Введение

По заключению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2021 г., ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основой причиной инвалидизации и смертности взрослого и пожилого населения [1].

По данным Global Burden of Disease Study (2020) было отмечено, что ИБС страдают ~126 млн человек во всем мире (1655 на 100 тыс.), что составляет 1,72% населения планеты. В Европе распространенность ИБС и инвалидизации от нее составили 3547 и 3771 на 100 тыс. населения соответственно, в США — 2929 и 2470 на 100 тыс. соответственно. Аналогичные российские показатели, к сожалению, существенно выше и составляют 4198 и 6758 на 100 тыс. соответственно [2]. Каждый год, по оценкам экспертов, у более чем 7 млн человек во всем мире диагностируют острый коронарный синдром (ОКС) [3]. Среди всех пациентов, поступающих с ОКС, самый неблагоприятный прогноз имеют пациенты с кардиогенным шоком (КШ). Данная когорта пациентов обладает самыми высокими показателями смертности. Одним из факторов, способствующих КШ, является наличие хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА). Исследуемая группа пациентов представляет особый интерес, так как в большинстве случаев ХОКА потенциально устранима. Но в связи с отсутствием точных общепринятых алгоритмов ведения пациентов с ХОКА, неоднозначности показаний к реканализации, технических сложностей вмешательства, а также противоречивости результатов исследований многие клинические случаи остаются дискутабельными и требуют дополнительного внимания для объективной оценки ведения пациентов.

В некоторых случаях для принятия оптимального решения требуется выполнение высокотехнологичных методов диагностики, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ), что увеличивает сроки госпитализации и создает ряд дополнительных трудностей.

Нашей целью является обзор современных рекомендаций и руководств по ведению пациентов с ХОКА, выбору оптимальных методов оценки жизнеспособности миокарда и анализ результатов чрескожного вмешательства с позиции снижения риска КШ при ОКС у пациентов с ХОКА.

Эпидемиология ОКС, осложненного КШ. Доказательная база реканализации ХОКА

ОКС характеризуется внезапным снижением кровоснабжения сердца и включает две основные формы манифестации: ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST). КШ — это клиническое состояние, при котором систолическое артериальное давление сохраняется на уровне ниже 90 мм рт.ст. более 30 мин, либо когда для поддержания его выше 90 мм рт.ст. требуется гемодинамическая поддержка, а также отмечаются клинические признаки шока (холодные влажные конечности, цианоз, поверхностное частое дыхание, тахикардия, олигурия (диурез менее 30 мл/ч), возможно угнетение сознания) [4]. По данным проспективного обсервационного многоцентрового исследования (CardShock), КШ, вызванный ОКСпST, превалирует над другими причинами развития данного осложнения [5, 6]. По данным литературы известно, что с нарушениями коронарной перфузии был связан 81% случаев КШ, тогда как с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности — лишь 11%. При этом дисфункция клапанного аппарата сердца приводит к КШ в 6% случаев в общей структуре причин данного состояния. ОКСпST осложняется КШ в 6—10% случаев [7].

До широкого внедрения неотложной чрескожной реваскуляризации миокарда летальность при КШ, вызванном инфарктом миокарда (ИМ), достигала 80%. В настоящее время, по результатам ряда исследований, 30-дневная летальность при КШ на фоне острого ИМ составляет 40—50%, причем значимого улучшения этого показателя за последние 20 лет не отмечено [8].

Факторами риска КШ у пациентов с ИМ являются перенесенный ранее ИМ, сердечная недостаточность в анамнезе, передняя локализация ИМ, слабая выраженность или отсутствие компенсаторного гиперкинеза стенки левого желудочка, противоположной инфаркту, сопутствующий сахарный диабет, полная окклюзия инфаркт-ответственной артерии, многососудистое поражение коронарного русла с хронической окклюзией других артерий сердца [9].

ХОКА представляет собой полную обструкцию нативной коронарной артерии с отсутствием антеградного кровотока (градация 0 по шкале TIMI) и длительностью существования ≥3 мес. Часто механизмом формирования ХОКА является постепенный рост атеросклеротической бляшки с последующей полной обструкцией просвета коронарной артерии, что в процессе запускает компенсаторный механизм развития коллатерального кровотока и обеспечивает сохранение существенного объема жизнеспособного миокарда. Тем не менее, несмотря на наличие выраженной коллатеральной сети, ХОКА ассоциируется с повышением вероятности неблагоприятных коронарных событий [10].

