ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

МСС — медицинские свидетельства о смерти

СКС — стандартизованные коэффициенты смертности

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФР — фактор риска

ЭКГ — электрокардиограмма

Регистрируемые государственной статистической службой показатели заболеваемости и смертности населения в идеале должны являться основанием для планирования и оценки качества оказания медицинской помощи населению, что предопределяет высокие требования к качеству формирования данных показателей. С этих позиций актуальным представляется сравнительный анализ регистрируемых статистических показателей смертности от острых форм ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе инфаркта миокарда (ИМ) в Российской Федерации с аналогичными показателями государства с развитой системой медицинской помощи и статистической разработки смертности, например США.

Цель — провести сравнительный анализ зарегистрированных показателей смертности от ИМ и других острых форм ИБС за 15-летний период в РФ и США и обсудить возможные причины различий.

Показатели смертности в РФ получены путем обработки данных о возрасте, поле и первоначальной причине смерти, зарегистрированных в медицинских свидетельствах о смерти (МСС) с 2000 по 2014 г. и централизованно собранных и обобщенных Федеральной службой государственной статистики РФ (Росстата) с использованием четырехзначных кодов Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Данные о причинах смертности (по четырехзначным кодам МКБ-10) в США взяты из World Health Organization Mortality Database (WHO MD), которая содержит показатели по полу и пятилетним возрастным группам вплоть до возраста 95+ лет[1]. Данные о численности населения США по пятилетним возрастным группам взяты из Human Mortality Database (HMD) [2], поскольку WHO MD включает данные только до 2007 г. и не содержит данных для возрастных групп 85—89, 90—94, 95+ лет. На момент начала работы над статьей были доступны показатели США за период с 1999 по 2013 г.

Таким образом, для обоих государств взяты доступные на момент начала работы над статьей статистические данные за 15-летний период. Столь длительный временно́й интервал выбран для повышения достоверности сопоставлений. На основании данных о численности населения и количестве умерших в определенных возрастах группах рассчитаны возрастные коэффициенты смертности и стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) от ИБС, ИМ, других острых форм ИБС. Для стандартизации коэффициентов смертности использовали принцип, лежащий в основе расчетов Европейского стандартного населения на 2013 г. (European Standard Population 2013; ЕСН-2013) [3]. Это новый стандарт, который выделяет возрастную группу 95+ лет, тогда как все другие ограничиваются выделением группы 85+ лет.

СКС рассчитывали для умерших в возрастной группе 30+, которую в свою очередь разделили на возрастные группы 30—49 и 50+ лет, так как последняя (50+ лет) представляет особый интерес: на нее приходятся 95% смертей от болезней системы кровообращения в возрастной структуре смертности ЕСН-2013, а также в РФ и США.

В табл. 1 и 2 сгруппированы показатели СКС от ИБС, ИМ и других острых форм ИБС у мужчин и женщин в трех анализируемых возрастных группах, а также доля случаев ИМ и острых форм ИБС в структуре смертности от ИБС. В табл. 3 выполнен еще более детальный анализ — случаи ИМ на основании кодов МКБ-10 разделены по глубине поражения миокарда и его локализации.

При анализе представленных данных обращает внимание несколько моментов. Прежде всего зарегистрированная смертность от всех форм ИБС в РФ превышает таковую в США: в возрастной группе 30+: в 2,6 раза у мужчин и в 2,2 раза у женщин; в возрастной группе 50+ превышение сохраняется практически на том же уровне: в 2,5 и 2,2 раза соответственно, а в группе относительно молодых умерших (30—49 лет) оно возрастает до 5,6 раза у мужчин и, напротив, снижается до 1,6 раза у женщин.

На этом фоне удивительной, на первый взгляд, кажется относительно низкая смертность от ИМ в Р.Ф. Так, зарегистрированная смертность от ИМ в РФ ниже, чем в США: в возрастной группе 30+ у мужчин на 3,8%, у женщин в 1,3 раза; в возрастной группе 50+ у мужчин на 6,6%, у женщин в 1,3 раза. В группе относительно молодых умерших (30—49 лет) ситуация не столь однозначная: у российских мужчин смертность от ИМ на 70,9% выше, а у российских женщин на 47,5% ниже, чем в США.

