БД — большая депрессия

ИБС— ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИТР —инженерно-технические работники

НД — нет депрессии

РВЗ — руководители высшего звена

РЛФТ — рабочие легкого физического труда

РСЗ — руководители среднего звена

РСФТ — рабочие среднего физического труда

РТФТ — рабочие тяжелого физического труда

Рук. — руководители

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

УД — умеренная депрессия

ФР — фактор риска

HR — отношение рисков

Аффективные нарушения — одни из наиболее распространенных патологических изменений психической сферы человека. По данным ВОЗ, от 2 до 5% населения планеты в разные периоды своей жизни страдают депрессиями и 20—30% — среди контингента, наблюдаемого в общей медицинской практике [1—3].

Депрессия является признанным фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС) и его осложнения — инфаркта миокарда (ИМ) [4—10]. Связь между депрессией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) не зависит от традиционных ФР развития ССЗ [11]. В зависимости от исследования примерно у 20—50% пациентов, которые умирали от ИМ, была депрессия до начала коронарного события [12]. Как большая депрессия (БД), так и малая депрессия повышают риск развития ИБС, причем у первых риск ИБС в 2 раза выше, чем у вторых [9]. Депрессивный синдром, включая депрессивный аффект и ощущение безнадежности, предшествует фатальному и нефатальному ИМ у людей без ССЗ в анамнезе, независимо от образования, семейного положения, физической активности и курения [13].

В последнее время стали более пристально рассматривать связь между депрессией и заболеваниями сосудов не только сердца, но и головного мозга [14, 15]. Появились публикации, в которых депрессия рассматривается как независимый ФР развития инсульта [14, 16, 17]. Ряд авторов [18] обнаружили, что наличие 5 симптомов депрессии и больше увеличивает на 50% риск смерти от инсульта, причем после стандартизации по другим Ф.Р. Другим важным шагом в осмыслении связи между инсультом и депрессией стало исследование MRFIT [19]. Его клиническая значимость заключается в том, что риск возникновения инсульта в 2 раза выше у лиц с депрессией, чем без нее. М. O’Donnell и соавт. [20] выявили, что у лиц с депрессией отношение рисков (HR) развития ишемического инсульта составило 1,35, а геморрагического инсульта — 5,2. A. Pan и соавт. [21] пришли к выводу, что депрессия повышала в 1,45 раза риск развития инсульта в целом, для фатального инсульта HR составил 1,55, для ишемического нефатального инсульта — 1,25. Однако в ряде исследований данная ассоциация не подтверждается [22, 23]. Представляет интерес также гендерные различия риска развития ИМ и инсульта у лиц с депрессией.

Цель нашего исследования состояла в определении гендерных различий по распространенности депрессии в открытой популяции лиц 25—64 лет и оценке ее влияние на риск развития ССЗ у населения России/Сибири.

В рамках III скрининга программы ВОЗ «MONICA-психосоциальная» (Мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов) [24—27] в открытой популяции обследована случайная репрезентативная выборка населения 25—64 лет в Октябрьском районе города Новосибирска в 1994 г. (657 мужчин, средний возраст 44,3±0,4 года, отклик на обследование 82,1%; 689 женщин, средний возраст 45,4±0,4 года, отклик на обследование 72,5%).

Выборка сформирована согласно требованиям протокола ВОЗ «MONICA-психосоциальная» [24—27].

Программа скринирующего обследования включала следующие разделы: 1) регистрацию социально-демографических данных согласно стандартному эпидемиологическому протоколу программы ВОЗ «MONICA-психосоциальная» [24, 25]: идентификационный номер, место жительства, ФИО, дата рождения, дата регистрации. Пол: 1 — мужской, 2 — женский. Распределение по возрастным группам представлено в табл. 1. Учитывалось семейное положение (табл. 2), уровень образования (табл. 3), профессиональный уровень (табл. 4); 2) тестирование по психосоциальным методикам: депрессия (Depression Scale). Для оценки депрессии предлагался бланк шкалы депрессии (тест MOPSY) [27]. Выраженность депрессии оценивали следующим образом: нет депрессии (НД), депрессия умеренная (УД), БД.

Испытуемым было предложено самостоятельно ответить на вопросы шкалы согласно инструкциям, помещенным в опроснике. За анализируемый уровень ФР принимали значение его в исходном исследовании и не учитывали вклад временной динамики. Методики были строго стандартизованы и соответствовали требованиям протокола программы ВОЗ «MONICA-психо-социальная» [24—27].

