Известно, что с удалением катаракты увеличивается светопропускание в коротковолновом диапазоне, являющееся одним из возможных патогенетических звеньев в формировании или прогрессировании возрастной макулярной дегенерации (ВМД), а также в развитии макулярного отека (МО) после операции. С целью защиты сетчатки от повреждающего действия света после удаления катаракты было предложено имплантировать интраокулярные линзы (ИОЛ), имеющие желтую окраску, выполняющую роль светофильтра для лучей синего и УФ-диапазона (далее желтые ИОЛ) [2]. Имеются данные о том, что имплантация желтых ИОЛ может способствовать увеличению плотности макулярного пигмента, который обеспечивает защиту зрительных клеток от повреждающего действия синего света [21]. При этом существует выраженная корреляция между оптической плотностью макулярного пигмента и ВМД [17].

В ходе работ, в том числе и многоцентровых, проводимых на протяжении ряда лет, было отмечено отрицательное влияние экстракции катаракты на состояние макулярной зоны у пациентов с ВМД [12, 26]. Однако многие ученые, основываясь на результатах собственных наблюдений, считают, что хирургия катаракты, и в частности факоэмульсификация (ФЭ) катаракты, не оказывает существенного воздействия на прогрессирование ВМД [6, 9]. Отсюда понятен интерес исследователей к поиску взаимосвязи хирургии катаракты с появлением или прогрессированием ВМД.

Несмотря на достижения хирургии катаракты и использование микроразрезов, МО остается основной причиной снижения корригированной остроты зрения (КОЗ) в раннем послеоперационном периоде даже у пациентов без сопутствующей офтальмопатологии. Изменения макулярной зоны сетчатки после ФЭ катаракты широко обсуждаются в литературе [1, 3, 5, 8, 10, 11, 13, 15, 18—20, 23, 24]. Известно, что частота ангиографически выявленного отека в среднем составляет 9—19%, но может достигать и 58%, в то время как ОКТ обнаруживает данную патологию в 10—14% случаев с максимумом выявления 41% [5, 15, 18, 20, 23, 25]. Очевидно, что различная частота выявления МО обусловлена в большинстве случаев отсутствием общепринятого определения и четких диагностических критериев этого состояния. Теоретически наличие ВМД, сопровождающейся изменениями пигментного эпителия сетчатки, являющегося компонентом гематоретинального барьера, может также оказывать влияние на появление МО после операции.

В диагностике макулярной патологии на современном этапе существенно возросла роль оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки [1, 5, 8, 10, 11, 13, 15, 18—20, 23, 24]. Являясь неинвазивным и объективным методом исследования, ОКТ позволяет детально и с высоким разрешением визуализировать слои сетчатки, ее структурные изменения.

Цель данного исследования — изучение состояния макулярной зоны сетчатки у пациентов с ранними формами ВМД в течение 1 года после ФЭ катаракты с имплантацией желтых и неокрашенных ИОЛ с использованием метода ОКТ.

В исследование включено 67 пациентов (72 глаза), из них 47 женщин и 20 мужчин в возрасте от 60 лет до 91 года (73,7±6,4, M±σ) с катарактой различной степени зрелости. Основную группу составили 32 пациента (36 глаз) с ранними формами ВМД (по международной классификации [7]), характеризующимися наличием мягких или твердых друз, а также с гипер- или гипопигментацией сетчатки в макулярной зоне. Контрольную группу составили 35 пациентов (36 глаз) без ВМД. Каждая группа была разделена на две подгруппы: с желтыми (21 глаз) и бесцветными (15 глаз) ИОЛ. Обе группы и все подгруппы были равнозначны по половому, возрастному составу и биометрическим показателям глаза. Пациенты с сахарным диабетом, увеитом, миопией высокой степени, а также с наличием в анамнезе любых других офтальмологических вмешательств исключались из исследования.

Всем пациентам была выполнена ФЭ катаракты по стандартной методике через разрез 2,2 мм с имплантацией эластичной заднекамерной ИОЛ из гидрофильного акрила SlimFlex Y («PhysIOL», Бельгия), имеющей желтый светофильтр, либо ИОЛ без светофильтра моделей Idea («Xcelens», Швейцария) или AquaSense («Rumex», США). Осложнений в ходе операции не наблюдали ни в одном случае. В послеоперационном периоде пациенты получали общепринятую терапию, включая 4-кратные инстилляции антибиотиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 4 нед.

В пред- и послеоперационном периоде пациенты были обследованы общепринятыми методами. ОКТ выполняли после операции на 1-е сутки, через 2, 6 и 12 мес после операции на приборе Stratus OCT-3000 фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.». Использовали стандартный протокол исследования толщины макулярной области «Macular thickness map», предполагающий получение поперечных срезов сетчатки, проходящих через фовеолу по шести меридианам. Оценивали два показателя, определяемые с помощью протокола анализа «Retinal thickness/volume tabular»: толщину фовеа и объем макулярной зоны.

Определенные при ОКТ кистозные изменения или утолщение фовеа более 240 мкм (M±2,5σ исходных значений) нами рассматривалось как проявления МО.

В качестве критерия прогрессирования ранних форм ВМД рассматривали развитие поздних форм ВМД, диагностируемых с помощью офтальмоскопии и ОКТ.

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью стандартных статистических программ. Достоверными считались различия при р<0,05.

КОЗ, полученная в результате операции, была высокой во всех группах (табл. 1).

Основные морфометрические показатели макулярной зоны представлены в табл. 2.

Нам удалось выявить положительную корреляцию между изменением толщины фовеа и объемом макулярной зоны. При этом для всех групп данные были достоверны, за исключением данных пациентов основной группы с желтыми ИОЛ и контрольной группы с бесцветными ИОЛ через 6 мес после операции (р<0,1).

Диагноз МО (табл. 3)

Из 6 пациентов с МО только 1 был мужского пола, 3 пациента имели темный цвет радужки, 4 пациента страдали гипертонической болезнью I—II стадии, один из них — также ишемической болезнью сердца. У одного пациента был артроз тазобедренных и коленных суставов.

Суммируя вышесказанное, можно заключить, что МО у обследованных пациентов наблюдался весьма редко и без достоверного преобладания в какой-либо из подгрупп.

Прошло более полувека с тех пор, как S. Irvine описал изменения сетчатки после экстракции катаракты, позднее названные синдромом Ирвина—Гасса [14]. Кистозные изменения сетчатки были ключевыми в определении данного состояния. Основываясь на этом определении, по данным ФАГ постэкстракционный МО выявляли в 3—58% случаев, в среднем в 9—19% случаев [5, 10, 11, 19]. Однако далеко не все ученые считают корректным устанавливать диагноз МО только по наличию кист. Так, G. Panozzo и соавт. [22] выявили при МО диффузное утолщение фовеа без кистозных изменений. Кроме того, наличие средних по величине кист, особенно кнаружи от фовеа, может не сопровождаться какой-либо клинической симптоматикой. Появление новых технологий диагностики глазных заболеваний, таких как ОКТ, позволило объективно, количественно оценивать состояние сетчатки, проводить измерения толщины и объема макулы. Было показано, что по данным ОКТ МО может проявляться в виде не только кистозных изменений, но и в виде диффузного утолщения сетчатки со сглаживанием контуров фовеальной ямки [16].

Большинство ученых сходятся во мнении, что пик увеличения толщины сетчатки, регистрируемый ОКТ, приходится на 4—8-ю неделю после операции [5, 8, 10, 19, 23]. При этом частота утолщения в этот период может достигать 27—41% [18, 24]. Однако изменение толщины сетчатки не ограничивается этим сроком, так как известно, что изменения в макулярной зоне имеют место в 3,6—33% случаев даже спустя 5—6 мес после ФЭ катаракты [18, 19]. В результате нашего исследования удалось выяснить, что средние величины как толщины, так и объема сетчатки в большинстве случаев не возвращаются к исходным данным даже через 1 год после неосложненной микроинвазивной хирургии катаракты. При этом только у пациентов с ВМД и желтыми ИОЛ через 1 год после хирургического вмешательства отличие от исходных данных было не достоверным (p<0,1).

Особый интерес как с научной, так и с практической точки зрения представляет предположительно более высокая вероятность развития МО у пациентов с ВМД после удаления катаракты. На фоне дегенеративных процессов в пигментном эпителии сетчатки у пациентов с ВМД наблюдаются изменения проницаемости гематоретинального барьера, возникшие в результате окислительного стресса в процессе операции. В послеоперационном периоде этому способствует увеличение концентрации простагландинов и других медиаторов воспаления во внутриглазных средах, ведущее к дополнительному повреждению гематоретинального барьера. Последнее является доказанной причиной возникновения МО [16].

В нашем исследовании при имплантации желтых ИОЛ МО выявлялся только в основной группе, хотя и с небольшой частотой (различие между группами было недостоверно). С другой стороны, по сравнению с бесцветными ИОЛ желтые ИОЛ у больных с ВМД оказывали защитное действие, что выражалось в достоверно меньшем приросте толщины фовеа через 6 мес после операции. Поглощение света с длиной волны более 400 нм этими ИОЛ, вероятно, оказывало дополнительное защитное воздействие на сетчатку, что было значимым для глаз с макулярной патологией.

В результате наблюдений за пациентами с ранними формами ВМД с использованием ОКТ мы не обнаружили прогрессирования данного заболевания. При имплантации желтых ИОЛ к 12 мес после операции изменения толщины и объема сетчатки у данной категории пациентов практически нивелировались.

1. Наличие ранних форм ВМД не оказывает существенного влияния на динамику КОЗ после операции.

2. По данным ОКТ, ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ вызывает утолщение фовеа и увеличение объема макулярной зоны в сроки до 1 года после операции.

3. Имплантация желтых ИОЛ у пациентов с ВМД минимизирует изменения сетчатки и ограничивает их сроком 6 мес после операции.

4. Прогрессирования ранних форм ВМД после ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ нами не выявлено. Тем не менее считаем, что для вынесения окончательного вердикта по данному вопросу необходимы дальнейшие продолжительные исследования на материале большего объема.