Еще более неоднозначной ситуация представляется, если рассматривать все уточненные острые формы ИБС (ИМ, внезапная коронарная смерть/острая коронарная недостаточность) в совокупности: СКС от острых форм ИБС в РФ в возрастной группе 30+ превышает таковую в США у мужчин на 73,2%, у женщин на 24,6%, в возрастной группе 50+ у мужчин на 58,8%, у женщин на 20,6%, а в возрастной группе 30—49 лет эта разница достигает 5,9 раза у мужчин и 3,3 раза у женщин. Однако даже при относительно высоких СКС от острых форм ИБС в РФ их доля в структуре смертности от ИБС не достигает таковой в США: в возрастной группе 30+ у мужчин она составляет 16,7% (РФ) против 25,2% (США), у женщин — 14 и 24,3% соответственно. Сопоставимое соотношение наблюдается и в возрастной группе 50+: у мужчин 15,9 и 25,2%, у женщин 13,5 и 24,3% соответственно. В группе относительно молодых умерших (30—49 лет) соотношение долей острых форм ИБС в структуре смертности от ИБС у мужчин сопоставимо — 29,3% в РФ и 27,7% в США, однако у российских женщин того же возраста достигает 50,9%, тогда как в США практически не отличается от таковой в других возрастных группах (24,3%).

При сопоставлении данных в табл. 1 и 2 обращает внимание, что в США 99,98% случаев смерти от установленного ИМ приходится на рубрики I21.-, а ИМ из рубрик I22.- является редким исключением — всего 0,02%. В РФ соотношение рубрик I21.- и I22.- в структуре смертности составляет 83,3 и 16,7%.

При анализе данных табл. 3 представляет интерес соотношение в структуре смертности разных типов ИМ (по глубине поражения и локализации). Поскольку предыдущие данные позволяют предположить разные принципы статистического учета в РФ и США рубрики I22.-, что будет более подробно обсуждено далее, обратимся к рубрикам I21.-, интерпретация которых не должна вызывать серьезных разночтений. Согласно зарегистрированным данным в РФ большинство случаев смерти от ИМ приходится на трансмуральный^​1​᠎ ИМ (95,4% у мужчин и 95,9% у женщин среди всех случаев, при которых глубина поражения миокарда указана). Среди случаев трансмурального ИМ около половины составляет ИМ передней стенки левого желудочка (48,6% у мужчин и 50,1% у женщин), тогда как нижней стенки — лишь 16,9 и 17,2%, других уточненных локализаций — 30,6 и 29,1% и неуточненных локализаций — 3,9 и 3,6% соответственно. Доля И.М., неуточненного по глубине и локализации поражения, в структуре смертности от острого ИМ (I21.-) в РФ составляет 30,1% у мужчин и 26,2% у женщин, в то же время в США этот показатель приближается к 100%.

Среди возможных причин выявленных различий между анализируемыми странами, по мнению авторов, следует выделить объективные и субъективные.

Возможными объективными причинами более высоких зарегистрированных показателей смертности от ИБС в РФ могут быть более высокая распространенность факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4], более высокая и более ранняя заболеваемость ИБС в нашей стране, а также различия в организации (в том числе ресурсной и финансовой обеспеченности) медицинской помощи при острых формах ИБС в РФ и США и как результат — реально более высокая смертность от ИБС в России. Логично предположить, что те же самые причины должны приводить к более высоким показателям смертности от острых форм ИБС. И если рассматривать показатели смертности от всех острых форм ИБС в совокупности, то их доля в структуре смертности от ИБС в РФ, действительно, приближается к таковой в США, хотя и не достигает ее в полной мере (за исключением относительно немногочисленной возрастной группы умерших в 30—49 лет, в которой она превышает таковую в США). Совершенно противоположная ситуация с соотношением показателей смертности от ИМ, что делает вероятным влияние субъективных факторов — различных подходов в статистической разработке смертности населения, несмотря на то что данная работа регламентируется единым документом — МКБ-10, который приняли оба государства (в понятие МКБ-10 входит не только собственно статистическая классификация, но и все сопутствующие документы: алфавитный указатель и регулярно обновляемая инструкция) [5—10]. Иными словами, использование в странах единых шифров МКБ-10 еще не означает использование полностью идентичных статистических принципов.

