роговицы (4 случая) были отмечены у пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп при интубации СОП имплантатом SRS и Ritleng. Вероятно, это связано с нарушением комплаентности к рекомендации контроля за движением глазного яблока.

Смещение лакримального имплантата и рассечение слезного канальца наблюдали только в 2 случаях у пациентов 3-й и 4-й групп с интубацией СОП по Ritleng, что объясняется сложностью расчета степени натяжения имплантата между слезными точками в ходе фиксации дистальных концов имплантатов между собой в полости носа. Только при этом способе интубации была отмечена эктопия слезной точки кпереди (2 случая) после экстубации СОП, что самостоятельно прошло через 2 мес после массажа век.

В табл. 5

Наиболее результативным хирургическим вмешательством была интубация СОП имплантатом Mini-Monoka при изолированном стенозе слезной точки. Не было отмечено существенной разницы в эффективности хирургического лечения стеноза верхней и нижней слезных точек (90,9% - 10 и 91,7% - 11 случаев положительных результатов соответственно).

При сравнении результатов лечения стеноза обеих слезных точек с интубацией СОП двумя имплантатами Mini-Monoka и SRS эффективность операций была одинаковой (86,7% - 13 случаев положительных результатов в каждой группе). При интубации СОП имплантатом Mini-Monoka при изолированном стенозе верхнего или нижнего слезных канальцев результаты хирургического лечения были сопоставимы (88,9% - 8 и 90,0% - 9 случаев положительных результатов соответственно). В то же время «выздоровлений» у пациентов со стенозом слезной точки было больше (72,7% - 8 и 75,0% - 9 случаев при лечении стеноза верхней и нижней слезных точек соответственно), чем у пациентов со стенозом слезного канальца (55,6% - 5 и 50,0% - 5 случаев при лечении стеноза верхнего и нижнего слезных канальцев соответственно).

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения стеноза обоих слезных канальцев показал несколько меньшее количество положительных результатов при интубации СОП имплантатом SRS (75,0% - 9 случаев положительных результатов), чем при интубации имплантатом Mini-Monoka (83,3% - 10 случаев положительных результатов). Однако количество «выздоровлений» при интубации СОП имплантатом SRS (41,7% - 5 случаев) было выше, чем при применении имплантата Mini-Monoka (33,3% - 4 случая).

При хирургическом лечении пациентов со стенозом устья слезных канальцев сходную эффективность отмечали при использовании двух имплантатов Mini-Monoka, проведенных через верхний и нижний слезные канальцы, и использовании имплантата SRS (87,5% - 14 и 86,7% - 13 случаев положительных результатов соответственно).

Также не было отмечено существенной разницы при сравнении эффективности интубации СОП двумя имплантатами Monoka через оба слезных канальца и Ritleng (76,5% - 13 и 73,3% - 11 случаев положительных результатов соответственно) у пациентов со стенозом в области шейки слезного мешка, в то время как доля «выздоровлений» при использовании первого способа реканализации была несколько ниже (47,1% - 8 случаев), чем при использовании имплантата Ritleng (60,0% - 9 случаев).

При сравнении эффективности интубаций СОП у пациентов со стенозом устья носослезного протока двумя имплантатами Mini-Monoka и при использовании имплантата Ritleng не было выявлено значительного различия (85,7% - 18 и 82,6% - 19 случаев положительных результатов соответственно), как и не было обнаружено существенной разницы при анализе «выздоровления» при использовании этих систем (47,6% - 10 и 47,8% - 11 случаев соответственно).

Дискредитация малоинвазивных вмешательств при лечении дакриостенозов связана, прежде всего, с устойчивым мнением об их невысокой эффективности.

Использование ЛС, МСКТ и впервые примененного нами при исследовании пациентов с дакриостенозами метода определения КГБК позволило объективно провести диагностику, мониторинг, а также оценить отдаленные результаты проведенного лечения.

Сравнительная оценка результативности изучаемых способов хирургического лечения дакриостеноза позволила доказать их достаточно высокую и стабильную эффективность и возможность их применения на альтернативной основе. Учитывая меньшее количество осложнений в послеоперационном периоде, при дакриостенозе предпочтительной является интубация СОП двумя имплантатами Mini-Monoka или Monoka, проведенными через оба слезных канальца. Кроме того, мы полагаем, что данная методика может быть экстраполирована на интубацию дакриостомы при проведении дакриоцисториностомии.

Таким образом, интубация СОП с применением современных лакримальных имплантатов при дакриостенозе может стать эффективной заменой излишне инвазивным хирургическим вмешательствам. Учитывая, что изучаемые технологии являются органосохраняющими, позволяющими проводить хирургические вмешательства малотравматично, следует считать малоинвазивные вмешательства в лечении дакриостенозов перспективными в современной дакриологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А.

Статистическая обработка данных: Е.А., В.Я., А.Р.

Написание текста: Е.А., В.Я.

Редактирование: Н.К., А.Р.