Результаты применения антиоксидантной терапии у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2-го типа

Диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из основных причин слепоты в мире. У больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2) ДР развивается в среднем через 3—5 лет после установления диагноза, через 15 лет 2% больных становятся слепыми [4].

В настоящее время основную роль в развитии микрососудистых осложнений СД2, в том числе и ДР, отводят окислительному стрессу, который является следствием целого ряда процессов (неферментное гликирование белков, активация полиолового пути, активация протеинкиназы С) при длительно существующей гипергликемии (рис. 1) [1, 2]

Антиоксидантная система сетчатки, которая противодействует окислительному стрессу, представлена несколькими группами веществ, включающих:

— неферментные системы — витамины А, С и Е (α-токоферол), глутатион;

— ферментные системы — супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза;

— другие антиоксиданты — α-липоевая кислота, смешанные каротиноиды, коэнзим Q10, биофлавоноиды, антиоксидантные микроэлементы (медь, цинк, марганец, селен);

— кофакторы (фолиевая кислота, витамины В₁, B₂, В₆, В₁₂) [7].

На рис. 1 представлена одна из схем патогенеза сосудистых осложнений СД2.

Препарат Витрум Вижн Форте производства «Юнифарм» (США) является лекарственным средством, в состав которого входят следующие активные вещества: лютеин (6 мг), зеаксантин (0,5 мг); витамины: С (60 мг), Е (10 мг), В₂ и А; микроэлементы: цинк и селен; а также рутин и экстракт черники.

Лютеин и зеаксантин — каротиноиды, которые действуют как антиоксиданты, осуществляют фильтрацию фототоксического коротковолнового спектра видимого света и минимизируют влияние хроматической аберрации. Доказано, что концентрация лютеина и зеаксантина в сыворотке значительно ниже у пациентов с непролиферативной ДР, чем у здоровых людей [6].

Витамин Е (α-токоферол) — главный природный жирорастворимый антиоксидант, предохраняющий от окисления полиненасыщенные жирные кислоты, являющиеся основными структурными элементами клеточных мембран. Витамин С (аскорбиновая кислота) — один из важнейших гидрофильных антиоксидантов в плазме и действует синергически с витамином Е. Доказано, что у больных СД2 концентрация витаминов С и Е в плазме снижена [8]. Эксперименты, проводимые на животных, показали, что эти витамины способны снижать выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), которому в настоящее время отводится ключевая роль в процессе неоваскуляризации сетчатки [9].

Содержание лютеина, зеаксантина, витаминов Е и С в препарате Витрум Вижн Форте соответствует оптимальным эффективным дозам, подтвержденным клиническими исследованиями, для борьбы со свободными радикалами и окислительным стрессом. Препарат обладает выраженными антиоксидантными свойствами, оказывает метаболическое действие, укрепляет капилляры глаза и может применяться у больных с ДР для повышения зрительных функций, снижения проницаемости сосудов сетчатки.

В исследованиях не раз была доказана эффективность применения препаратов, содержащих экстракт гинкго билоба, при лечении начальных стадий ДР [4, 5].

Витрум Мемори производства «Юнифарм» (США) представляет собой фитопрепарат, содержащий в одной таблетке стандартизированный экстракт гинкго билоба в количестве 60 мг, что позволяет принимать его 2 раза в день и повысить приверженность больных лечению. Фармакологические эффекты гинкго билоба связаны с флавоноидами и терпенлактонами, входящими в его состав. Компоненты экстракта положительно влияют на состояние микроциркуляции, показатели артериального и венозного кровотока, улучшают метаболические показатели, уменьшают проявления окислительного стресса. Это обосновывает его применение у пациентов с ишемическими поражениями глаза, в том числе с ДР.

Цель работы — сравнительное исследование клинико-функциональных параметров и морфологических изменений на глазном дне у больных с непролиферативной ДР при СД2 до и после применения препаратов Витрум Вижн Форте и Витрум Мемори.

В основную группу исследования были включены 42 пациента (82 глаза) с ДР при СД2. Контрольную группу составили 15 здоровых пациентов (30 глаз) и 15 пациентов, страдающих СД2 без ДР (30 глаз).

Офтальмологическое обследование проводилось на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России на базе поликлинического отделения ГБУЗ ОКБ ДЗ Москвы.

В основную группу вошли 27 (64,3%) женщин и 15 (35,7%) мужчин, средний возраст составил 64,4±1,2 года. Длительность заболевания СД2 до 5 лет выявлена у 8 (19%) больных, 6—10 лет — у 20 (47,7%), 11—15 лет — у 6 (14,3%), более 15 лет — у 8 (19%). Уровень глюкозы натощак в среднем составил 6,9±0,2 ммоль/л, гликированного гемоглобина (HbА_1с) — 7,2±0,3%.

У всех больных была выявлена ДР, тяжесть которой оценивалась по классификации E. Kohner и M. Porta: ДРI (непролиферативная ДР) была выявлена у 42 (100%) пациентов.

Помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия по общепринятой методике с оптимальной коррекцией аметропии до получения максимальной остроты зрения; измерение внутриглазного давления (ВГД) по стандартной методике с помощью аппланационного тонометра Маклакова (масса груза 10 г); определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) с помощью прибора Flash-test) до и после лечения, всем пациентам также проводились: фоторегистрация глазного дна с помощью фундус-камеры Nidek-NM1000 («Nidek», Япония) и оптическая когерентная томография (ОКТ) с помощью томографа RTVue-100 («OptoVue», США).

