АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АТ II — ангиотензин II

АУ — альбуминурия

БРА — блокаторы рецептора АТ II

ДЭ — дисфункция эндотелия

ЖАС — жесткость артериальной стенки

ИБС — ишемическая болезнь сердца

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СД-2— сахарный диабет 2-го типа

СКФ — клубочковая фильтрация

СРПВ — скорость распространения пульсовой волны

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ФР — факторы риска

ХБП — хроническая болезнь почек

Заболеваемость хронической болезнью почек (ХБП), по данным многих отечественных и зарубежных исследователей, с каждым годом непрерывно растет [1, 2]. При этом клинико-эпидемиологические исследования показывают, что в структуре ХБП весомое место занимает сахарный диабет 2-го типа (СД-2), распространенность которого в последние десятилетия приобретает характер эпидемии [3].

В большинстве случаев смерть больных СД-2 в ассоциации с ХБП наступает не в результате почечной недостаточности, а вследствие сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Полученные данные свидетельствуют, что уже в момент регистрации стойкой гипергликемии более 50% лиц имеют различные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и примерно столько же больных с терминальными стадиями ХБП также умирают от ССЗ. Поэтому особый интерес у клиницистов и исследователей вызывает изучение функции эндотелия, нарушение которой — дисфункция эндотелия (ДЭ) является самым ранним доклиническим этапом развития таких хронических осложнений СД-2, как атеросклероз, артериальная гипертония (АГ) и ХБП. Терапевтические вмешательства именно на стадии ДЭ, которая еще может претерпеть обратное развитие, считается в настоящее время весьма перспективным подходом в борьбе по снижению смертности от ССЗ.

Роль ДЭ в прогрессировании ХБП при СД-2. В основе тесной взаимосвязи СД и ХБП могут лежать некоторые общие патогенетические звенья, одним из которых, как полагают, является Д.Э. Данное предположение основано на том, что функциональная целостность эндотелия является необходимым условием для обеспечения органного кровотока и поддержания активности противосвертывающей системы, а, поскольку именно сосудистое русло является первым элементом почечной ткани, который затрагивается патологическим процессом и претерпевает изменения, то и изучение состояния его эндотелия является важным звеном в диагностике поражений почечной ткани [4].

Важная роль ДЭ в развитии ХБП связана и с особенностями органного кровотока почек. Первая особенность заключается в том, что более 30% всей эндотелиальной выстилки сосудов организма локализуется в почках [5, 6], а нефрон имеет хорошее кровоснабжение, через клубочки проходит ¼ всей крови (плазма фильтруется в клубочках 60 раз в сутки). Кровоток в почках у взрослого человека настолько интенсивен (составляет 1200 мл/мин), что к ней поступает в 100 раз больше крови, чем к мышцам в состоянии покоя. Вторая отличительная черта органного кровотока почки — разделение капилляров на клубочковые и перитубулярные. При этом гораздо более высокое давление свойственно клубочковым капиллярам, где создаются необходимые условия для фильтрации. Согласно данным V. Pollak и соавт. [7], морфологические признаки ДЭ при хроническом течении заболевания почек коррелируют с прогрессирующим падением функции почек, развитием склероза и являются фактором неблагоприятного прогноза.

Многие клинико-лабораторные исследования показали, что при СД-2 с сосудистыми осложнениями имеется различная степень ДЭ. П.А. Герасимчук и соавт. [8] выявили, что у больных с СД и поражением периферических артерий увеличение содержания эндотелина-1 ассоциировалось с ощутимым падением базального уровня оксид азота (NO). Важно отметить, что подобного рода исследования выполнялись у больных СД в сочетании с ХБП на очень поздних стадиях болезни, т. е. когда азотовыделительная функция почек была нарушена. В то же время исследования, касающиеся изменения функции эндотелия и ригидности артериальной стенки у больных СД на начальных стадиях нарушения функции почек малочисленны, а их результаты носят противоречивый характер. По нашему мнению, это связано прежде всего с поздней верификацией диагноза СД-2, а также с отсутствием высокочувствительных лабораторных маркеров ХБП. Кроме того, большинство клинико-эпидемиологических исследований проводилось у лиц с сочетанными заболеваниями. В связи с этим поиск путей торможения прогрессирования патологии почек при СД-2 на самых ранних этапах развития заболевания путем воздействия на сосудистые нарушения на стадии ДЭ, которая еще может претерпеть обратное развитие, считается в настоящее время весьма перспективным направлением в борьбе с эпидемией ХБП вследствие СД-2.

Несомненно, что среди возможных механизмов восстановления поврежденного сосудистого эндотелия циркулирующие прогениторные клетки играют немаловажную роль. Особый интерес вызывает исследование, проведенное под руководством М.В. Шестаковой и соавт. [9], в котором убедительно показано снижение количества циркулирующих прогениторные клетки эндотелия у больных СД 1-го типа с легким и умеренным поражением почек, имеющее взаимосвязь с качеством метаболического контроля. На основании полученных данных авторы работы не исключают глюкозозависимое нарушение репарации эндотелия сосудов, которое может усугублять прогрессирование сосудистых осложнений СД наряду с другими известными механизмами глюкозотоксичности по отношению к стенке сосудов.

Известно, что эндотелий активно участвует в процессе локального воспаления, пропуская через стенку сосуда в ткань защитные антитела и лейкоциты. Вместе с тем эндотелий также препятствует образованию тромбов и инициирует процесс свертывания крови при повреждении сосуда. В свете этих данных возникла необходимость переосмыслить значение ДЭ в механизме прогрессирования ХБП. Дискутируется вопрос о возможной ассоциации сниженной функции почек с ростом уровня провоспалительных факторов. По нашему мнению, в почке, которая является «плацдармом» для эндотелиальных клеток, ДЭ возникает намного раньше, чем в других органах. Например, локальная ДЭ, создавая дефицит NO, способствует усилению физиологических эффектов тромбоксана А₂ и серотонина, которые в дальнейшем запускают каскад патофизиологических изменений в тубулоинтерстиции. M. Shlipak и соавт. [10], изучая взаимосвязь почечной недостаточности с факторами воспаления и тромбоза, обнаружили повышение содержания С-реактивного белка, фибриногена, интерлейкина-6, фактора VIIc, фактора VIIIc, плазмин-антиплазминового комплекса и D-димеров в группе пациентов с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). В экспериментальной работе Y. Zuo и соавт. [11] установили, что при почечной недостаточности происходит резкое накопление холестерина в макрофагах за счет активации ядерного фактора κВ и подавления транспортера АВСА1. Все эти перечисленные изменения могут приводить к дестабилизации атеросклеротической бляшки и как следствие развитию грозных ССО.

Функциональная целость эндотелия — необходимое условие для обеспечения кровотока и поддержания активности противосвертывающей системы. Среди изобилия медиаторов, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является NO, образуемый из L-аргинина в присутствии NO-синтазы [12]. NO — это мощный вазодилататор, который подавляет адгезию и агрегацию циркулирующих тромбоцитов и оказывает антифибротическое действие. Повышение уровня эндотелиальных ингибиторов фермента NO-синтазы в плазме способствует росту артериального давления (АД) путем подавления синтеза сосудистого NO, например при снижении СКФ и увеличении реабсорбции натрия и воды. На тонус сосудистой системы может также влиять повышенная секреция ренина путем снижения антитромбоцитарного влияния NO и повышения активности сосудистых тромбоцитарных факторов. Кроме того, накопление ингибиторов синтеза NO при ХБП, активируя эндотелий, увеличивает выделение молекул адгезии, что может инициировать развитие АГ и ускорение нефросклероза.

Известны более 15 молекулярно-плазменных маркеров Д.Э. Так, в 2015 г. опубликованы результаты исследований М. Çakar и соавт. [13], которые показали, что у лиц с впервые выявленным СД без сопутствующих заболеваний уровень селектина Е ассоциируется с ДЭ и повышением жесткости артериальной стенки (ЖАС). Механические и химические повреждения, обусловленные перечисленными факторами риска (ФР), ускоряют прогрессирование сосудистых изменений, начальными проявлениями которых являются ДЭ и атеросклероз. В дальнейшем возникают протеинурия, гипертрофия миокарда левого желудочка сердца и преходящие нарушения мозгового кровообращения, а конечным итогом являются ХБП, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт [14].

Установлено, что прогноз ИБС определяется также степенью нарушений функции почек, а именно альбуминурией и снижением СКФ. Так, показано, что даже умеренные изменения этих показателей повышают риск развития ИБС [15, 16]. Таким образом, нарушения функции почек являются ФР смерти от ССЗ. Фактически, большинство пациентов с нарушением функции почек умирают в результате ССО, а не от почечной недостаточности [17, 18].

Доказано, что неблагоприятное влияние ангиотензина II (АТII) при СД обусловлено не только его сильным вазоконстрикторным действием, но и пролиферативной, прооксидантной и протромбогенной активностью, так как локальная концентрация АТII в несколько раз превышает его содержание в плазме [19]. В почках АТII вызывает внутриклубочковую гипертензию, способствует склерозу и фиброзу почечной ткани опосредованно через выброс цитокинов и факторов роста. Активация профиброгенных цитокинов у больных СД с патологией почек тесно ассоциирована с ДЭ, определяемой повышенной продукцией в крови адгезивных, ангиогенных, тромбогенных факторов (FW, PAI, VICAM, sICAM, VEGF), а также факторов повреждения эндотелия (ADMA, гомоцистеин). Это придает процессам нарушения свертывающей системы и воспаления взаимно индуцирующий характер, усугубляя повреждения почек. Определена вовлеченность медиаторов воспаления и фиброгенеза в процессы повреждения тубулоинтерстиция у больных СД и ХБП, подтвержденная их отрицательной корреляцией с СКФ и положительной с альбуминурией — основными маркерами дисфункции почек.

Замедление продукции NO или его ускоренное разрушения приводит к вазоконстрикции, агрегации тромбоцитов, лейкоцитов и пролиферации гладких мышечных клеток [20, 21]. В результате уменьшается кровоснабжение как отдельных органов, так и всего организма, как следствие возникают поражения органов-мишеней и ишемические события [22, 23]. Таким образом, ДЭ является ранним маркером сосудистой патологии, который неизменно приводит к возникновению заболеваний как сосудов, так и почек [24, 25].

Общеизвестно, что ДЭ отражает нарушение синтеза и влияния вазоактивных гормонов в сторону преобладания вазоконстрикторов — эндотелина и АТII [26], которым придается большое значение в генезе сосудистых изменений при СД-2. При этом АТII проявляет также негемодинамические эффекты, являясь мощным индуктором факторов роста и стимулируя синтез гладкими мышечными клетками сосудов профиброзирующих факторов, что приводит к ремоделированию сосудистой стенки, развитию тубулоинтерстициального и клубочкового фиброза почек.

Весьма важными дополнительными тестами наряду с традиционными методами ранней диагностики повреждений почек у больных СД представляются измерения экскреции ретинолсвязывающего белка, β₂-микроглобулина и нефрина. Однако перечисленные, относительно новые маркеры ХБП, слишком труднодоступны для общеврачебной практики ввиду дороговизны исследований [27].

Одними из наиболее ранних лабораторных предикторов поражения почек при СД признаны падение СКФ и альбуминурия (АУ). При этом очень важно рассматривать АУ как предвестник не только ХБП, но и ССЗ. С этой точки зрения АУ является показанием к скринингу возможного ССЗ и проведения агрессивной терапии, направленной на сокращение ФР развития ССО. K. Greive и соавт. [28] показали, что АУ является результатом повреждения всего нефрона, а нарушение канальцевой реабсорбции — основной компонент увеличения А.У. Таким образом, согласно современным представлениям АУ — это проявление генерализованной ДЭ сосудов, что может объяснить не только патологию почек, но и известную взаимосвязь АУ и ССО. Персистирующая А.У. при ХБП имеет двоякое патофизиологическое значение: во-первых, усугубляется тяжесть ДЭ с развитием структурно-функциональных изменений в артериальной системе, во-вторых, токсический эффект фильтрующихся белков плазмы, активация эпителиальных клеток канальцев цитокинами, секретируемых в клубочках, снижение перитубулярного кровотока — все это приводит к нарастанию ишемии тубулоинтерстиция, создавая перегрузку функционирующих канальцев. Вместе с тем прогрессирующий интерстициальный фиброз может повышать резистентность пре- и постгломерулярных артериол, что усугубляет внутриклубочковую гиперфильтрацию. Прогрессирующий канальцевый стеноз в рамках фибротических изменений определяет повышение внутриканальцевого давления, что приводит к замедлению СКФ, а их обструкция — к снижению числа функционирующих нефронов. В недавно проведенном исследовании О.Н. Василькова и соавт. [29] продемонстрировали, что у больных СД-2 и ХБП на развитие структурных и функциональных изменений магистральных артерий, помимо АГ и дислипидемии, также влияет замедление СКФ.

