Анализ состояния роговицы после операции LASIK и femto-LASIK методами оптической когерентной томографии и оптических срезов

При операции LASIK измерение толщины сформированного роговичного лоскута методом ультразвуковой пахиметрии позволяет выявить разницу в толщине сформированного роговичного лоскута в центральной части и на периферии [7, 10]. Применение более точного метода — оптической когерентной томографии — дает возможность выявить разницу в различных секторах периферической части лоскута [14, 29].

К сожалению, несмотря на развитие диагностики рефракционных пациентов, эктазия роговицы после LASIK до сих пор встречается [6, 17, 25].

Влияние рефракционной хирургии на заднюю поверхность роговицы оценивалось за последние несколько лет с целью предотвращения эктазии роговицы [5, 26—28]. Несмотря на то что бóльшая часть оптических изменений роговицы происходит на уровне передней поверхности роговицы, изменение на уровне задней поверхности роговицы может происходить из-за ослабления роговицы после операции LASIK [17]. Так как биомеханические свойства роговицы в основном неизвестны, нельзя теоретически предсказать возможное распространение деформации роговицы [8]. Данные о высоте роговицы обеспечивают более точное представление об истинной форме поверхности роговицы в сравнении с данными о кривизне, так как не зависят от оси, ориентации и положения глаза [2, 22]. Высота задней поверхности роговицы — это наиболее эффективный параметр в диагностике кератоконуса [19]. Смещение задней поверхности роговицы вперед как ранний признак кератэктазии было задокументировано с использованием Orbscan («Bausch & Lomb») после LASIK, эпителиального кератомилеза (LASEK) и фоторефракционной кератэктомии (ФРК) [3, 13, 15, 24, 27] до 40,9 мкм [21]. В отличие от предыдущих работ в нескольких исследованиях не выявлено значительных изменений положения задней поверхности роговицы после рефракционной хирургии [1, 5, 16, 29, 30]. Данный факт может быть объяснен различием в методах исследования, так как в более поздних исследованиях использовали Pentacam («Oculus», Германия) для оценки изменений роговицы, а не Orbscan.

В нескольких исследованиях показано, что использование Orbscan для измерения задней поверхности роговицы до и после рефракционных операций приводит к ряду неточностей [11, 12, 18]. Pentacam показал хорошую повторяемость и воспроизводимость в оценке задней поверхности роговицы [4, 20, 30]. Операция femto-LASIK позволяет создать тонкий роговичный лоскут [29], поэтому несомненный клинический интерес представляет оценка изменений задней поверхности роговицы как после операции LASIK, так и после операции femto-LASIK.

Цель исследования — оценка остроты зрения, рефракции, толщины роговичного лоскута, высоты задней поверхности роговицы после операции LASIK при коррекции миопии и сложного миопического астигматизма на эксимерном лазере MEL-80 с CRS-Master при использовании механического и лазерного микрокератомов.

В исследовании участвовали две группы пациентов. В 1-й группе из 15 пациентов (30 глаз) в ходе операции LASIK по поводу миопии и сложного миопического астигматизма для формирования роговичного лоскута с ножкой на 12 ч применялся микрокератом Evolution 3E («Moria») с головками M2 SU 90.

Во 2-й группе из 15 пациентов (30 глаз) в ходе операции femto-LASIK по поводу миопии и сложного миопического астигматизма для формирования роговичного лоскута с запланированной толщиной 100 мкм с ножкой на 12 ч применялся лазерный микрокератом VISUMAX («Carl Zeiss Meditec»).

В обеих группах эксимерлазерную абляцию в ходе операции проводили на эксимерном лазере MEL-80 («Carl Zeiss Meditec») с диаметром оптической зоны 6 мм.

Перед операцией и через 3 мес после нее, помимо стандартных исследований, измеряли толщину роговицы в центре и на расстоянии 1, 2 и 3 мм от центра роговицы по 4 меридианам в режиме High Resolution Corneal Quad (с центральным световым рефлексом) на оптическом когерентном томографе Visante («Carl Zeiss Meditec»). Все пациенты проходили обследование на Pentacam с использованием режима 25 сканов до и через 3 мес после операции LASIK. При достижении фиксации инструмент автоматически в течение 2 с фиксировал 25 шеймпфлюг-изображений и записывал данные 12 500 точек высот для передней и задней поверхности роговицы. Полученные данные высот задней поверхности роговицы от плоскости с центром в вершине задней поверхности роговицы затем экспортировались в файлы высот, полученные файлы загружались в программу Excel 2000 для последующего анализа. Статистический анализ данных высот задней поверхности роговицы проводился в компьютерной программе для анализа статистических данных Statistica 6.0.

В 1-й и 2-й группах острота зрения без коррекции до операции была 0,05±0,02 и 0,05±0,02, после операции — соответственно 0,94±0,12 и 0,99±0,05 и между группами как до, так и после операции статистически значимо не различалась (p>0,05). В 1-й и 2-й группах острота зрения c коррекцией до операции была 0,97±0,08 и 0,98±0,05, после операции — соответственно 0,98±0,06 и 0,99±0,07 и между группами как до, так и после операции статистически значимо не различалась (p>0,05). В обеих группах сферический эквивалент (СЭ) рефракции до операции был –5,22±1,93 и –5,13±2,08 дптр, после операции — 0,01±0,21 и 0,03±0,19 дптр и между группами как до, так и после операции статистически значимо не различался (p>0,05). В 1-й группе после операции LASIK толщина лоскута в центре составила 135±16 мкм. Толщина роговичного лоскута в нижнем секторе на расстоянии 2 и 3 мм от центра роговицы в косом меридиане (225°—45°), совпадающем с ходом движения головки микрокератома, составила 156±16 и 172±13 мкм соответственно, в вертикальном меридиане (270°—90°) — 153±18 и 165±16 мкм. Эти величины были статистически значимо больше толщины роговичного лоскута в верхнем секторе в симметричных точках указанных меридианов — 142±15 и 156±18 мкм; 143±13 и 155±16 мкм. В симметричных точках относительно центра в других исследованных меридианах статистически значимой разницы не выявлено.

Асимметричная неравномерность роговичного лоскута по толщине объясняется особенностями механического выкраивания лоскута микрокератомом, длительностью наложения вакуумного кольца на глаз, кривизной и диаметром роговицы оперируемого глаза, ее биомеханическими характеристиками [14, 29].

Во 2-й группе после операции femto-LASIK толщина лоскута в центре составила 101±3 мкм, а в симметричных точках относительно центра во всех исследованных меридианах статистически значимой разницы в толщине сформированного роговичного лоскута не выявлено.

Применение в эксимерлазерной рефракционной хирургии фемтосекундного лазера для формирования роговичного лоскута позволяет выкраивать равномерный, симметричный по толщине роговичный лоскут [29].

При исследовании на Pentacam в обеих группах статистически достоверных различий между высотой задней поверхности роговицы на расстоянии 1, 2 и 3 мм по вертикали и горизонтали от центра роговицы до и после операции выявлено не было (см. таблицу).

По данным оптической когерентной томографии в 1-й группе при выполнении LASIK с использованием механического микрокератома выявлена неравномерность толщины роговичного лоскута в симметричных точках исследованных меридианов, что обусловлено направлением движения головки механического микрокератома в отличие от равномерного лоскута во 2-й группе с использованием лазерного микрокератома при выполнении femto-LASIK. После операции LASIK в группе с механическим микрокератомом Evolution 3E («Moria») с головками M2 SU 90 и femto-LASIK в группе с лазерным микрокератомом VISUMAX («Carl Zeiss Meditec») по данным, полученным на Pentacam, задняя поверхность роговицы не изменялась.