Применение ОКТ позволяет выявлять малейшие изменения в сетчатке, связанные с ДР, еще на субклиничеких стадиях, когда возможно остановить дальнейшее прогрессирование и снизить риск потери зрения. ОКТ благодаря высокой разрешающей способности, в 10 раз превышающей разрешение других диагностических методов, позволяет изучать сетчатку на морфологическом уровне ее слоев.

Все больные основной группы получали в течение 3 мес препараты Витрум Вижн Форте по 1 таблетке 2 раза в день и в сочетании с Витрум Мемори также по 1 таблетке (60 мг) 2 раза в день.

Нами у всех больных исследовалась максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), КЧСМ, ВГД, биомикроскопия переднего и заднего отрезка глаза, всем проводилась ОКТ.

Как видно из таблицы,

При офтальмоскопии диск зрительного нерва (ДЗН) имел бледно-розовый оттенок на 82 (100%) глазах; сосудистый пучок располагался в центре ДЗН на 82 (100%) глазах. Артериовенозное соотношение составило в среднем 0,5±0,04. Микроаневризмы по ходу сосудистых аркад определялись на 48 (58,5%) глазах. Твердые экссудаты в макулярной и парамакулярной областях отмечены на 36 (44%) глазах, среди них характерную локализацию в форме кольца вокруг макулы наблюдали на 3 (3,6%) глазах. Точечные геморрагии были отмечены на 34 (41,4%) глазах.

Клинический пример. Больная Р., 66 лет, в течение 15 лет страдает СД2, стадия компенсации. Глюкоза натощак — 7,0 ммоль/л, HbА_1с — 8,5%. МКОЗ правого глаза до лечения составила 0,5; биомикроскопически передний отрезок в пределах возрастной нормы; при офтальмоскопии глазного дна ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии склерозированы, вены несколько полнокровны, в макулярной области определялись единичные микроаневризмы, твердые экссудаты. Клиническая картина соответствует ДРI. При проведении ОКТ толщина сетчатки в fovea centralis составила 219 мкм. На фоне курса антиоксидантной терапии в течение 3 мес произошло повышение МКОЗ до 0,6, а толщина сетчатки уменьшилась в восьми зонах из девяти по данным ОКТ, в центральной ямке до 212 мкм (3,2%) (рис. 3).

Исследование толщины сетчатки в девяти зонах в контрольной группе выявило достоверные отличия толщины сетчатки у больных СД2 без ДР от таковой у здоровых людей (р<0,05) во всех зонах, кроме центральной ямки. В основной группе до лечения толщина сетчатки оказалась достоверно больше, чем у больных СД2 без ДР и у здоровых людей (р<0,05). Сравнительный анализ в основной группе, проведенный после 3 мес курса антиоксидантной терапии препаратами Витрум Вижн Форте и Витрум Мемори показал, что толщина сетчатки уменьшилась, по данным ОКТ в восьми зонах из девяти, а статистически значимо — в трех, включая центральную ямку (fovea centralis), где толщина сетчатки до лечения составляла 274,0±7,1 мкм, а после лечения — 263,3±5,7 мкм (р<0,05; см. таблицу;рис. 4).

После проведения антиоксидантной терапии препаратами Витрум Вижн Форте и Витрум Мемори толщина сетчатки правого глаза уменьшилась от 2 до 10 мкм в разных зонах, а в центральной ямке — на 8 мкм, острота зрения повысилась до 0,9 (рис. 5).

Корреляционный анализ, проводимый между МКОЗ и средней толщиной сетчатки в основной группе, показал наличие достоверной обратной связи средней силы (r=–0,32; р<0,01) до лечения, а также достоверной обратной связи слабой силы (r=–0,2; р<0,01) после проведения антиоксидантной терапии (рис. 6).

В течение всего терапевтического курса не было выявлено ни одного случая побочных эффектов Витрум Вижн Форте и Витрум Мемори.

У больных СД2 с ДРI достоверно МКОЗ была ниже, а толщина сетчатки выше, чем у здоровых людей и больных СД2 без ДР (р<0,05). На фоне проведения антиоксидантной терапии препаратами Витрум Вижн Форте и Витрум Мемори в основной группе произошло статистически значимое повышение МКОЗ (р<0,05) и уменьшение толщины сетчатки во всех зонах, статистически значимо в трех, в том числе в центральной ямке (р<0,05). Ни у одного пациента не было выявлено никаких побочных реакций.

Проведенное исследование доказало не только повышение остроты зрения у пациентов с непролиферативной ДР при СД2, но и уменьшение толщины сетчатки на фоне применения комбинации двух препаратов — Витрум Вижн Форте и Витрум Мемори, что позволяет рекомендовать эти препараты для проведения профилактических и лечебных курсов 2 раза в год: Витрум Вижн Форте 1 таблетка 2 раза в день в течение 3 мес в сочетании с одномоментным приемом Витрум Мемори по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес с последующим решением вопроса о выполнении лазеркоагуляции сетчатки.

Для диагностики ДР, профилактики прогрессирования необходимы диспансеризация больных СД2, фоторегистрация глазного дна с ОКТ-контролем и назначение патогенетически ориентированных антиоксидантных препаратов.