Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у детей раннего возраста

Холедохолитиаз (ХЛ) — частный случай желчнокаменной болезни (ЖКБ), которая, по данным иностранных авторов, встречается примерно у 20% женщин и 5% мужчин, чаще в возрасте от 50 до 65 лет [1]. Распространенность ХЛ среди пациентов детского возраста составляет 0,15—0,22% [2]. В детском возрасте одно из первых мест в этиологии заболевания занимают особенности питания. Для детей с ХЛ характерно раннее искусственное вскармливание. Так, по данным мировой литературы, в последние десятилетия отмечен рост распространенности ЖКБ у детей, что связывают с сокращением общей продолжительности грудного вскармливания до 3—4 мес, «эпидемией» избытка массы тела, а также увеличением доступности ультразвукового исследования [3—5]. Особое значение имеет наличие гемолитической анемии в анамнезе ребенка, при которой вероятность развития ХЛ до 18 лет, по данным литературы, достигает 40—50% [2]. К другим факторам риска можно отнести прием определенных препаратов (октреотид, цефтриаксон, циклоспорин, фуросемид и др.), ожирение, генетические факторы (прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 3-го типа, дефекты в гене ABCB4), синдром короткой кишки, острая почечная недостаточность, стремительная потеря массы тела и др. [2, 6].

Диагностика ХЛ у детей включает определение ряда лабораторных параметров: уровень лейкоцитов, билирубина, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), С-реактивного белка (СРБ), активности аланин- и аспартатаминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и исследование желчных протоков методом ультразвукового сканирования, компьютерной томографии (КТ), МР-холангиопанкреатографии и эндоскопической ультрасонографии.

Выбор вида и объема хирургической коррекции у детей с дистальным блоком общего желчного протока (ОЖП) определяется степенью изменения состояния путем консервативного лечения, а также наличием сочетанных аномалий и заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной области. Основной задачей в лечении больных с ХЛ является извлечение конкремента с восстановлением пассажа желчи в кишечник. В отличие от взрослых, у детей раннего возраста малоинвазивные эндоскопические методики удаления менее распространены и менее доступны в связи с отсутствием специализированной педиатрической аппаратуры.

Девочка Е., 2 года с массой тела 9 кг, поступила в приемное отделение ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» (Москва) с жалобами на боли в животе, окрашивание каловых масс в серый цвет, желтушность кожных покровов. Со слов родителей, симптомы появились около 2 нед назад с постепенным нарастанием клинической картины. Была обследована в больнице по месту жительства, где диагностировали патологию билиарной системы, холедохоэктазию, холангит и направили на дообследование.

На момент осмотра обращали внимание иктеричность кожных покровов и склер, ахоличный стул. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненность отсутствует. По данным лабораторных исследований выявлены изменения в биохимическом анализе крови (гипербилирубинемия до 100 ммоль/л, повышение уровня ГГТ до 382 МЕ/л, повышение АсАТ, АлАТ, СРБ, α-амилазы); показатели кислотно-основного состояния крови были смещены в сторону метаболического ацидоза. Выполнена трансабдоминальная ультразвуковая диагностика, по результатам которой выявлены эхо-признаки расширения ОЖП и общего печеночного протока, долевых протоков печени. По результатам КТ определялось расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков (рис. 1), расширение главного протока поджелудочной железы на уровне головки. Принято решение о проведении эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны с помощью эхо-эндоскопа с радиальным сканированием. В ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) определялось изоэхогенное включение без выраженной акустической тени, перекрывающее просвет ампулы (рис. 2), а также умеренное расширение внепеченочных желчных протоков и главного протока поджелудочной железы до уровня его соединения с дополнительным. Ребенку проводилась консервативная терапия, которая снизила выраженность симптомов, однако в качестве радикального лечения выбрано минимально инвазивное оперативное вмешательство в объеме эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и литоэкстракции.

Рис. 1. Компьютерная томограмма внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (корональная проекция).

Рис. 2. Эндоскопическая ультрасонограмма: стрелка указывает на внутрипросветное включение в ампуле двенадцатиперстной кишки без выраженной акустической тени.

Выполнение таких операций детям раннего возраста имеет технические сложности. Терапевтический дуоденоскоп имеет большой диаметр, не приспособленный к использованию у таких маленьких детей, эндоскопическая операция проводится в условиях малого внутрипросветного пространства, а также с определенным риском перфорации стенки желудочного-кишечного тракта или желчного протока. Однако многолетний опыт выполнения диагностических исследований и эндоскопических оперативных вмешательств у детей любого возраста (в том числе новорожденным) с использованием эндоскопов различных диаметров позволил нам выполнить данную операцию без нежелательных явлений. В условиях эндотрахеального наркоза терапевтический дуоденоскоп (модель Fujifilm ED-530XT8, диаметр дистального конца 13,1 мм) аккуратно и медленно проведен в пищевод, желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки и далее в нисходящий отдел, в просвете желчь в достаточном количестве. БСДК размером до 6 мм, желчь поступает порционно, скудно, без патологических примесей (рис. 3). Выполнена селективная канюляция ОЖП по проводнику под рентгенологическим контролем, проведена аспирационная проба желчи для уточнения локализации инструмента, а затем в просвет введено контрастное вещество (йодиксанол 3 мл в разведении с изотоническим раствором хлорида натрия 2 мл). При рентгеноскопии: определяется ОЖП шириной до 5 мм, пузырный проток и желчный пузырь умеренно контрастируются (рис. 4). Просвет ОЖП гомогенный, на момент осмотра дефект наполнения не определяется, эвакуация контрастно препарата замедлена. Проведена типичная папиллосфинктеротомия в субтотальном объеме в направлении 11 ч условного циферблата по ориентиру первой поперечной складки, подтекания крови из края разреза нет (рис. 5). После ЭПСТ при рентгеноскопии отмечен полный сброс контрастного вещества из желчных протоков. Площадка рассеченной ампулы ровная, слизистая оболочка не отечная, устье ОЖП эластичное, отмечается выделение желчи с пузырьками воздуха (рис. 6). В просвет ампулы БСДК и ОЖП заведена корзинка Дормиа, конкремент захвачен и извлечен (рис. 7). Выполнена повторная ревизия ОЖП, дополнительных образований не выявлено. Послеоперационный период протекал гладко, ребенок выписан из стационара на 3-и послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии и положительной клинико-лабораторной динамикой.

Рис. 3. Интраоперационная эндофотография большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Рис. 4. Интраоперационная холангиограмма.

Рис. 5. Интраоперационная эндофотография папиллосфинктеротомии.

Рис. 6. Интраоперационная эндофотография большого сосочка двенадцатиперстной кишки после рассечения.

Рис. 7. Интраоперационная эндофотография извлеченного из общего желчного протока конкремента.

Если лечение ХЛ у взрослых стандартизировано и включает эндоскопическую папиллосфинктеротомию и литоэкстракцию, то лечение холедохолитиаза у детей остается неясным в связи с отсутствием специализированной педиатрической аппаратуры. Для исследования желчевыводящих путей у детей предложены такие методы, как пред- и послеоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная холангиография и интраоперационная эндоскопическая ультрасонография, но проведенные исследования не привели к созданию единого протокола [7].

В связи с нередким наличием у детей с ХЛ сопутствующих, а чаще и основных заболеваний желчевыводящих путей (пороки развития), существуют следующие хирургические методы лечения: холедоходуоденостомия, гепатикоэнтеростомия, антеградная папиллосфинктеротомия [8].

В свою очередь K. Gee и соавт. [9] сообщают, что стандартным методом лечения детей с ХЛ должна быть эндоскопическая литоэкстракция с последующей лапароскопической холецистэктомией.

С каждым годом продолжается стремление к уменьшению травматизации пациента при выборе оперативного доступа, именно поэтому эндоскопические вмешательства становятся все более усложненными и дают больше возможностей. Но несмотря на то что впервые ЭПСТ выполнили в 1974 г., у детей она применяется относительно недавно, поэтому требует дальнейшего изучения отдаленных результатов лечения. Немаловажно также, что выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии требует высокой квалификации сотрудника в данном направлении и большого опыта выполнения эндоскопических операций в панкреатобилиарной области [10].

Таким образом, представленный клинический случай является демонстрацией успешной эндоскопической папиллосфинктеротомии у ребенка раннего возраста. Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия занимает устоявшееся место в лечении холедохолитиаза у взрослых пациентов, и с каждым годом приобретает все большее распространение при лечении детей. Следует отметить, что стандартный терапевтический дуоденоскоп имеет большой диаметр и не рекомендован к использованию во всем мире у маленьких детей. В представленном клиническом случае ребенок имел массу тела 9 кг, что вызвало технические сложности при хирургическом вмешательстве. Однако многолетний опыт проведения эндоскопии у детей в нашей клинике позволил выполнить это вмешательство у такого маленького ребенка.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Теплов В.О., Задвернюк А.С., Разумовский А.Ю.

Сбор и обработка материала — Теплов В.О., Ванян Л.А.

Статистическая обработка — Ванян Л.А.

Написание текста — Теплов В.О., Ванян Л.А.

Редактирование — Теплов В.О., Теплов О.В., Задвернюк А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.