Другим механизмом формирования ХОКА может быть и ОКС с острой окклюзией коронарной артерии без выполнения ее реканализации и последующей персистирующей окклюзией и ее хронизацией. По данным P. Fefer и соавт. [11] частота встречаемости ХОКА в популяции пациентов с ИБС составляет 18—52%. Основными сосудами, вовлекаемыми в формирование ХОКА, являются правая коронарная артерия (43—55%), передняя нисходящая артерия (~24%), а также огибающая артерия (17—20%) [12].

Несмотря на широкую распространенность ХОКА и неблагоприятное ее влияние на прогноз, в настоящее время остается значительная неопределенность в отношении целесообразности и метода реваскуляризации миокарда при ХОКА. По данным американского регистра ЧКВ попытки реканализации ХОКА предпринимаются только в 10—30% случаев [13, 14]. На данный момент существует тенденция увеличения количества ЧКВ на ХОКА (с 2,7% от общего объема ЧКВ в Мичигане в 2010 г. до 4,5% в 2017 г.) с сопутствующим увеличением показателей успеха (с 45—56% до 55—62%) [15, 16]. В центрах с наибольшим объемом вмешательств удается достичь 90% успеха ЧКВ при ХОКА.

Интерес к исследованиям в этой области также вырос, о чем свидетельствует значительное увеличение рецензируемых публикаций за последние два десятилетия (поиск в PubMed по термину «коронарная хроническая тотальная окклюзия» дал 252 совпадения за период с 2001 по 2005 г. и 1587 совпадений в период с 2016 по 2020 г.). Увеличение количества проводимых вмешательств и рост показателей успеха отражают общий растущий интерес к проблеме реваскуляризации при ХОКА, а также изменение отношения в тактике ведения данной группы пациентов в пользу интервенций.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2018 г. показания к реваскуляризации миокарда при ХОКА определены недостаточно четко и, в целом, предписывают выполнять реканализацию ХОКА у симптомных пациентов, у которых ожидается уменьшение ишемии в соответствующих участках миокарда (класс IIa, уровень доказательности B) [17]. В актуальных клинических рекомендациях Американской коллегии кардиологов от 2021 г. показания к реваскуляризации ХОКА определены для пациентов с подходящей анатомией и рефрактерной стенокардией на медикаментозной терапии после лечения поражений, не связанных с ХОКА. Обращает на себя внимание снижение класса показаний до IIb, уровень доказательности B, что свидетельствует о дефиците доказательных данных, демонстрирующих преимущества реканализации ХОКА перед медикаментозной терапией [18].

Влияние ХОКА на прогноз и выживаемость пациентов при ОКС

В субанализе рандомизированного исследования HORIZONS-AMI, целью которого являлось изучение влияния многососудистого поражения с наличием ХОКА, не связанной с инфарктом, и без нее на смертность у пациентов с ИМпST, перенесших первичное ЧКВ, был выполнен полный лабораторный ангиографический анализ 3283 случаев. Многососудистое поражение определяли как наличие поражения со стенозом по диаметру ≥50% по крайней мере в двух крупных эпикардиальных коронарных артериях. ХОКА инфаркт-независимой артерии определяли как наличие кровотока в сосуде градации 0—1 по шкале TIMI, не связанном с эпизодом острого инфаркта. Многососудистое поражение с ХОКА на инфаркт-независимой артерии имело место у 283 (8,6%) пациентов. ХОКА локализовалась в передней нисходящей, огибающей и правой коронарной артерии у 93 (32,9%), 96 (33,9%) и 148 (52,3%) пациентов соответственно. Пациенты с ХОКА не-инфаркт-зависимой артерии (по сравнению с пациентами с однососудистым поражением и многососудистым поражением без ХОКА) имели более длительный период от появления симптомов до раздувания баллона в коронарной артерии при ЧКВ, более высокий класс острой сердечной недостаточности и реже подвергались имплантации стента. У пациентов с ХОКА чаще имелось трехсосудистое поражение по сравнению с пациентами без ХОКА. Кроме того, присутствовала тенденция к большему размеру инфаркта у пациентов с ХОКА по сравнению с пациентами без ХОКА, что, помимо прочего, выражалось в более высоких пиковых уровнях креатинфосфокиназы. Авторами были построены кривые, отражающие вероятность летального исхода в течение первых трех лет после первичного ЧКВ у пациентов с различной степенью поражения коронарного русла. По данным этих кривых риск летального исхода в течение 36 мес у пациентов с однососудистым поражением составляет 4,5%, с многососудистым поражением — 6,7%, с многососудистым поражением и ХОКА — 15,2%. Также были рассчитаны показатели трехлетней смертности в группе пациентов с поражением двух и трех сосудов в зависимости от наличия или отсутствия ХОКА. Показатели трехлетней смертности при двухсосудистом поражении без ХОКА составляли 6,5%, при наличии ХОКА в одном из сосудов показатели увеличивались до 10,7%. Показатели трехлетней смертности при трехсосудистом поражении без ХОКА составляли 7%. При наличии ХОКА в одном из сосудов показатели увеличивались до 19,4% [19]. Таким образом, авторами была показана негативная роль ХОКА в отношении клинической манифестации ОКС и прогноза при многососудистом поражении.

Оценка жизнеспособности миокарда при ХОКА

Одним из краеугольных вопросов при определении показаний к реканализации ХОКА является наличие жизнеспособного миокарда в области кровоснабжения окклюзированного сосуда. В настоящее время существуют несколько вариантов оценки жизнеспособности миокарда (ПЭТ, МРТ и стресс-эхокардиография (ЭхоКГ) с добутамином).

ПЭТ рассматривается как «золотой стандарт» для определения жизнеспособности миокарда. Уникальность данного метода заключается в том, что это единственная методика, позволяющая напрямую оценивать метаболические процессы «in vivo» [20]. В основе ПЭТ также лежит использование радиофармпрепаратов (РФП). Изображения ПЭТ отражают распределение РФП в исследуемом органе и позволяют оценивать процессы клеточного метаболизма, кровоток и перфузию миокарда. Однако существует и ряд недостатков этой методики, препятствующих ее широкому клиническому использованию. Прежде всего, это высокая стоимость, а также то, что большинство изотопов для ПЭТ являются ультракороткоживущими, и, следовательно, времени на их производство и доставку мало.

С целью выявления жизнеспособного миокарда при стресс-ЭхоКГ используют пробы с фармакологическими препаратами. Наиболее часто для верификации жизнеспособного миокарда вводят синтетический β1-адреностимулятор (добутамин), который в малых дозах (5—10 µг/кг/мин) способен повышать сократимость жизнеспособного миокарда без существенного повышения частоты сердечных сокращений. Метод относительно недорогой и обладает высокой специфичностью (77—95%).

Методологической особенностью современной МРТ является сочетание полной безвредности метода с высоким пространственным разрешением получаемых изображений, что принципиально отличает МРТ от радионуклидных методов диагностики [21]. При использовании магнитного резонанса имеется возможность детально описать регионарную сократимость левого и правого желудочков, что позволяет получить информацию о массе миокарда ЛЖ, а также объеме неповрежденной сердечной мышцы, что является важным прогностическим критерием при выборе тактики в пользу реваскуляризации миокарда. В проспективном исследовании 50 последовательных пациентов с ХОКА, перенесших МРТ, Bucciarelli-Ducci и соавт. [22] сообщили, что реканализация ХОКА снижает ишемическую нагрузку, способствует обратному ремоделированию и улучшает качество жизни пациентов. Эти результаты были получены на основе данных МРТ, свидетельствующих о значительных индуцируемых миокардом дефектах перфузии и его жизнеспособности. Аналогичные результаты были также обнаружены у пациентов с ИМпST с ХОКА (испытание EXPLORE) [23]. Возможность оценки рубцовой нагрузки и перфузии миокарда, движения сегментарной стенки и ее толщины, сократительных резервов и объемов обоих желудочков делает МРТ идеальным тестом для всесторонней оценки жизнеспособности миокарда. Тестирование жизнеспособности должно быть адаптировано к конкретному пациенту на основе нескольких факторов, включая ограничения или противопоказания к конкретному исследованию, опыт специалистов и доступность. У пациентов с легкой и умеренной степенью дисфункции и ремоделирования левого желудочка может быть достаточно стресс-ЭхоКГ с добутамином [24].

Доказательная база реканализации ХОКА и медикаментозной терапии по влиянию на выживаемость пациентов

