ВНС — вегетативная нервная система

ВО — вегетативное обеспечение

ВР — вегетативная реактивность

ВТ — вегетативный тонус

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖК_ж — суммарная концентрация желчных кислот в порциях В и С желчи

ЖП — желчный пузырь

ИК — индекс Кердо

ИЛЖ — индекс литогенности желчи

ЛВЖЗ — латентное время желчегонного завтрака

ЛТ — личностная тревожность

РТ — реактивная тревожность

СОЖП — скорость опорожнения желчного пузыря

Т_½ ЖП — время полувыведения РФП из желчного пузыря

Т_½ печени — время полувыведения РФП из печени

Т_max ЖП — время максимального накопления РФП в ЖП

Т_max печени — время максимального накопления РФП

в печени

УД — уровень депрессии

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХС_ж — суммарная концентрация холестерина в порциях

В и С желчи

Концепция психосоматического генеза заболеваний внутренних органов начала развиваться еще в XIX веке, когда в классических трудах З. Фрейда была впервые продемонстрирована связь соматических жалоб и психических нарушений. В последние годы многие авторы все чаще возвращаются к этой теме [1—6], определяя большое значение психоэмоциональных факторов, социальной дезадаптации и нарушения вегетативного равновесия в развитии заболеваний, возникновении функциональных расстройств различных органов и систем организма человека, в том числе пищеварительной. Полагают, что они могут быть начальным звеном патогенеза, а в сочетании с генетической предрасположенностью определяют формирование характера моторных нарушений и висцеральные изменения [7, 8].

Цель исследования состояла в изучении психоэмоционального и вегетативного статуса при патологии билиарной системы и определении их значимости в развитии желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Обследовали 396 пациентов с ЖКБ I стадии (по классификации ЦНИИГ, 2001) [9], развившейся на фоне гепатобилиарной патологии (функциональные нарушения желчевыводящих путей, хронический некалькулезный холецистит, жировой гепатоз, хронические гепатиты алиментарной этиологии). Обследование больных проводили с добровольного согласия больного (приказ № 390н Минздравсоцразвития Р.Ф. зарегистрирован Минюстом Р.Ф. 5 мая 2012 г. под № 24082). Объем исследования обоснован статистически по частоте выборки с применением формулы Л. Закса.

В верификации диагноза учитывали результаты ультразвукового исследования гепатобилиарной системы, многофракционного дуоденального зондирования с последующим макроскопическим, микроскопическим, химическим и физическим исследованием желчи. В порциях В и С желчи определяли суммарную концентрацию желчных кислот — ЖК_ж , холестерина — ХС_ж [10], проведено вычисление холатохолестеринового коэффициента (ХХК), являющегося индексом литогенности желчи (ИЛЖ).

Функцию гепатобилиарной системы оценивали методами динамической эхохолецистографии и динамической гепатобилисцинтиграфии: моторно-эвакуаторную функцию ЖП — по СОЖП, Т_½ ЖП и ЛВЖЗ, депонирующую функцию ЖП — по Т_max ЖП, желчесекреторную функцию печени — по Т_max печени, желчеэкскреторную функцию печени — по Т_½ печени.

Для характеристики психоэмоционального состояния использовали показатели мотивационной сферы и направленности личности и ее психики: реактивную тревожность (РТ), личностную тревожность (ЛТ), уровень депрессии (УД). Уровни тревожности исследовали с помощью опросника, разработанного Ч.Д. Спилбергом (США) и адаптированного Ю.Л. Ханиным, позволяющего способом самооценки установить уровень РТ как состояния на данный момент, и ЛТ как устойчивой характеристики человека. Опросник для диагностики депрессии разработан для скрининга при массовых исследованиях. Личностный профиль больных изучали по шкале интра-, экстраверсии и уровню невротизма, при помощи тест-опросника Айзенка.

