Введение
В настоящее время престиж лечебного учреждения, а также залог его успеха обусловлены качеством оказания медицинской помощи, так как от него зависит, будет ли в конечном итоге пациент доволен проведенным лечением [1]. О качестве оказанной медицинской помощи можно судить по множеству факторов, к основным из которых помимо квалифицированности лечения можно отнести комфорт и срок госпитализации пациентов в лечебном учреждении и время реабилитации [2, 3].
Комфорт пациента обусловлен субъективным восприятием внутреннего состояния организма, при котором человек ощущает уют в условиях окружающей среды и способен к полноценному физическому и умственному функционированию [4]. Даже такие на первый взгляд кажущиеся неважными факторы, как оказание знаков внимания и психологическая поддержка пациента со стороны врачей, могут сыграть значительную роль в предотвращении формирования у него психологического дистресса в ответ на проведенное хирургическое лечение и в обеспечении благоприятного качества жизни в раннем реабилитационном периоде [5].
Ортогнатическая операция является процедурой, с помощью которой можно эффективно исправить широкий спектр аномалий окклюзии и челюстных деформаций [6]. Как и любое другое хирургическое вмешательство, ортогнатическая операция за счет повреждения тканей организма способствует возникновению болевого синдрома различной интенсивности, купирование которого является одной из первостепенных задач при лечении пациентов в раннем реабилитационном периоде [7].
В научной литературе ведущую роль в интенсивности проявления болевого синдрома отводят именно психоэмоциональному статусу пациентов, в частности таким личностным характеристикам, как уровень тревожности, нейротизма и т.д. [8, 9]. В настоящее время также ведутся активные поиски методов, позволяющих на предоперационном этапе идентифицировать пациентов, предрасположенных к высокому уровню послеоперационного болевого синдрома. В 2021 г. М.М. Соловьевым был предложен метод экспресс-диагностики психо-социально-анатомо-функциональной (ПСАФ) аутодезадаптации, позволяющий осуществить системный биопсихосоциальный подход к планированию комплексного лечения и реабилитации пациентов, что, вероятно, делает возможным использовать данную экспресс диагностику и для прогнозирования выраженности у пациентов послеоперационного болевого синдрома [10].
Многие исследования посвящены изучению боли, поскольку влияние, которое она оказывает на качество жизни человека, велико [11]. Не меньший интерес представляет и то, каким образом болевой синдром сказывается на комфорте и длительности восстановления пациентов в условиях лечебного учреждения и под влиянием каких факторов увеличивается его интенсивность, поскольку выявление между данными показателями причинно-следственных связей может помочь в оптимизации лечения. В связи с тем, что болевой синдром является неотъемлемой составляющей процесса восстановления пациентов после ортогнатической операции в раннем послеоперационном периоде, необходимость в изучении данного вопроса является актуальной.
Цель исследования — проанализировать зависимость интенсивности болевого синдрома и комфорта в раннем реабилитационном периоде, а также длительности госпитализации пациентов от объема оперативного вмешательства и их психологического состояния, выявить влияние послеоперационного болевого синдрома на комфорт пациентов в раннем реабилитационном периоде и на длительность госпитализации.
Материал и методы
Для проведения данного исследования было получено одобрение межвузовского комитета по этике от 16.12.21 №11-21. В период с 2021 по 2023 г. в клинике ЦСиЧЛХ Российского университета медицины 89 пациентам со II и III классами скелетного развития челюстей была проведена ортогнатическая операция различного объема, а также использованы дополнительные корригирующие методики. Все пациенты в зависимости от объема проведенного хирургического вмешательства были распределены по следующим группам:
1) остеотомия верхней челюсти по Лефору I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти (Le Fort I / BSSO) — 1-я группа;
2) остеотомия верхней челюсти по Лефору I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия подбородка (Le Fort I / BSSO / Genioplasty) — 2-я группа;
3) сегментарная остеотомия верхней челюсти по Лефору I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти (S Le Fort I / BSSO) — 3-я группа;
4) сегментарная остеотомия верхней челюсти по Лефору I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия подбородка (S Le Fort I / BSSO / Genioplasty) — 4-я группа;
5) межкортикальная остеотомия нижней челюсти (BSSO) — 5-я группа;
6) межкортикальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия подбородка (BSSO / Genioplasty) — 6-я группа;
7) остеотомия верхней челюсти по Лефору I (Le Fort I) — 7-я группа; (табл. 1).