В исследование, проведенное Y. Bataille и соавт. [25] в период с 2006 по 2011 г., были включены 2020 последовательных пациентов. Целью исследования являлась оценка распространенности ХОКА у пациентов с ИМпST и КШ, а также изучение влияния ХОКА на выживаемость пациентов с ИМпST, осложненного КШ. Первичной конечной точкой была 30-дневная летальность. Всего у 141 (7%) больного при поступлении развился КШ. Распространенность ХОКА одного сосуда и более чем одного сосуда, не связанного с ИМ, составила 23% и 5%, соответственно. Среди пациентов с КШ ХОКА выявлена в 6% случаев, тогда как у больных без КШ — только в 0,5% (p=0,0001). Независимыми предикторами КШ явились такие факторы, как ИМ, связанный с поражением ствола левой коронарной артерии (отношение шансов (ОШ) 6,55, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,39—26,82, p=0,019), ХОКА (ОШ 4,20, 95% ДИ 2,64—6,57, p>0,001), клиренс креатинина менее 60 мл/мин (ОШ 3,41, 95% ДИ 2,32—4,99, p<0,0001). После поправки на фракцию выброса левого желудочка и функцию почек ХОКА оставалась независимым предиктором 30-дневной летальности (ОШ 1,83; 95% ДИ 1,10—3,01, p=0,02). Результаты данного исследования показали, что при отсутствии ХОКА 30-дневная летальность составила 40,2%, тогда как в случае ХОКА одного сосуда — 65,6%, при ХОКА двух и более артерий — 100% (p<0,0001). Таким образом, пациенты с ХОКА одного сосуда имеют более высокие показатели летальности по сравнению с пациентами без ХОКА, а наличие ХОКА двух сосудов повышает показатели летальности до 100%.

В исследование, проведенное Q. Qin и соавт. [26], были включены 330 пациентов с ХОКА инфаркт-независимой артерии из общего числа 4372 больных, перенесших ЧКВ в связи с ИМ. У 166 пациентов было выполнено успешное ЧКВ ХОКА, у 32 пациентов вмешательство оказалось неуспешным, медикаментозная терапия была назначена 132 пациентам. В течение среднего периода наблюдения 946 сут пациенты в группе ЧКВ (n=198) имели значительно более высокую выживаемость без сердечной смерти (96,6% против 82,8%, p=0,004) по сравнению с пациентами в группе медикаментозной терапии (n=132). Анализ продемонстрировал значительно более высокую выживаемость без сердечной смерти в группе успешного ЧКВ ХОКА (n=166) по сравнению с группой ХОКА (n=164). При анализе подгрупп с успешным ЧКВ ХОКА было показано, что реканализация ХОКА была связана с меньшей кардиальной летальностью у пациентов старше 65 лет с фракцией выброса левого желудочка <50% по сравнению с группой ХОКА. Пациенты, перенесшие успешную реваскуляризацию ХОКА на инфаркт-независимой артерии после ИМ могут иметь лучший долгосрочный прогноз. Более того, пациентам с фракцией выброса левого желудочка <50% может помочь успешная реканализация ХОКА инфаркт-независимой артерии после ИМ.

Целесообразность вмешательства при ХОКА подтверждают и данные, полученные в исследовании REVASC. Реканализация изолированной ХОКА при отсутствии гемодинамически значимых сужений в артерии-доноре приводила к статистически значимому улучшению показателей функции миокарда, а сократительная способность левого желудочка возрастала на 14,8% (95% ДИ: 2,3—27,2; p=0,002). В то же время у пациентов с поражением артерии-донора подобного эффекта не отмечено, что косвенно показывает неполное замещение перфузии коллатеральным кровотоком в сравнении с кровотоком по нативным артериям [27].

A. Khan и соавт. [28] сравнили клинические эффекты ЧКВ при ХОКА и оптимальную медикаментозную терапию. Авторы включили в общей сложности 16 исследований за период времени с 2006 по 2019 г. с участием 11 314 пациентов. Обсервационные исследования показали, что ЧКВ по поводу ХОКА было связано с более низкой общей смертностью (ОШ 0,45) и смертностью от сердечно-сосудистых причин (ОШ 0,58) по сравнению с изолированной медикаментозной терапией.

Заключение

По литературным данным выявлена высокая распространенность ХОКА среди пациентов с ИБС и коронарным атеросклерозом, а также дефицит доказательной базы и отсутствие четких общепринятых стандартов к определению показаний для реканализации при ХОКА. В ряде исследований и метаанализов было убедительно показано, что наличие ХОКА является независимым предиктором ОКС, осложненного КШ. В то же время в доступных источниках литературы отсутствуют исследования, специально спланированные и выполненные для окончательного определения прогностической роли ХОКА у пациентов в случае развития у них ОКС. Таким образом, ЧКВ при ХОКА можно рассматривать как процедуру, восстанавливающую перфузию миокарда по нативному коронарному руслу и потенциально благоприятно влияющую на дальнейший прогноз пациента в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией. Основываясь на данных мировой литературы, каждый клинический случай пациентов с хронической окклюзией следует рассматривать персонифицировано, дополняя клиническую картину объективными методами оценки жизнеспособности миокарда. Представленные нами данные о преимуществе ЧКВ при ХОКА не в полной мере соответствуют относительно невысокому классу показаний для реканализации ХОКА в современных клинических рекомендациях, что является отражением дефицита доказательной базы и поводом для дальнейшей исследовательской деятельности в этом вопросе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.