Обработка материала по программе ВОЗ «MONICA-психосоциальная» выполнена в Центре сбора информации «MONICA» (Хельсинки, Финляндия). Контроль качества проводился в центрах контроля качества «MONICA»: Данди (Шотландия), Прага (Чехия), Будапешт (Венгрия). Представленные результаты признаны удовлетворительными [24—27].

Из исследования исключены все женщины (n=305) и мужчины (n=467) с выявленными ССЗ (ИБС, сосудистые заболевания головного мозга, артериальная гипертония, ИМ, сахарный диабет), произошедшей до или в период проведения скринингового обследования. В анализ включены 384 женщины и 190 мужчин в исходном возрасте 25—64 лет. Срок проспективного наблюдения за участниками составил 16 лет.

В исследовании выделены следующие исходы («конечные точки»): впервые возникшие ИМ, инсульт. Все случаи ИМ регистрировали на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»; впервые возникшие случаи инсульта регистрировали за период наблюдения. Источниками, используемыми для идентификации случаев инсульта, служили ежегодное обследование лиц популяционной когорты, истории болезни, стационарные отчеты о выписке, амбулаторные карты районных поликлиник, свидетельства о смерти, собеседование с родственниками, патолого-анатомические и судебно-медицинские отчеты. За период наблюдения в когорте выявлено 15 случаев впервые возникшего ИМ у женщин и 30 у мужчин, а также 35 случаев впервые возникшего инсульта у женщин и 22 у мужчин.

Статистический анализ выполняли с помощью пакета программ SPSS версия 11,5 [28]. Для проверки статистической значимости различий между группами использовали критерий χ² Пирсона [29]. Для оценки HR и его 95% доверительного интервала (ДИ) с учетом различного времени контроля использовали одно- и многофакторную регрессионные модели пропорциональных рисков Кокса [30]. Статистически значимым считали различия при p≤0,05.

В открытой популяции населения 25—64 года у 54,5% женщин и 29% мужчин имелась депрессия, причем у 11,8% женщин и 3,1% мужчин БД (χ²=66,724; υ=2; р=0,0001). У женщин наиболее высокий уровень БД наблюдался в возрасте 55—64 лет — 18,6%, УД в возрасте 45—54 лет — 48,6%. Среди мужчин в зависимости от возраста наибольшая частота БД выявлена в возрасте 45—54 лет (6,9%), УД (29,5%) — в 55—64 года (χ²=13,857; υ=6; p<0,05) (табл. 5).

Определена следующая структура семейного положения у населения с депрессией (УД и БД): среди мужчин в категории никогда не был женат (8,6% и 0), женат (81,3 и 70,6%), разведен (7,2 и 29,4%), вдов (2,9% и 0) (χ²=18,549; υ=6; р=0,005); среди женщин в категории никогда не была замужем (9,7 и 8,3%), замужем (75,4 и 66,7%), разведена (9 и 16,7%) и овдовевшие (6 и 8,3%) (χ²=6,728; υ=6; р=0,347) (табл. 6).

Структура уровня образования среди населения с депрессией (УД и БД) была следующая: у мужчин с высшим образованием (25,2 и 23,5%), с незаконченным высшим/средним специальным (29,5 и 11,8%), средним (23,7 и 23,5%), с незаконченным средним/начальным (21,6 и 41,2%) (χ²=10,622; υ=6; р=0,101); у женщин с высшим образованием (26,1 и 22,2%), с незаконченным высшим/средним специальным (42,5 и 30,6%), со средним (23,9 и 27,8%), с незаконченным средним/начальным (7,5 и 19,4%) (χ²=12,532; υ=6; р=0,95) (табл. 7).

Профессиональные уровни среди населения с депрессией (умеренной и большой) были следующими: мужчины РВЗ (2,9 и 5,9%), РСЗ (5,8 и 11,8%), руководители (12,2 и 11,8%), ИТР (12,2 и 0%), РТФТ (22,3 и 29,4%), РСФТ (22,8 и 17,6%), РЛФТ (1,4 и 0%), учащиеся (1,4 и 0%), пенсионеры (12,9 и 23,5%) (χ²=13,329; υ=16; р=0,649); женщины РВЗ (0,8 и 0%), РСЗ (9 и 0%), руководители (7,5 и 8,3%), ИТР (18,8 и 13,9%), РТФТ (3 и 5,6%), РСФТ (17,3 и 16,7%), ОЛФТ (21,1 и 22,2%), учащиеся (0 и 0), пенсионеры (15 и 22,2%), другие категории (7,5 и 11,1%) (χ²=20,377; υ=18; р=0,312) (табл. 8).

В однофакторной регрессионной модели показано увеличение риска развития ИМ за 16-летний период в группе 25—64 лет с депрессией: у женщин в 2,5 раза (при 95% ДИ от 1,2 до 24,3 раза; p<0,05); у мужчин в 2 раза (при 95% ДИ от 1,196 до 3,361; p<0,01) (табл. 9).

В многофакторной модели пропорциональных рисков Кокса с учетом социальных показателей (образование, профессия и семейное положение), а также возраста сохранялась лишь тенденция влияния депрессии на риск развития ИМ, у женщин (HR=3,4 при 95% ДИ от 0,5 до 23,6; p>0,05), а у мужчин — увеличение риска развития ИМ при депрессии в 1,6 раза (при 95% ДИ от 0,9 до 2,8 раза; p<0,05). В модели риск развития ИМ оказался выше у женщин (HR=6,3 при 95% ДИ от 1,07 до 24,295; p<0,05) и мужчин (HR=6,8 при 95% ДИ от 2,1 до 22,4; p<0,001) (при наличии депрессии) в возрасте 55—64 лет, чем в возрасте 25—54 лет.

Безусловно, влияние на риск развития ИМ оказало семейное положение. Риск развития ИМ в группе мужчин, которые никогда не были женаты, выше в 3,6 раза (при 95% ДИ от 1,2 до 11 раз; p<0,05); в группе разведенных мужчин в — 4,5 раза (при 95% ДИ от 2,1 до 9,4 раза; p<0,001) и в группе овдовевших мужчин в 6 раз (при 95% ДИ от 2 до 18,1 раза; p<0,001) выше, чем у мужчин, состоящих в браке.

Мужчины с незаконченным средним/начальным уровнем образования в 3,2 раза (при 95% ДИ от 1,5 до 6,5 раза; p<0,001) больше подвержены риску развития ИМ, чем мужчины с высшим образованием. В нашем исследовании огромное влияние на риск развития ИМ оказал профессиональный уровень. Среди представителей рабочих профессий наибольший риск развития ИМ оказался у РТФТ — в 6,7 раза (при 95% ДИ от 0,7 до 15 раз; p<0,05) выше, чем у руководителей и ИТР (табл. 10).

Риск развития инсульта у лиц с депрессией в течение 16-летнего периода в однофакторной модели регрессионного анализа Кокса среди женщин был в 4,6 раза (при 95% ДИ от 1,02 до 20,8 раза; p<0,05) и у мужчин в 5,8 раза (при 95% ДИ от 2,4 до 13,7 раза; p<0,0001) выше, чем у лиц без депрессии (см. табл. 9).

В многофакторной модели регрессионного анализа Кокса с включением в модель социальных показателей (семейного положения, образования и профессии), а также возраста выявлено у женщин увеличение риска развития инсульта при наличии депрессии в 8,5 раза (при 95% ДИ от 1,06 до 69,3 раза; p<0,05), в то время как HR для инсульта у мужчин с депрессией составил 4,2 (при 95% ДИ от 1,6 до 11,1; p<0,01).

Риск развития инсульта был выше у женщин (HR=6,9 при 95% ДИ от 1,7 до 64,3; p<0,01) и мужчин (HR=3,1 при 95% ДИ от 1,2 до 8,3; p<0,01) с депрессией в возрасте 55—64 лет, чем в более молодых возрастных группах. Риск развития инсульта оказался достоверно выше у вдовых мужчин — 8,4 раза (при 95% ДИ от 1,8 до 37,6; p<0,005) и разведенных мужчин 2,7 раза (при 95% ДИ от 0,9 до 8,5; p<0,05) по сравнению с группой мужчин, состоящих в браке. Риск развития инсульта у мужчин с начальным уровнем образования выше в 8,8 раза (при 95% ДИ от 1,9 до 40,3 раза; p<0,005) выше, чем в референсной группе, в которую отнесены мужчины с высшим образованием (см. табл. 10).

Депрессия может поразить любого человека, независимо от его возраста, этнической принадлежности, социально-экономического положения или пола, хотя в результате развернутых исследований обнаружено, что женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин [31, 32]. Установлено, что в США в течение любого года депрессивные заболевания воздействуют на 12% женщин (т.е. более 12 млн женщин) и почти на 7% мужчин (т.е. более 6 млн мужчин) [33]. В нашем исследовании у 54,5% женщин и 29% мужчин имелась депрессия, причем у 11,8% женщин и 3,1% мужчин БД.

Однако требующими ответа являются вопросы, какие причины лежат в основе этого гендерного различия. Например, действительно ли депрессия менее распространена среди мужчин или вероятность того, что мужчина распознает и подтвердит наличие депрессии, а потом обратится за помощью меньше, чем у женщины? Национальный институт по вопросам психических заболеваний (NIMH) произвел опрос, чтобы определить осведомленность в том, что такое депрессия. Опрос показал, что мужчины описывали свои собственные симптомы депрессии и при этом не осознавали, что они страдают депрессией. В частности, многие не представляли, что «физические» симптомы такие, как головная боль, нарушение пищеварения, хроническая боль, могут иметь отношение к депрессии. К тому же опрашиваемые выразили беспокойство по поводу того, чтобы обратиться к профессионалу по вопросам психических заболеваний или отправиться в клинику. Этим мужчинам казалось, что об этом узнают и это окажет негативное влияние на сохранение ими места работы, на возможное повышение по службе и на медицинскую страховку. Они опасались, что наклеенный на них ярлык «психически больной» будет стоить им уважения членов семьи и друзей, а также положения в обществе [33].

Итак, наличие депрессивной симптоматики увеличивало риск развития ИМ как среди женщин (в 2,5 раза), так и среди мужчин (в 2 раза), не имеющих сердечно-сосудистой патологии в анамнезе. Причем в старшей возрастной группе 55—64 лет риск ИМ среди лиц с депрессией был выше у мужчин (в 6,8 раз), чем у женщин (в 6,3 раз).

Риск развития ИМ был выше у мужчин, у неженатых, а также среди разведенных или овдовевших мужчин. У женщин подобная зависимость не найдена. Возможное объяснение прямой связи между неблагополучным семейным положением, депрессией и риском развития ИМ кроется не только в предполагаем ом наличии стресса в семье, но и в оценке мужчинами уровня их социальной поддержки [34].

Связь между социально-экономическим статусом и наличием депрессивной симптоматики, как правило, линейная [35]. Мужчины с симптомами депрессии, предшествующими развитию ИМ, чаще имели низкий социальный статус. Риск развития ИМ при наличии депрессии выше у мужчин с начальным уровнем образования, у рабочих, занимающихся тяжелым физическим трудом. Нельзя не отметить, что лица с депрессией, представляющие категорию неквалифицированного рабочего труда, как правило, не заинтересованы в своей работе и вследствие этого испытывают значительный стресс на рабочем месте [36—38]. Тот же механизм, возможно, обусловливает большую распространенность депрессии и ИМ среди РСЗ (в 11,9 раза), которые, с одной стороны, находятся в подчинении у РВЗ, а с другой, испытывают информационные перегрузки вследствие осуществления ими передачи большого количества информации «по вертикали» [33]. У женщин подобной связи не выявлено.

Риск развития инсульта у женщин и мужчин с депрессией оказался высоким (в 4,6 и 5,8 раза). С поправкой на социальный градиент и возраст риск развития инсульта у женщин с депрессией вырос в 2,5 раза, причем риск развития инсульта оказался высоким у женщин старшей возрастной группы.

У мужчин с учетом социальных показателей и возраста риск развития инсульта немного снизился, однако при наличии депрессии риск развития инсульта повышался у мужчин с начальным уровнем образования, занятых физическим трудом (любой степени тяжести), а также у разведенных и овдовевших мужчин. Данное исследование подтверждает результаты, полученные зарубежными исследователями [16, 22, 39], а также дополнительное влияние социального неблагополучия у мужчин с депрессией на риск возникновения инсульта [34, 40]. У женщин подобных взаимосвязей не установлено.

В открытой популяции населения 25—64 года депрессия преобладала у женщин — 54,5% по сравнению с мужчинами — 29%, причем у 11,8% женщин и только у 3,1% мужчин имелась Б.Д. Влияние социального градиента у лиц с депрессией на риск развития ССЗ характеризуется преобладанием риска развития ИМ у разведенных мужчин, имеющих незаконченное среднее/начальное образование, занимающихся тяжелым физическим трудом. У женщин подобных взаимосвязей не выявлено. Риск развития ИМ с депрессией в общей популяции выше у женщин, чем у мужчин, в то время как риск развития инсульта — у мужчин, чем у женщин. В старшей возрастной группе картина противоположная.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.