Роль ЖАС в развитии ХБП при СД. В последние годы в качестве независимого ФР развития ССЗ признана ЖАС [30, 31], в прогрессирование которой весомый вклад вносят нарушения функции эндотелия. ЖАС повышается уже на самых начальных этапах нарушения углеводного обмена, когда изменения в биологическом действии инсулина еще не сопровождаются повышением уровня глюкозы в крови [32]. В настоящее время значительное внимание уделяется оценке скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), которая зависит от эластичности сосудистой стенки и возрастает с увеличением ЖАС [33]. Нарушения эластических свойств сосудистой стенки являются одними из основных ФР развития ССО, а также маркером эффективности терапевтического воздействия [4, 6, 7]. Надо отметить, что АГ является одним из основных модифицируемых факторов повышения ЖАС [8]. Итак, ЖАС — это взаимообобщающий показатель, определяемый не только структурными элементами сосудистой стенки и давлением крови, но и регуляторными механизмами, среди которых ДЭ и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играют ключевую роль [34]. Кроме того, в единичных исследованиях показана связь ЖАС с прогрессированием дисфункции почек, оцениваемая по уровню гомоцистеина [35] и высокочувствительного С-реактивного белка [36]. В работе T. Hirai и соавт. [37] с помощью селективной ангиографии установлено, что ЖАС может служить предиктором множественного атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца. Наличие положительной взаимосвязи жесткости аорты с толщиной комплекса интима—медиа и количеством сосудов, пораженных атеросклеротической бляшками, у лиц преклонного возраста получено также в другом исследовании [38]. В сравнительном исследовании E. Kimoto и соавт. [39] показано, что у лиц с СД и ХБП увеличение ригидности артерий является независимым предиктором смерти от ССЗ, при этом особое значение придается повышению жесткости аорты, чем других артериальных регионов. Кроме того, в данной работе продемонстрирована отрицательная взаимосвязь СКФ и СРПВ. Обсуждая прогностическое значение ригидности артерий у больных СД и ХБП следует отметить, что поиски в этом направлении продолжаются и наибольшие усилия прикладываются для амбулаторного мониторирования ЖАС [40]. Одним из клинических проявлений поражения почек при СД служит АГ, частота развития и тяжесть которой тесно коррелируют с остаточной функцией почек. Так, при СД с СКФ менее 20 мл/мин АГ встречается практически у каждого второго пациента. Наличие прямой связи преимущественно систолического АД с повышением ЖАС доказано в исследовании N. Van Popele и соавт. [38]. В другом одномоментном исследовании показано, что среди пациентов с СД-2 и ХБП ригидность артерий ассоциируется с возрастом, наличием СД, уровнями систолического АД, мочевой кислоты и кальция [41]. Ассоциация А.Г. с повышением ригидности артерий убедительно показана и в исследовании О.А. Кравцовой и соавт. [42].

По данным наблюдательных исследований, применение антигипертензивных агентов сопровождается улучшением параметров ЖАС [43]. Это может быть результатом как снижения АД, так и подавления продукции коллагена, эластина и блокирования рецепторов сосудистой стенки к митогенным и биологически активным субстратам.

В недавно проведенном проспективном исследовании [44] показано, что с замедлением СКФ существенно увеличивается ЖАС у больных СД и ХБП. Однако в этом исследовании в группе пациентов с СД и ХБП достоверно чаще встречались также случаи коронарной болезни сердца и мозговых инсультов. При этом исходно обследованные группы по показателям гемодинамики, возрасту, массе тела были сопоставимы. В то же время пациенты с СД и ХБП имели более низкие уровни гемоглобина, СКФ и более высокое пульсовое А.Д. На основании этого можно сделать вывод, что на стадии выраженного снижения функции почек при СД-2, осложненном ХБП, на развитие ЖАС влияют не только сниженные уровни СКФ, но и другие потенциальные почечные факторы, в том числе анемический синдром. Поэтому раннее развитие анемии при ХБП диабетической этиологии сопровождается увеличением протеинурии и окислительного стресса, которые еще в большей степени повышают ригидность артерий в сочетании с ДЭ и развитием ССЗ. Напротив, коррекция анемии позитивно влияет на азотовыделительную функцию почек и достоверно замедляет прогрессирование ССЗ.

M. Adel и соавт. [45] на основании обследования лиц с метаболическим синдромом с помощью трансторакальной эхокардиографии и вазореактивной пробы на плечевой артерии обнаружили достоверное увеличение ригидности аорты и ДЭ по сравнению с контрольной группой. Однако азотовыделительная функция почек у этих пациентов оставалась сохранной.

Имеются данные, что применение эндотелина-1 у здоровых людей с увеличением его уровня в плазме крови до такового при терминальной стадии ХБП связано со значительным увеличением СРПВ, центрального систолического и пульсового давления [46].

В.М. Гусева и соавт. [47] продемонстрировали самостоятельную роль СКФ в развитии ЖАС, оцененную по СРПВ и индексу аугментации. Результаты данной работы показали, что более низкая СКФ ассоциируется с возрастанием СРПВ. Необходимо отметить, что объектом этого исследования являлись пациенты старшего возраста с ХБП, АГ и ИБС. В другом исследовании [48], проведенном у больных ХБП на этапе лечения гемодиализом, также установлено, что увеличение СРПВ связано с заметным нарушением функции эндотелия, а также канальцевого и клубочкового аппарата почек.

Восстановление функции эндотелия, помимо прочих хорошо известных благоприятных последствий, может уменьшить ЖАС за счет сосудорасширяющего, противовоспалительного и антипролиферативного действия NO.

Коррекция ДЭ и ЖАС при ХБП и СД-2. Во многих экспериментальных и клинических исследованиях изучались фармакологические способы коррекции ДЭ [49—51]. Так, в экспериментальных работах на животных показано, что эффекторы РААС, в частности высокое содержание альдостерона, ассоциируется с повышением ЖАС независимо от гемодинамических факторов [52]. В то же время чрезмерная активация рецепторов альдостерона сопровождается Д.Э. Примечательно, что использование эплеренона — селективного антагониста альдостерона заметно тормозит ускорение ЖАС. Вместе с тем альдостерон увеличивает число рецепторов АТII в сосудистой стенке, индуцируя ее фиброз и кальцификацию. Другой неселективный ингибитор альдостерона — спиронолактон не только снижает внутримиокардиальное и внутриаортальное давление, но и блокирует аккумуляцию коллагена и эластина в сосудистой стенке, уменьшает степень протеинурии и замедляет фиброз в миокарде [53]. В связи с этим ингибиторы альдостерона остаются основными средствами в лечении больных СД-2 и дисфункции почек. Существуют сообщения об уменьшении ЖАС при длительном приеме спиронолактона в сочетании с сартанами и/или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных ХБП III стадии [54]. В то же время в ряде исследований показано, что добавление к стандартной терапии спиронолактона позитивно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХБП V стадии [55]. В этом направлении представляет интерес исследование, выполненное в 5 центрах Японии [56]. В нем пациенты, получающие лечение диализом, рандомизированы на группы приема спиронолактона (основная группа) и без нее (контрольная группа). Больные основной группы наряду с традиционной органопротективной терапией на протяжении более 8 мес принимали спиронолактон в небольших дозах ежедневно. За пациентами велось проспективное наблюдение в течение 3 лет. По итогам этой работы сделан вывод, что применение антагонистов альдостерона достоверно сокращает число фатальных ССО у диализных больных.

Недавно получены данные об экспрессии подоцитами рецептора проренина, что предполагает прямое модулирующее действие этого компонента РААС на подоциты [57, 58]. Показана возможность рецептора проренина связываться с проренином и ренином. Эти данные открывают новые перспективы для воздействия на дисфункцию подоцитов с помощью ингибиторов ренина. Показано, что прямой ингибитор ренина алискирен может подавлять продукцию АТII подоцитами не только через традиционный сигнальный путь с прорениновым рецептором, но и посредством внеклеточной сигналсвязанной протеинкиназы. Известно, что эндотелины, синтезируемые клетками эндотелия, оказывают сильное сосудосуживающее действие и индуцируют развитие ССЗ. Получены данные о короткодействующих антагонистах рецепторов эндотелина у пациентов с ХБП, уменьшающих степень протеинурии и ЖАС независимо от степени снижения АД [59].

Огромное практическое значение имеют результаты исследования Т.И. Романцовой и соавт. [60], показавших, что у больных СД-2 применение метформина в дозе 1700 мг на протяжении 3 мес положительно влияет на биодоступность NO. Правда, в этом исследовании пациенты с нарушением функции почек исключались из группы ввиду ограничения использования метформина при низкой СКФ. Коррекция дисфункции эндотелия с использованием метформина у больных СД-2 и ХБП следует начать как можно раньше и в более адекватных дозах.

Общеизвестно, что вазопротективный эффект любого лекарственного препарата проявляется при длительном применении в фиксированной дозе. Так, в одномоментном аналитическом исследовании установлено, что из 745 больных СД-2 из разных регионов России около 37,2% получали лечение метформином и глибенкламидом, т. е. на фиксированную комбинацию препаратов. При этом 61,6% пациентов, получавших метформин и глибенкламид, и 44,6% принимавших глибенкламид и метформин раздельно, сообщили о регулярном приеме лекарственных средств [61].

И.Н. Каграманян и соавт. [62] показали, что добавление к стандартной терапии адекватных доз симвастатина у больных с мозговым инсультом не только способствует улучшению клинического статуса и липидного состава крови пациентов, но и достоверно уменьшает количество циркулирующих в крови клеток десквамированного эндотелия, при этом улучшая азотовыделительную функцию почек (в данном исследовании исходно среди обследованных были больные со сниженной СКФ). Исследователи из Японии продемонстрировали влияние трех представителей блокаторов рецепторов АТII (БРА) кандесартана, телмисартана и лозартана на уровень АД и ЖАС у пациентов с АГ и СД-2. Процент изменения ЖАС достоверно различался в пользу кандесартана по сравнению с двумя другими БРА. Следовательно, согласно полученным данным только кандесартан в отличие от телмисартана и лозартана через год терапии уменьшал ЖАС при сопоставимом антигипертензивном эффекте. Корреляционный анализ обнаружил, что в группе кандесартана частота изменения сердечно-лодыжечного индекса не коррелировала с величиной систолического и диастолического АД, т. е. у кандесартана имелись какие-то дополнительные свойства, приводящие к уменьшению ригидности сосудистой стенки [63]. По мнению авторов, вазопротективный эффект кандесартана является результатом его очень высокого сродства и прочной связи с рецепторами ангиотензина I. Способность кандесартана уменьшать ЖАС обнаружена и в работе H. Sasamura и соавт. [64]. M. Frimodt-Moller и соавт. [65], показали данные о достоверном уменьшении СРПВ и центрального АД на фоне лечения кандесартаном, в том числе в комбинации с эналаприлом, при этом у пациентов с ХБП снижение СРПВ не зависело от гипотензивного эффекта.

При ХБП диабетической этиологии на начальной стадии болезни с нефропротективной целью широко используются АПФ. В частности, подтверждено, что содержащий сульфгидрильный SH-остаток зофеноприл может обладать более выраженными ангиопротективными свойствами [66]. Наличие в химической структуре сульфгидрильного остатка способствует улучшению функционирования системы эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса и системы антиоксидантной защиты. Это создает основу для дополнительного антиатеросклеротического действия и улучшает адаптацию тканей к ишемии. В рандомизированном исследовании в небольшой группе больных АГ сравнили влияние зофеноприла и рамиприла, не содержащих SH-группы, и β-адреноблокатора атенолола на маркеры ДЭ, окислительного стресса и внутрисосудистого воспаления. Все препараты одинаково снижали АД, однако только в группе зофеноприла отмечалось увеличение вазодилатации, зависимой от эндотелия, снижение уровня адгезивных молекул и изопростаноидов [67]. В сравнительном исследовании с эналаприлом в группе из 96 больных с АГ показано, что только на фоне терапии зофеноприлом снижается концентрация маркеров окислительного стресса и улучшается работа системы синтеза оксида азота. Это создает условия для улучшения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса [68].

В последние годы усилиями российских ученых выполнены ряд клинико-лабораторных исследований по оценке эндотелиопротективных свойств лекарственных препаратов. Среди них показательными являются исследования, в которых использованы такие фармакологические препараты, как периндоприл, никорандил, аргинин, амлодипин, лизиноприл и др. [69, 70]. Так, В.Э. Олейников и соавт. [71] показали, что в группе пациентов с АГ на фоне 24-недельной терапии олмесартаном наблюдались достоверное уменьшение ЖАС и толщины комплекса интима—медиа. Ощутимое сокращение риска развития ССО у больных АГ с помощью фиксированной комбинации гипотензивных агентов получено и в других исследованиях [72].

Таким образом, проблема взаимовлияния СД и ХБП на формирование суммарного риска развития ССЗ в зависимости от остаточной функции почек остается в центре внимания клиницистов и исследователей, а вопросы развития ДЭ и увеличение ЖАС на начальных стадиях заболевания почек диабетической этиологии и способов их коррекции на поздних этапах болезни пока не закрыты и нуждаются в дальнейшем изучении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.