В процессе сбора и обработки статистической информации каждый из этапов может внести свой вклад в общий результат формирования показателей смертности. Так, результаты исследования РЕЗОНАНС (2007—2012) показали, что в случае смерти «на дому» (вне медицинского учреждения) пациента, у которого при жизни диагностирована хроническая форма ИБС, аутопсия проводится редко (у мужчин в 28,7%, у женщин в 12,2% случаев), а в качестве первоначальной причины смерти выносятся именно хроническая форма ИБС на основании «социальной значимости» [11]. Более полноценный диагностический поиск причины смерти выполняется преимущественно в тех случаях, если хронические заболевания при жизни не диагностированы.

С острыми формами ИБС ситуация прямо противоположная. Как показали результаты исследования РЕЗОНАНС, в регионах РФ острые формы ИБС выносятся в качестве причины смерти чаще всего в случаях, когда еще при жизни начаты соответствующие диагностические и лечебные мероприятия, либо когда по каким-либо причинам (не обязательно медицинским) требовалось выполнение аутопсии [11, 12].

После повторного анализа всех обстоятельств смерти в рамках исследования РЕЗОНАНС количество острых форм ИБС как причины смерти увеличилось в 2,1 раза у мужчин и в 2,3 раза у женщин, преимущественно за счет возрастной группы 60+ лет [11—13]. В то же время необходимо указать на трудности даже морфологической диагностики острых форм ИБС при вскрытии умерших вне стационаров из-за скудной клинической информации и отсутствия макроскопических изменений миокарда в течение первых часов от развития его ишемии. Макроскопические пробы на ишемию миокарда в настоящее время практически не используются, а последующее гистологическое исследование нередко малоинформативно. Поэтому авторы полагают, что удельный вес острых форм ИБС как причины смерти среди умерших вне стационара даже по результатам аутопсий занижен, а хронических — завышен [14].

Кроме того, с нашей точки зрения, в РФ имеется диспропорция между показателями смертности от ИМ и другими формами острой ИБС (I24.8), что обусловлено следующими причинами:

а) отсутствием общепринятых и описанных в МКБ-10 критериев рубрик «Другие формы острой ИБС» (I24.8) и «Острая ИБС неуточненная» (I24.9);

б) использованием на практике кода I24.8 не только для случаев внезапной (острой) коронарной смерти (недостаточности), как этого требуют МКБ-10 (см. раздел «Алфавитный указатель») [5] и Рекомендации Российского общества патологоанатомов [15], но и для внезапной смерти неуточненной этиологии, т. е. фактически для случаев с неуточненным диагнозом;

в) использованием кодов I24.8 и I24.9 для случаев «внезапной смерти» на фоне злоупотребления алкоголем [16]. Важно учитывать, что в настоящее время большая часть случаев смерти на фоне алкогольных висцеропатий входит в структуру смертности от заболеваний внутренних органов разных классов заболеваний и даже при вскрытии можно не выявить специфических признаков смерти, ассоциированной с приемом алкоголя [17]. В соответствие с требованиями МКБ-10, отечественных рекомендаций и по мнению отдельных специалистов алкоголь может выступать как ФР, но не как причина смерти [17, 18]. В то же время другие специалисты настаивают на том, что именно избыточное употребление алкоголя лежит в основе многих «сердечно-сосудистых» смертей [19—21].

Относительно низкая частота «других острых форм ИБС» (I24.8) в статистике смертности США, возможно, также связана с национальными особенностями посмертной диагностики и/или кодирования данной рубрики [22].

Различия по частоте регистрации I22.- как причины смерти скорее всего обусловлены разной трактовкой в РФ и США данных рубрик. Так, в англоязычной версии МКБ-10 рубрики I22.- объединены названием «Subsequent myocardial infarction»^​2​᠎, что с учетом описания сущности этих рубрик («…infarction of any myocardial site, occurring within 4 weeks (28 days) from onset of a previous infarction»^​3​᠎) [5] наиболее точно соответствует устоявшемуся отечественному термину «рецидивирующий ИМ». Для сравнения, в рубрики I21.- включены случаи «myocardial infarction specified as acute or with a stated duration of 4 weeks (28 days) or less from onset»⁴ [5], которым МКБ-10 присвоила термин «острый ИМ», объединив тем самым в это понятие случаи первичного и повторного ИМ (т.е. все случаи ИМ, за исключением рецидивирующего). Однако при переводе англоязычной МКБ-10 на русский язык (1995) рубрикам I22.- был дан перевод «повторный ИМ» [6, 7] без учета указанной в МКБ-10 характеристики по времени его возникновения, что исказило суть этих рубрик. В результате в США в рубриках I21.- учитываются все случаи острого ИМ, как первичного, так и повторного, а в рубриках I22.- — только рецидив ИМ, тогда как в РФ повторный ИМ нередко ошибочно относится к рубрике I22.-, что, по мнению авторов, приводит в нашей стране к искусственному занижению показателей смертности в рубрике I21.- и завышению — в рубрике I22.-.

Наличие «неуточненных» случаев ИМ в структуре смертности обоих государств отчасти можно объяснить объективными причинами, например, наличием блокады левой ножки пучка Гиса, циркулярного поражения миокарда, действующего электрокардиостимулятора, рубцовых изменений в миокарде и т. д., препятствующих точному определению глубины и/или локализации поражения миокарда. Однако с учетом столь высокой регистрируемой смертности от «неуточненных» случаев ИМ, по мнению авторов, нельзя исключить наличие субъективных факторов — дефектов формулировки диагноза, заполнения МСС, кодирования причины смерти.

В статистике США при регистрации острого ИМ как первоначальной причины смерти, вероятно, ни его локализация, ни его глубина не учитываются совсем, так как маловероятно, что 99,9% пациентов с ИМ умерли на стадии заболевания, при которой отсутствовали необходимые для этого изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), и что даже у отдельных умерших не была выполнена аутопсия, позволившая уточнить глубину и/или локализацию очага некроза.

С нашей точки зрения, также нельзя исключить влияние на формирование статистических показателей смертности в том или ином государстве факторов политического и/или экономического характера. Так, согласно данным N.C. Sacks и соавт. [23], в США в 2006—2008 гг. произошли значительные изменения в практике кодирования ИМ, что связано, по мнению этих авторов, с политическим решением об изменении подходов к компенсации затрат за оказание медицинской помощи.

Описанные проблемы, вероятно, не являются частными проблемами РФ или США и во многом связаны с самими правилами МКБ, которые хотя и декларируются как всеобщие, но по факту не являются таковыми. Так, N. McCormick и соавт. [24] пришли к выводу, что использование для оценки уровня и динамики смертности от ИМ баз данных, основанных на МСС, является неоптимальным из-за их низкой точности и прогностической ценности. Те же авторы показали, что в ряде случаев ИМ может не регистрироваться как причина смерти: когда пациент провел в больнице мало времени и нет достаточных данных для установления диагноза (включая динамику ЭКГ, уровней ферментов), и указывают на необходимость дальнейших исследований по уточнению смертности населения от ИМ.

Проведенный анализ выявил существенное превышение зарегистрированной за 15-летний период смертности от ИБС в РФ по сравнению с США, а также более низкую частоту развития ИМ и более высокую частоту «других острых форм ИБС» (внезапной коронарной смерти/острой коронарной недостаточности), зарегистрированных в качестве причины смерти. Кроме того, показаны существенные различия между данными странами в структуре регистрируемых типов ИМ как причины смертности населения.

Причины выявленных различий, с точки зрения авторов, следующие:

— объективные факторы (различия в распространенности ФР развития ССЗ, заболеваемости ИБС и сочетанной патологией, которая может влиять на тяжесть течения и прогноз ИБС, вопросы организации и доступности медицинской, в том числе высокотехнологичной, помощи населению);

— субъективные факторы (различия в подходах к статистической разработке показателя смертности населения, связанные с разной интерпретацией правил и рубрик МКБ-10, дефекты заполнения медицинской документации и кодирования причин смерти, также нельзя исключить политические и/или экономические причины).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.