Вегетативную нервную систему (ВНС) оценивали по результатам исследования вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения (ВО). Представление о ВТ дает индекс Кердо (ИК), позволяющий выявить преобладание парасимпатикотонии или симпатикотонии, который вычисляется по формуле ИК = (1 – Д/Р)·100, где Д — величина диастолического давления, Р — частота сердечных сокращений в минуту. При И.К. в пределах 0,94—1,14 ВТ оценивали как эутонический, менее 0,94 — как симпатикотонию, более 1,14 — как парасимпатикотонию. ВР исследовали с помощью глазо-сердечного рефлекса (Даньи—Ашнера), ВО — по результатам клиноортостатической пробы.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований сравнивали с данными контрольной группы, которую составили 50 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет.

Полученные данные анализировали с помощью программ статистической обработки Excel и Biostat. Результаты представлены в виде средних величин (М) с определением их ошибок (m). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента при нормальном распределении выборки. Различия считали достоверными при р<0,05.

При УЗИ ЖП у 72% пациентов обнаружены признаки билиарного сладжа (микролитиаз, замазкообразная желчь). В 75,4% случаев при микроскопии желчи обнаружены кристаллы холестерина и билирубината кальция. Изучение биохимического состава желчи показало у всех обследуемых выраженные нарушения в порциях В и С (табл. 1).

Содержание ЖК_ж, являющихся стабилизатором коллоидного состояния желчи, уменьшается. В последующем ХС_ж выпадает в осадок, желчь становится пересыщенной, литогенной, что подтверждает резко сниженный ХХК.

ЖКБ развивается на фоне выраженных нарушений секреторно-экскреторной функции печени и снижения моторно-эвакуаторной функции Ж.П. Депонирующая функция ЖП при ранней стадии ЖКБ практически не изменяется, на что указывает незначительное изменение Т_max ЖП (табл. 2).

Уровни реактивной, личностной тревожности и депрессии у пациентов во всех возрастных группах (табл. 3) оказались выше, чем в контрольной группе, причем с увеличением возраста наблюдалось усугубление признаков психоэмоциональной нестабильности. Уровень Л.Т. был стабильно высоким во всех обследуемых группах. Максимальный уровень РТ регистрировался у больных в возрасте 51 год —70 лет.

Проведенный анализ показывает, что у больных значительно повышена как реактивность на внешние и внутренние раздражители, так и частота развития устойчивых личностных расстройств, характеризующих склонность воспринимать большой круг ситуаций угрожающими. Полученные нами данные согласуются с приведенной ранее в литературе информацией о повышении тревожного компонента в структуре личности пациента с гепатобилиарной патологией [11].

У пациентов моложе 30 лет уровень невротизма и показатель интра-, экстраверсии составили 12,6±0,02 и 13,5±1,25 ед. соответственно и практически не отличались от контрольного уровня (12,3±1,91 и 12,8±2,07 ед. соответственно). С увеличением возраста углубляется склонность к интравертированию, которая регистрируется как снижение по шкале интра-, экстраверсии; уровень невротизма достигает своего максимума. В возрастной группе 51 год — 70 лет зарегистрированы показатели 16±2,03 и 9,6±1,23 ед. соответственно.

Нами проведен корреляционный анализ показателей психоэмоционального состояния больных, функциональных показателей ЖП и печени, а также показателей психоэмоционального состояния и физико-химического состава желчи (табл. 4).

Сопоставляя показатели корреляции, можно констатировать, что при формировании литогенной желчи возникают тесные связи между изменениями психического статуса, нарушениями функционального состояния печени и ЖП.

Анализ характера вегетативной дистонии показал преобладание среди больных ЖКБ I стадии парасимпатотоников (51,4%). Результаты наших исследований согласуются с данными M. Guarino [12], D. Henson [13] о преобладании парасимпатикотонии у больных с патологией гепатобилиарной системы. В то же время имелись существенные различия ВТ в зависимости от возраста. В группе больных моложе 30 лет ИК соответствовал симпатикотоническому состоянию (0,9±0,02), в группе 31 года—50 лет — эутоническому состоянию (1,0±0,06), в группах 51 года—70 лет и старше отмечалось преобладание влияния парасимпатической нервной системы (1,3±0,3). Эти данные согласуются с мнением И.А. Оганезовой [14] о достоверном увеличении преобладания тонуса парасимпатического отдела ВНС в старших возрастных группах.

