Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Чесалин И.П.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования"

Выживаемость больных меланомой хориоидеи больших размеров

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(4): 39-44

Просмотров : 218

Загрузок : 1

Как цитировать

Стоюхина А. С., Чесалин И. П. Выживаемость больных меланомой хориоидеи больших размеров. Вестник офтальмологии. 2014;130(4):39-44.

Авторы:

Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (2)

В современной онкологии одним из важных критериев оценки эффективности лечения принято считать 5- и 10-летнюю выживаемость больных после проведенного лечения.

Общая 5-летняя выживаемость больных меланомой хориоидеи (МХ) после лечения, по данным литературы, составляет 72% [1]. Следует подчеркнуть, что авторы не приводят сведений о зависимости выживаемости от метода лечения и исходных размеров опухоли. В то же время имеются данные о 79-95% 5-летней [2, 3] и 85% 10-летней [4] выживаемости больных МХ после брахитерапии (БТ).

Что касается энуклеации как метода лечения глаз с МХ, то имеются сведения, указывающие на зависимость смертности в течение 5 лет после энуклеации от исходных размеров опухоли. Так, при малых меланомах она составляет 16%, при опухолях средних размеров - 32%, а при больших МХ достигает 53% [5]. Спустя 15 лет после публикации указанных сведений появились исследования J. Gambrelle и соавт. [6], доказывающие низкую 5-летнюю специфическую выживаемость после первичной энуклеации (всего 31,45%). Все перечисленные данные касаются европейской популяции больных, в которой, как известно, преобладает смешанно-клеточный гистотип меланомы, который следует расценивать как один из неблагоприятных прогностических факторов [7-9].

В немногочисленной отечественной литературе приведены сравнительные показатели продолжительности жизни больных МХ после локального разрушения опухоли и энуклеации при больших МХ [10, 11]. Но в данных работах отсутствует сравнительная характеристика результативности как органосохранного, так и ликвидационного (энуклеация) лечения с учетом исходных размеров опухоли.

Показано, что после органосохранного лечения 5 лет переживает 91,8-93% больных, 10 лет - 89%, а после энуклеации 5 лет живут 81,5-85% больных, 9 лет - всего 77,7% [10]. Авторы утверждают, что срок появления метастазов после ликвидационной операции в 1,2 раза короче, чем после проведения органосохранного лечения [12]. К сожалению, в работе отсутствуют сведения об эффективности органосохранного лечения и энуклеации с учетом исходных размеров МХ.

Как известно, при анализе выживаемости больных МХ имеют значение не только клиническая стадия и размеры опухоли, но и ее гистологический, генетический типы и уточненная причина смерти [13].

По данным COMS, 2-, 5- и 10-летний уровень метастазирования МХ составляет 10, 25 и 34% соответственно и только у 0,24% больных метастазы выявляют в момент постановки диагноза [14]. Но каждый 1 мм увеличения толщины меланомы повышает риск метастазирования в течение 10 лет на 5% [15]. Таким образом, исходные размеры опухоли являются определяющими для оценки витального прогноза.

С учетом изложенного возрастает значение метрической классификации меланом хориоидеи.

В настоящее время существуют две наиболее часто используемые метрические классификации МХ. Речь идет о классификациях J. Shields [16] и COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) [17]. Параметры МХ, согласно приведенным классификациям, представлены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, в классификации COMS значительно увеличена толщина меланом в группе средних и больших опухолей. Это, естественно, привело к расширению показаний для их органосохранного лечения. Локальное разрушение опухоли (БТ, транспупиллярная термотерапия - ТТТ) начали проводить при проминенции ее более 6 мм [18, 19].

Обоснованием такого подхода к лечению МХ явились сведения о том, что общая и специфическая смертность, а также продолжительность жизни без метастазов достоверно не различаются после энуклеации и органосохранного лечения больших МХ [11, 20, 21].

В связи с изложенным была сформулирована цель настоящего исследования: проанализировать 5-летнюю специфическую выживаемость пациентов с большими МХ (по классификации J. Shields) с учетом проведенного лечения.

Материал и методы

Методом сплошной выборки исследована медицинская документация 103 больных, получивших лечение по поводу больших МХ в различных специализированных офтальмологических центрах Москвы в течение 2002-2007 гг. и находящихся на диспансерном наблюдении в городском офтальмоонкологическом центре при Московской офтальмологической больнице. В исследование включены пациенты с исходной проминенцией опухоли от 5,0 до 10,2 мм, так как при наличии б́ольшей проминенции опухоли органосохранное лечение не проводили. Исходный диаметр основания опухоли варьировал от 7,3 до 20 мм. До начала лечения, по данным проведенного общего обследования, метастазы у всех пациентов отсутствовали.

Органосохранное лечение получили 60 человек. БТ была выполнена 46 пациентам (в 37 случаях однократно), БТ в сочетании с ТТТ - 14 больным (в одном случае с последующей эндорезекцией опухоли). В этой группе у 16 больных была выполнена вторичная энуклеация.

Первичная энуклеация по поводу большой МХ проведена 63 больным.

Протоколы патогистологического исследования, подтверждающие диагноз МХ, изучены во всех 79 случаях.

Статистическая обработка результатов выполнена в программах Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для оценки выживаемости использовали метод Каплана-Мейера и двувыборочный анализ по Гехану-Вилкоксону, в котором группирующей переменной являлся тип лечения.

Результаты и обсуждение

В зависимости от проведенного лечения пациенты разделены на две группы. 1-ю группу составили лица, получившие органосохранное лечение (в том числе и те, которым была выполнена вторичная энуклеация), во 2-й группе единственным методом лечения была первичная энуклеация. Характеристика обеих групп представлена в табл. 2.

Как следует из табл. 2, представленные группы по показателям практически не различались и все МХ по проминенции выходили за пределы 6 мм, иными словами, были отнесены к большим опухолям.

В 1-й группе от гематогенного метастазирования умерли 16 (26,67%) больных в среднем через 4,06±1,03 года после начала лечения. Обращает на себя внимание тот факт, что средний исходный диаметр опухоли у этих больных составил 15,37±1,24 мм, что достоверно отличалось (р=0,002) от исходного диаметра у пациентов без метастазов (13,12±0,78 мм). Достоверных различий в исходной проминенции МХ получено не было (6,68±0,64 и 7,06±0,44 мм соответственно). Таким образом, нельзя исключить из факторов риска метастазирования и диаметр опухоли.

5-летняя специфическая кумулятивная выживаемость при анализе по методу Каплана-Мейера составила 0,8146, стандартная ошибка - 0,0505, 8-летняя выживаемость - 0,6921, стандартная ошибка 0,0988.

У 16 больных этой группы была выполнена вторичная энуклеация в среднем через 2,95±1,44 года после начала лечения. До лечения у этих больных средняя максимальная проминенция опухоли составляла 7,33±1,82 мм, а средний максимальный диаметр - 13,82±1,52 мм. Таким образом, указанные параметры меланомы у этих больных существенно не отличались от исходных размеров опухоли у пациентов, получивших только органосохранное лечение.

Как показывают наши наблюдения, вторичную энуклеацию после органосохранного лечения больших МХ пришлось выполнить у 26,67% больных, основной причиной для энуклеации явился продолженный рост опухоли.

При анализе по Каплану-Мейеру 5-летняя выживаемость без энуклеации составляет 0,7708, стандартная ошибка 0,0563, а 9-летняя - достигает 0,6175 при стандартной ошибке 0,0988 (рис. 1).

Рисунок 1. Рис. 1. Выживаемость без энуклеации после проведения органосохранного лечения.

И тем не менее, в наших наблюдениях в среднем через 35 мес энуклеация оказалась необходимой практически у каждого 4-го больного. Полученные данные совпадают с данными литературы о высоком риске энуклеации после проведении БТ с рутением-106 в течение 5 лет наблюдения [2].

Во 2-й группе от гематогенного метастазирования умерли 10 (15,83%) пациентов в среднем через 5,2±1,54 года после энуклеации. Несмотря на то что исходные размеры опухолей у этих больных несколько превышали таковые у больных без метастазов, статистической значимости различий не получено.

При анализе по методу Каплана-Мейера 5-летняя специфическая кумулятивная выживаемость составила 0,8951, стандартная ошибка - 0,0406, 8-летняя - 0,7558, стандартная ошибка 0,0737.

Таким образом, в группе больных, перенесших первичную энуклеацию, витальный прогноз оказался несколько лучше, чем после органосохранного лечения. Тем не менее при проведении двухвыборочного анализа по Геноху-Вилкоксону статистически значимой разницы в выживаемости (р=0,11) у пациентов этих двух групп не получено (рис. 2).

Рисунок 2. Рис. 2. Выживаемость после органосохранного лечения (б) и первичной энуклеации (э).
Разница продолжительности жизни также оказалась статистически недостоверной (р=0,17).

Как видно из табл. 3

, имеются различия в результатах, полученных в ходе исследований [11, 20], которые можно объяснить разным подходом к формированию групп исследования. К примеру, в работе Т.В. Шириной [20] сравниваются группы больных, получивших только органосохранное лечение, с группой больных, которым была проведена и первичная, и вторичная энуклеация. С нашей точки зрения, это не совсем корректно, так как проведение предшествующего органосохранного лечения также может оказывать влияние на витальный прогноз (техника проведения операции, гистотип опухоли). Кроме того, при исследовании общей выживаемости не учтен возраст больных в анализируемых группах. А между тем хорошо известно, что старший возраст больных - один из факторов риска метастазирования меланомы. В работе А.А. Ярового и соавт. [11] сравниваются показатели метастазирования после органосохранного лечения и первичной энуклеации больших меланом. Случаи вторичной энуклеации не включены в исследование. Хотя доказано, что продолжительность жизни больных с момента выявления метастазов может достигать 62 мес и зависит от общеонкологического лечения [12].

Заключение

Как показали наши исследования, при условии однотипности исходных биометрических показателей опухоли после первичной энуклеации витальный прогноз несколько лучше, чем после органосохранного лечения, даже с учетом старшего возраста больных этой группы.

Следует отметить, что после органосохранного лечения за более короткий промежуток времени (в 1,3 раза) от гематогенного метастазирования умерли в 1,6 раза больше больных, чем после первичной энуклеации, хотя при анализе по Гехану-Вилкоксону подтверждения статистической значимости этих различий не получено.

Таким образом, в каждом конкретном случае большой МХ следует подходить индивидуально и решать вопрос о методе лечения с учетом возраста больных, размеров опухоли и психологического настроя пациентов. Следует учитывать, что даже при отсутствии достоверной разницы выживаемости у пациентов со средними МХ, получивших БТ и перенесших энуклеацию, имеются различия в качестве жизни: у пациентов, перенесших энуклеацию, достоверно ниже частота тревожных состояний, связанных с риском рецидива опухоли [22].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.С.

Сбор и обработка материала: И.Ч.

Статистическая обработка данных: А.С.

Написание текста: А.С.

Редактирование: А.С.

Конфликт интересов: отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail