Петраевский А.В.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

Тришкин К.С.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России

Патогенетическая связь птеригиума и синдрома сухого глаза (клинико-цитологическое исследование)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(1): 52-56

Просмотров : 46

Загрузок : 3

Как цитировать

Петраевский А. В., Тришкин К. С. Патогенетическая связь птеригиума и синдрома сухого глаза (клинико-цитологическое исследование). Вестник офтальмологии. 2014;130(1):52-56.

Авторы:

Петраевский А.В.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

Все авторы (2)

Птеригиум является одним из распространенных заболеваний. Его возникновению способствует жаркий и сухой климат [1]. Однако в целом патогенез данного заболевания продолжает оставаться не до конца выясненным. В последнее время повышенное внимание уделяется дисфункции слезной пленки, названной синдромом сухого глаза (ССГ). Те или иные проявления этого синдрома отмечались и у пациентов с птеригиумом [11, 12]. При этом исследовались глаза с различной степенью выраженности крыловидной плевы, что затрудняло интерпретацию патогенетической роли ССГ в манифестации первичного птеригиума. На наш взгляд, это было бы возможно при обследовании группы пациентов, однородной по степени выраженности птеригиума, в первую очередь лиц с начальной стадией заболевания.

Цель - установить возможную патогенетическую роль ССГ в развитии птеригиума, изучив распространенность этого синдрома у пациентов с начальным первичным птеригиумом.

Материал и методы

Было обследовано 30 пациентов (19 женщин и 11 мужчин) с первичным птеригиумом I степени. Во всех случаях птеригиум располагался с назальной стороны. У пяти больных он отмечался на обоих глазах, у 25 - на одном. На втором глазу у этих пациентов обнаруживалась пингвекула, что соответствует данным литературы [1]. Возраст пациентов колебался от 42 до 83 лет (в среднем 62,6 года).

Анализировались жалобы и анамнез. При обследовании пациентов использовались биомикроскопия с фотофиксацией, окрашивание «глазной поверхности» витальными красителями (лиссаминовым зеленым и флюоресцеином натрия), функциональные тесты (Ширмера I и Норна), а также цитологическое исследование. Все перечисленные исследования проводились на обоих глазах.

При анализе жалоб уточнялось наличие субъективных симптомов ССГ: болевая реакция на инстилляцию индифферентных капель, плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, ощущение сухости в глазу, ощущение инородного тела, рези и жжения в конъюнктивальной полости, слезотечение [2].

Из анамнеза выяснялся характер труда пациентов. У женщин выясняли наличие менопаузы.

При биомикроскопии определялись степень птеригиума, наличие и вид пингвекулы на втором глазу, отмечались специфические и параспецифические признаки ССГ [2]. При инстилляции 1% раствора флюоресцеина и применении стерильных диагностических полосок с лиссаминовым зеленым оценивалось наличие в конъюнктиве и роговице точечных дефектов эпителия в пределах открытой глазной щели, патогномоничных для ССГ [5].

Функциональные тесты (Ширмера I и Норна) проводились по общепринятым методикам [2].

Клиническая диагностика ССГ дополнялась цитологическим исследованием. Всем 30 пациентам с птеригиумом выполнялась импрессионная цитология конъюнктивы обоих глаз. Суть данной методики заключается в микроскопическом исследовании целого пласта поверхностных конъюнктивальных клеток, который задерживается на поверхности фильтровальной бумаги (в нашем исследовании Millipore PICM 03050) при ее аппликации на слизистую. Техника получения микропрепарата следующая. После предварительной инстилляционной анестезии кусочек фильтровальной бумаги размером 4×5 мм с помощью пинцета под контролем щелевой лампы прикладывали к клинически интактной бульбарной конъюнктиве в темпоральном отделе в 3-4 мм от лимба во всех исследуемых глазах. Назальный отдел конъюнктивы, занятый птеригиумом, мы исключили из исследования, поскольку ткань птеригиума в некоторых случаях характеризуется реактивной гиперплазией бокаловидных клеток [6, 7, 9]. Это состояние способно маскировать общее снижение числа этих клеток в слизистой при ССГ. После компрессии всей поверхности фильтра сомкнутыми браншами пинцета, обеспечивающей плотный его контакт с конъюнктивальной поверхностью, бумага удалялась и помещалась на предметное стекло поверхностью с адгезированными клетками кверху. Выполнялась фиксация микропрепарата 96% этанолом, проводилась окраска с использованием реактива Шиффа (ШИК-реакция) по известной методике [3]. При проведении микроскопического анализа отпечатка конъюнктивы пользовались предложенной S. Tseng (1985) классификацией чешуйчатой метаплазии, отмечаемой в конъюнктиве при разнообразных клинических разновидностях ССГ. Стадии определялись согласно следующим цитологическим особенностям: ядерно-цитоплазменное отношение (N/C), содержание бокаловидных клеток, метахромные изменения цвета цитоплазмы и появление кератинизации эпителиоцитов.

По S. Tseng нормальный конъюнктивальный эпителий (стадия 0) характеризуется умеренным числом бокаловидных клеток, рассеянных среди однородных эпителиальных клеток, отношение N/C в которых составляет 1:1. В стадии 1 отмечается начальная потеря бокаловидных клеток без кератинизации: уменьшение содержания бокаловидных клеток, умеренное увеличение размеров эпителиальных клеток, отношение N/C колеблется от 1:2 до 1:3. Для стадии 2 характерна полная утрата бокаловидных клеток без кератинизации: бокаловидные клетки не обнаруживаются, все эпителиальные клетки умеренно увеличены, плоские, отношение N/C составляет 1:4. В последующих стадиях (3-5) появляется кератинизация, отмечается дальнейшее увеличение ядерно-цитоплазменного отношения эпителиоцитов, происходят метахромные изменения цитоплазмы, в ядрах появляются значительные пикнотические изменения.

Результаты и обсуждение

При сборе анамнеза было установлено, что трудовая деятельность 24 (80%) пациентов с птеригиумом была связана с работой на открытом воздухе, в сельском хозяйстве, в условиях повышенной температуры и запыленности. У 16 (84,2%) из 19 женщин на момент осмотра отмечались климактерические расстройства. Анамнез обследованных пациентов может указывать на артефициальный генез ССГ.

У женщин можно также предполагать наличие ССГ климактерического генеза. По данным литературы [2], эти два фактора - наиболее частые причины развития ССГ.

При анализе жалоб пациентов было установлено, что характерная для обоих глаз болевая реакция на инстилляцию индифферентных капель отмечалась у 10 (33,3%), плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха - у 19 (63,3%), ощущение сухости в глазу - у 9 (30%), ощущение инородного тела, рези и жжения в конъюнктивальной полости - у 23 (76,7%), слезотечение - у 22 (73,3%) пациентов. Наличие жалоб на ощущение сухости в глазу, а у части больных, напротив, на слезотечение, может указывать на сочетание различных степеней выраженности ССГ у обследованных пациентов - легкой, сопровождающейся гиперлакримией, и средней с характерной гиполакримией.

Из специфических признаков ССГ на обоих глазах у 7 (23,3%) пациентов обнаруживалось уменьшение слезного мениска, слизистые нити в конъюнктивальном отделяемом отмечались у 8 (26,7%) пациентов, медленное разлипание конъюнктивы при оттягивании нижнего века - у 3 (10%). Такие параспецифические признаки, как локальный отек бульбарной конъюнктивы и ее «вялая» гиперемия, определялись практически у всех (96,7%) пациентов, включения в слезной пленке - у 15 (50%).

Вся эта субъективная и объективная симптоматика, характерная для ССГ, касалась обоих глаз (рис. 1).

Рисунок 1. Рис. 1а. Общий вид правого глаза (назальный отдел) больной В, признаков птеригиума нет.
Рисунок 1. Рис. 1б. Общий вид левого глаза (назальный отдел) больной В, первичный птеригиум I степени.
При этом существенной разницы в ее проявлениях в глазах с птеригиумом или парных глазах нами не отмечено.

При окрашивании «глазной поверхности» лиссаминовым зеленым точечные дефекты эпителия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели в обоих глазах определялись у 26 (86,7%) больных (рис. 2).