Существование прямой связи парасимпатической регуляции с показателями психоэмоционального профиля (между ИК и ЛТ r=0,39, между ИК и РТ r=0,35, между ИК и РТ r=0,41) свидетельствует, что характер вегетативного ответа напрямую зависит от степени выраженности психоэмоциональных нарушений.

Если изменение ВТ является следствием и признаком общей дезадаптации организма, то ВР отражает ответ ВНС на внешние и внутренние раздражители. У обследованных больных отмечено преобладание сниженной парасимпатической ВР (44,7%) и извращенной симпатической ВР (41,4%), что, вероятно, связано с исходной парасимпатикотонией и истощением функциональных резервов парасимпатического отдела ВНС.

С возрастом наблюдается тенденция к уменьшению больных со сниженной парасимпатической ВР и еще большему увеличению больных с извращенной симпатической В.Р. Так, в возрасте моложе 50 лет это соотношение составило 37,46±4,1 и 34,26±2,46%, после 60 лет — 26,03±3,28 и 53,85±6,19% соответственно.

При гипомоторике ЖП преобладают пациенты со сниженной парасимпатической и извращенной симпатической вегетативной реактивностью (табл. 5); при повышении тонуса ЖП наблюдается уменьшение числа пациентов с извращенной симпатической реактивностью и увеличение числа пациентов с нормальной и повышенной парасимпатической вегетативной реактивностью.

Исследование ВО различных форм деятельности также несет важную информацию о состоянии ВНС, регулирующей все внутренние процессы в организме.

В старших возрастных группах отмечено уменьшение числа больных с нормальным ВО, что свидетельствует о снижении в пожилом возрасте адаптивных возможностей организма. С возрастом наблюдалась тенденция к росту числа больных с избыточным ВО и недостаточным В.О. Если в возрасте моложе 50 лет это соотношение составило 64,8±3,7, 19,4±2,35 и 15,6±3,55%, то после 60 лет — 35,03±4,18, 34,85±3,19 и 30,12±2,52% соответственно.

При гипомоторике ЖП преобладает избыточное ВО, при гипермоторике ЖП наблюдается увеличение числа пациентов с недостаточным ВО (см. табл. 5).

Для уточнения роли ВНС в желчном камнеобразовании нами проведен корреляционный анализ, с одной стороны, между показателями ВНС и показателями функции гепатобилиарной системы, с другой — с показателями ВНС и ИЛЖ порций В и С (табл. 6). Полученные данные отражают наличие тесных связей между вегетативной дисфункцией и нарушениями моторно-двигательной функции ЖП, а также показателями литогенной желчи.

Таким образом, сопоставляя результаты исследований, мы составили эмоционально-личностный «портрет» больного ЖКБ, характеризующийся увеличением уровня невротизма, тревожности и депрессии при тенденции к интравертированию, способствующему подавлению отрицательных эмоций, что особенно выражено у пациентов более старшего возраста. Люди с высокой степенью невротизма и тенденцией к интравертированию по психологическим типам личности относятся к меланхоликам, которых среди обследованных пациентов было 69%. Негативные переживания ведут к возбуждению эмоциональных структур мозга, формированию очагов застойного возбуждения за счет выраженных изменений химической чувствительности, составляющих их нейронов, к нейромедиаторам и нейропептидам. На этом фоне в головном мозге происходят изменения нейрохимических процессов, которые нарушают деятельность регуляторных систем и ведут к соматовегетативным расстройствам [15, 16].

Проведенными исследованиями показано повышение реактивной и личностной тревожности у больных ЖКБ, причем с увеличением возраста наблюдается углубление признаков психоэмоциональной нестабильности. При ЖКБ отмечено преобладание сниженной парасимпатической и извращенной симпатической вегетативной реактивности. При этом установлена зависимость вегетативного ответа от психоэмоционального состояния. Исследования функциональных показателей гепатобилиарной системы, с одной стороны, и данных психоэмоционального и вегетативного состояния, с другой, позволили выявить новые патофизиологические закономерности, касающиеся роли последних в формировании литогенной желчи. Результаты комплексных исследований показателей психоэмоционального состояния и деятельности ВНС расширяют представления о патогенезе ЖКБ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.