Таблица 1. Количественные, половые и возрастные характеристики групп пациентов
| Номер группы | Объем операции | n (%) | Мужчины | Женщины | Возраст, годы, M±m |
| Общее количество | 89 (100) | 33 | 56 | 28,9±0,7 | |
| 1-я | Le Fort I / BSSO | 21 (24) | 10 | 11 | 31,3±1,6 |
| 2-я | Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 15 (17) | 3 | 12 | 30,8±1,4 |
| 3-я | S Le Fort I / BSSO | 12 (13) | 6 | 6 | 27,8±2,1 |
| 4-я | S Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 11 (12) | 4 | 7 | 26,6±1,5 |
| 5-я | BSSO | 9 (10) | 2 | 7 | 23,3±1,9 |
| 6-я | BSSO / Genioplasty | 9 (10) | 3 | 6 | 27,1±2,1 |
| 7-я | Le Fort I | 12 (13) | 5 | 7 | 32,3±1,4 |
На момент госпитализации для определения психологического состояния пациентов проводилась диагностика выраженности синдрома ПСАФ аутодезадаптации при помощи листа добровольной доверительной информации врача (ДДИВ). В дальнейшем в зависимости от полученных балльных показателей пациенты внутри каждой из хирургических групп разделялись на две подгруппы:
1) общий балл синдрома ПСАФ аутодезадаптации <30 и балл психического кластера <15 (ПСАФ <30, психический кластер <15) — подгруппа А;
2) общий балл синдрома ПСАФ аутодезадаптации >30 и/или балл психического кластера >15 (ПСАФ >30 и/или психический кластер >15) — подгруппа B (табл. 2).
Таблица 2. Разделение пациентов на подгруппы в зависимости от выраженности синдрома ПСАФ аутодезадаптации
| Объем операции | Общее количество, n (%) | Душевный дискомфорт <30, психологический аспект <15, n (%) | Душевный дискомфорт >30, психологический аспект >15, n (%) |
| Le Fort I / BSSO | 21 (24) | 13 (62) | 8 (38) |
| Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 15 (17) | 8 (53) | 7 (47) |
| S Le Fort I / BSSO | 12 (13) | 4 (33) | 8 (67) |
| S Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 11 (12) | 6 (55) | 5 (45) |
| BSSO | 9 (10) | 6 (67) | 3 (33) |
| BSSO / Genioplasty | 9 (10) | 4 (44) | 5 (56) |
| Le Fort I | 12 (13) | 7 (58) | 5 (42) |
Примечание. ПСАФ — психо-социально-анатомо-функциональный.
В послеоперационном периоде пациентам проводили антибактериальную, противовоспалительную и обезболивающую фармакотерапию (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — кетопрофен 50 мг/мл), лимфодренажное тейпирование и местную криотерапию с использованием аппарата Hilotherm Clinic. Введение НПВС проводилось, согласно графику назначений, утром и вечером, однако в случае недостаточного обезболивающего эффекта от лекарственного препарата пациенты могли запросить его дополнительную дозу. При отсутствии послеоперационного болевого синдрома пациенты могли отказаться от обезболивающей фармакотерапии.
На 2-е послеоперационные сутки проводилась диагностика интенсивности болевых ощущений и комфорта пациентов. Интенсивность болевых ощущений диагностировалась при помощи 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) боли, на которой пациентов просили отметить наиболее сильную боль, которую они испытали в течение дня. Если количество запрашиваемого пациентом обезболивающего препарата превышало суточную норму, то за каждую дополнительную дозу НПВС к показателю ВАШ боли прибавлялся 1 балл. Если же количество введенного пациенту обезболивающего препарата было ниже суточной нормы, то от его показателя ВАШ боли аналогично отнимали 1 балл. Данный подход к оценке интенсивности болевого синдрома является оригинальным и был предложен в рамках данного исследования в связи с тем, что пациенты не были ограничены в количестве принимаемого обезболивающего препарата, а также могли полностью отказаться от него. Диагностика комфорта пациентов также проводилась с использованием 10-балльной ВАШ, на которой пациентов просили отметить наихудшее самочувствие, которое они испытывали в течение дня. Для того чтобы пациентам было проще сопоставить цифровые значения с субъективной болью и самочувствием, шкала сопровождалась анимационными картинками. Срок госпитализации считался в сутках — начиная со дня оперативного вмешательства до выписки из клиники.
Статистическая обработка производилась в программе Microsoft Excel 2016 v. 1.0. Проверка данных на нормальность распределения при количестве данных выше 50 проводилась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, меньше 50 — с помощью критерия Шапиро—Уилка. При нормальном распределении данные представлены в виде средней величины и стандартной ошибки среднего (M±m), при ненормальном распределении — в виде медианы (Me) и межквартильного промежутка ([Q1; Q3]). При нормальном распределении данных статистическое сравнение показателей двух групп проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, при ненормальном распределении — с помощью U-критерия Манна—Уитни. При статистическом анализе показателей трех и более групп при нормальном распределении использовался дисперсионный анализ (Anova), при ненормальном распределении — H-критерий Краскела—Уоллиса. Различия при значении p<0,05 рассматривались как статистически значимые. Корреляционная зависимость между показателями при нормальном распределении данных определялась при помощи коэффициента корреляции Пирсона, при ненормальном распределении — при помощи коэффициента корреляции Спирмена. Значение коэффициента корреляции (R) ниже 0,29 расценивалось как слабая сила связи; от 0,3 до 0,69 — как средняя сила связи; от 0,7 и выше — как сильная связь.
Результаты и обсуждение
Полученные в ходе исследования показатели ВАШ боли у пациентов в хирургических группах варьировали от отсутствия боли (0—1 балл) до невыносимой боли (>9 баллов) (рис. 1). Из всех пациентов у 17 человек количество введенного им обезболивающего препарата было меньше максимальной суточной дозы, а у 23 человек, напротив, превысило ее. При этом, несмотря на существенную разницу в объеме хирургического вмешательства между исследуемыми группами, статистически значимых различий между балльными показателями ВАШ боли у пациентов получено не было (p>0,05). В научной литературе при объяснении данного феномена ясность была внесена благодаря представлению биологической и когнитивно-поведенческой моделей боли. С точки зрения биологической модели боль у пациентов после ортогнатической хирургии рассматривается как ощущение, возникающее в результате повреждения тканей. В основе же когнитивно-поведенческой модели лежит суждение о том, что возникновению боли способствуют не только сенсорные механизмы, но также когнитивные и поведенческие характеристики, которые определяют способность переносить и справляться с болевым синдромом [12]. Именно на основе когнитивно-поведенческой модели представляется возможность объяснить то, по какой причине показатель интенсивности боли у пациентов после ортогнатической операции с меньшим объемом хирургического вмешательства был выше, чем у пациентов с большим объемом хирургического вмешательства, как в данном исследовании, так и в ранее проведенном нами исследовании [7]. Кроме этого, в результате сравнения показателей ВАШ комфорта и длительности госпитализации у пациентов хирургических групп между собой также не было выявлено статистически значимых различий (p>0,05) (табл. 3).
Рис. 1. Корреляционная зависимость между значениями ВАШ боли и ВАШ комфорта.
Таблица 3. Показатели ВАШ боли, ВАШ самочувствия и длительности госпитализации в группах пациентов
| Объем операции | ВАШ боли, баллы, M±m | 95% ДИ | ВАШ комфорта, баллы, M±m | 95% ДИ | Госпитализация, сутки, Mе [Q1; Q3] | 95% ДИ | |||
| нижняя граница | верхняя граница | нижняя граница | верхняя граница | нижняя граница | верхняя граница | ||||
| Le Fort I / BSSO | 5,1±0,7 | 3,7 | 6,4 | 5,2±0,6 | 4 | 6,4 | 7,0 [5; 10] | 6,1 | 8,6 |
| Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 4,8±0,9 | 2,8 | 6,7 | 5,6±0,8 | 3,9 | 7,3 | 7,0 [5; 10] | 5,8 | 8,8 |
| S Le Fort I / BSSO | 4,5±0,7 | 3,1 | 5,9 | 5,2±0,5 | 4,1 | 6,2 | 6,5 [5; 8] | 5,3 | 8,1 |
| S Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 4,8±3,5 | 2,5 | 7,2 | 5,6±0,3 | 5 | 6,3 | 7 [4; 9] | 5,3 | 8,5 |
| BSSO | 3,1±1,0 | 0,7 | 5,5 | 3,8±0,7 | 2,3 | 5,3 | 4,0 [4; 7] | 3,9 | 7,2 |
| BSSO Genio | 6,0±0,9 | 3,8 | 8,2 | 6,0±0,8 | 4,3 | 7,7 | 8,0 [6; 9] | 6,3 | 9,7 |
| Le Fort I | 4,4±0,6 | 3,1 | 5,7 | 5,1±0,4 | 4,2 | 6 | 5,5 [5; 7] | 5 | 7,2 |
| Значение p | p>0,05 | — | — | p>0,05 | — | — | p>0,05 | — | — |
Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала.
Значимость влияния психоэмоционального статуса на реабилитацию пациентов в раннем послеоперационном периоде подтверждается научными данными, в которых при использовании различных копинг-стратегий по преодолению боли удавалось не только снизить выраженность болевой симптоматики, но также улучшить общее физическое самочувствие, увеличить активность и трудоспособность пациентов [13]. В рамках данного исследования, разделив пациентов хирургических групп на подгруппы в зависимости от выраженности синдрома ПСАФ аутодезадаптации и сравнив балльные показатели ВАШ боли между собой, мы получили статистически значимые различия внутри каждой из групп (p<0,05). При сравнении показателей ВАШ комфорта у пациентов в зависимости от выраженности синдрома ПСАФ аутодезадаптации статистически значимые различия были получены в 1-й, 2-й, 3-й, 6-й и 7-й группах (p<0,05), а в 4-й и 5-й группах данный показатель превысил пороговое значение (p>0,05). Эти результаты также подтверждают значимость влияния психоэмоционального статуса на реабилитацию пациентов в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, некоторыми авторами было показано, что качество жизни пациентов с хроническим болевым синдромом зависит не столько от интенсивности испытываемых болевых ощущений, сколько от таких коморбидных нарушений, как тревога и депрессия, которые присутствуют у них вне приступов боли [8]. Также говорится о том, что в большинстве случаев пациенты, завершившие комбинированное (ортодонтическое и хирургическое) лечение, отмечали дискомфорт во время реабилитации, зачастую связывая его с недостаточным информированием по поводу последствий хирургического вмешательства [14, 15]. При этом тщательное и адекватное предоставление пациенту информации о хирургической процедуре, потенциальных побочных эффектах и осложнениях позволяло предостеречь его от нереалистичных ожиданий касательно ортогнатической операции, подробно ознакомить с ожидающим его состоянием и психологически подготовить, обеспечив тем самым более благоприятное восприятие процесса лечения [16, 17]. Статистически значимые различия при сравнении между собой длительности госпитализации в зависимости от выраженности синдрома ПСАФ аутодезадаптации также были получены во всех исследуемых в данном исследовании группах (p<0,05), за исключением 6-й группы (p>0,05) (табл. 4—6).
Таблица 4. Значения ВАШ боли в зависимости от ПСАФ аутодезадаптации
| Объем операции | Душевный дискомфорт <30, психологический аспект <15 | Душевный дискомфорт >30, психологический аспект >15 | Значение p | 95% ДИ | |
| нижняя граница | верхняя граница | ||||
| Le Fort I / BSSO | 3,2±0,5 | 8,0±0,7 | <0,001 | –6,6 | –2,96 |
| Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 1,9±0,6 | 8,3±0,5 | <0,001 | –8,1 | –4,7 |
| S Le Fort I / BSSO | 2,3±0,9 | 5,6±0,6 | 0,007 | –5,6 | –1,1 |
| S Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 2,3±0,7 | 7,8±1,2 | 0,002 | –8,4 | –2,5 |
| BSSO | 1,2±0,5 | 7,0±0,6 | <0,001 | –7,7 | –3,9 |
| BSSO / Genioplasty | 3,8±1,3 | 7,8±0,7 | 0,02 | –7,2 | –0,9 |
| Le Fort I | 3,1±0,5 | 6,2±0,7 | 0,004 | –4,9 | –1,2 |
Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ПСАФ — психо-социально-анатомо-функциональный.
Таблица 5. Значения ВАШ комфорта в зависимости от ПСАФ аутодезадаптации
| Объем операции | Душевный дискомфорт <30, психологический аспект <15 | Душевный дискомфорт >30, психологический аспект >15 | Значение p | 95% ДИ | |
| нижняя граница | верхняя граница | ||||
| Le Fort I / BSSO | 3 [2; 6] | 7 [7; 9,5] | <0,001 | –5,9 | –2,1 |
| Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 3,8±0,6 | 7,7±0,9 | 0,005 | –6,5 | –1,4 |
| S Le Fort I / BSSO | 3,8±0,5 | 5,9±0,5 | 0,03 | –3,9 | –0,3 |
| S Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 5,2±0,3 | 6,2±0,4 | 0,06 | –2,1 | 0,05 |
| BSSO | 3,0±0,5 | 5,3±1,5 | 0,1 | –5,2 | 0,5 |
| BSSO / Genioplasty | 4,3±0,6 | 7,4±0,8 | 0,02 | –5,7 | –0,6 |
| Le Fort I | 4,3±0,4 | 6,2±0,5 | 0,01 | –3,4 | –0,5 |
Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ПСАФ — психо-социально-анатомо-функциональный.
Таблица 6. Значения длительности госпитализации в зависимости от ПСАФ аутодезадаптации
| Объем операции | Душевный дискомфорт <30, психологический аспект <15 | Душевный дискомфорт >30, психологический аспект >15 | Значение p | 95% ДИ | |
| нижняя граница | верхняя граница | ||||
| Le Fort I / BSSO | 5 [4,5; 7] | 10,1±0,5 | <0,001 | –6 | –2,9 |
| Le Fort I / BSSO / Genio | 5 [4,5; 5] | 9,9±0,5 | <0,001 | –6,1 | –3,7 |
| S Le Fort I / BSSO | 4,5 [4; 5] | 7,5 [6,25; 8] | 0,004 | –5,5 | –1 |
| S Le Fort I / BSSO / Genioplasty | 5,2±1,5 | 4 [4,5; 7] | 0,004 | –5,6 | –2,1 |
| BSSO | 4 [4; 4,5] | 8,0±1,2 | 0,02 | –5,8 | –1,5 |
| BSSO / Genioplasty | 6,5±1,0 | 9,2±0,7 | 0,06 | –5,5 | 0,1 |
| Le Fort I | 5,1±0,4 | 7,2±0,7 | 0,01 | –3,7 | –0,4 |
Примечание. ПСАФ — психо-социально-анатомо-функциональный.
Высокий по интенсивности болевой синдром, воздействуя на стрессовую реактивность организма, способствует тому, что любой раздражитель воспринимается как источник стресса [18]. На поведенческом уровне это может проявляться раздражительностью, неустойчивостью и острой реакцией на бытовые раздражители, на фоне чего снижаются работоспособность, ограничивается социальная активность, а также ухудшается качество жизни и эмоциональное благополучие [19—21]. Описанная гипотеза получила отражение и в проведенном в рамках данного исследования корреляционном анализе, показавшем наличие статистически значимой сильной положительной взаимосвязи между показателями ВАШ боли и ВАШ комфорта (p<0,001; R=0,7) у пациентов всех хирургических групп в совокупности (см. рис. 1). Во многих других научных работах также говорится о том, что субъективное восприятие качества жизни в большей мере подвержено воздействию со стороны не внешних, а внутренних факторов, таких как болевой синдром [22, 23].
В других исследованиях длительность госпитализации связывают с объемом ортогнатической операции, использованием гипотензивной анестезии и глюкокортикостериодов [24, 25]. Однако в данном исследовании была выявлена взаимосвязь между длительностью нахождения пациентов в стационаре после ортогнатической операции и интенсивностью болевого синдрома, выраженность которого находится в зависимости от психологического состояния. Так, по результатам проведенного корреляционного анализа была получена статистически значимая сильная положительная взаимосвязь между балльными значениями ВАШ боли и длительностью госпитализации (p<0,05; R=0,9) (рис. 2). Объяснить это можно тем, что при депрессивном состоянии человек бывает склонен уделять необычно повышенное внимание болевой зоне, чем облегчает сенсорную передачу боли [26]. При этом на фоне депрессивного состояния у пациентов может формироваться специфическое болевое поведение, которое значительно ограничивает выбор стратегий по преодолению боли. В результате пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, из-за чего депрессивное состояние усугубляется еще больше [27]. В конце концов такие пациенты теряют веру в возможность преодоления боли и надежду на излечение, в связи с чем затягивается и время их госпитализации.
Рис. 2. Корреляционная зависимость между значениями ВАШ боли и длительностью госпитализации.
Заключение
Объем ортогнатической операции, несмотря на значительное их разнообразие, варьирующее от проведения вмешательства на одной челюсти до вовлечения в хирургию обеих челюстей и подбородка, не является ведущим фактором, влияющим на интенсивность болевого синдрома и комфорт пациентов во время раннего реабилитационного периода, а также на срок госпитализации. При этом одним из ведущих факторов, под влиянием которых пациенты могут испытывать наиболее интенсивные болевые ощущения, а восприятие комфорта может значительно ухудшаться, является психологическое состояние пациентов. Интенсивность болевого синдрома, в свою очередь, оказывает неблагоприятное влияние на комфорт и длительность периода госпитализации пациентов после ортогнатической операции в раннем послеоперационном периоде, в течение которого он будет находиться в лечебном учреждении. Умение его контролировать или вовсе предотвращать может существенно улучшить качество жизни пациентов после ортогнатической операции в раннем послеоперационном периоде и сократить срок госпитальной реабилитации. Нормализация же психоэмоционального статуса пациентов в связи с его тесной взаимосвязью с основными реабилитационными факторами раннего послеоперационного периода должна являться одним из этапов подготовки пациентов к ортогнатической операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.