Рисунок 2. Рис. 2а. Окрашивание дефектов эпителия бульбарной конъюнктивы правого глаза больной В лиссаминовым зеленым.
Рисунок 2. Рис. 2б. Окрашивание дефектов эпителия бульбарной конъюнктивы левого глаза больной В лиссаминовым зеленым.
Точечные дефекты эпителия роговицы обоих глаз определялись у 17 (56,7%) пациентов. При инстилляции 1% раствора флюоресцеина точечные дефекты эпителия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели определялись в обоих глазах у 27 (90%) больных. Точечные эпителиальные дефекты роговицы обоих глаз определялись у 19 (63,3%) пациентов (рис. 3).
Рисунок 3. Рис. 3а. Точечные эрозии роговицы правого глаза больной В., выявляемые флюоресцеином.
Рисунок 3. Рис. 3б. Точечные эрозии роговицы левого глаза больной В., выявляемые флюоресцеином.
Наличие разницы в выявляемости дефектов эпителия роговицы при использовании различных красителей уже отмечалось нами [4]. Так, 1% раствор флюоресцеина лучше визуализирует точечные дефекты роговицы при ССГ по сравнению с лиссаминовым зеленым. Точечные дефекты эпителия конъюнктивы выявляются обоими красителями в одинаковом числе случаев. При использовании витальных красителей дефекты эпителия роговицы и конъюнктивы определялись в пределах экспонируемой бульбарной конъюнктивы, а конъюнктива век и переходных складок не окрашивалась, что в соответствии с правилом, установленным S. Tseng, свидетельствует об изменениях в эпителии, вызванных именно ССГ [5].

Показатели теста Ширмера I у пациентов с птеригиумом варьировали. Снижение общей слезопродукции (менее 15 мм/5 мин) имело место лишь у 8 (26,7%) пациентов. Этот тест имеет низкую диагностическую ценность при выявлении легкой степени ССГ, сопровождаемой гиперлакремией, в отличие от теста Норна [5]. В данном исследовании показатели теста Норна составляли в среднем 7,0±3,4 мм, что указывает на снижение стабильности прероговичной слезной пленки на обоих глазах, которое, по данным литературы, должно быть больше 10 с [1]. На низкие значения теста Норна в глазах с птеригиумом указывали и другие авторы [11, 12].

Наиболее показательные результаты были получены при цитологическом исследовании конъюнктивы всех глаз с ССГ. Нормальной цитологической картины (стадия 0) отмечено не было. Стадия 1 чешуйчатой метаплазии определялась в 46,7% глаз, стадия 2 - в 53,3% глаз. При этом стадийность чешуйчатой метаплазии в глазу с птеригиумом и в «парном» глазу существенно не различалась (рис. 4).

Рисунок 4. Рис. 4а. Цитологическая картина эпителия бульбарной конъюнктивы правого глаза больной В. ШИК-реакция. Ув. 100. Стадия 2 чешуйчатой метаплазии; бокаловидные клетки отсутствуют, эпителиальные клетки увеличены в размерах, плоские, ядро мелкое, соотношение ядра к цитоплазме составляет 1:4.
Рисунок 4. Рис. 4б. Цитологическая картина эпителия бульбарной конъюнктивы левого глаза больной В. ШИК-реакция. Ув. 100. Картина аналогична таковой на правом глазу.
Результаты цитологического исследования указывают на присутствие двустороннего ССГ у 100% пациентов с начальным первичным птеригиумом. Это исследование обладает высокой информативностью и, по мнению некоторых авторов, сравнимо с биопсией [10].

Несмотря на данные литературы о наличии связи птеригиума и ССГ, до сих пор остается обсуждаемым вопрос о том, что первично. Некоторые авторы указывают на первичность птеригиума, который вследствие нарушения анатомических соотношений на глазной поверхности приводит к нарушению распределения слезной пленки [8]. Однако в нашем исследовании в глазах с начальным птеригиумом при проведении теста Норна разрыв слезной пленки на роговице происходил не в зоне птеригиума, а в других ее участках (рис. 5).

Рисунок 5. Рис. 5. Проба Норна у больного с первичным начальным птеригиумом. 1 - птеригиум; 2 - область разрыва слезной пленки.
К тому же сама деформация «глазной поверхности» еще не носила существенного характера, а явные клинические и цитологические признаки ССГ уже имели место. Второй, интактный глаз, не имеющий птеригиума, имел практически все те же признаки ССГ, что и глаз с птеригиумом. Это также свидетельствует против первичности птеригиума по отношению к ССГ. Таким образом, можно предположить, что ССГ является одним из этиологических факторов в формировании птеригиума.

Выводы

1. У 100% пациентов с начальным первичным птеригиумом имеются признаки ССГ, схожие по степени выраженности в обоих глазах.

2. ССГ может являться одним из провоцирующих факторов образования первичного птеригиума.

3. Среди диагностических тестов, примененных у лиц с начальным птеригиумом, наиболее достоверные результаты, подтверждающие наличие у них ССГ, получены с помощью цитологического исследования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail