ДИ - доверительный интервал

ИМ - инфаркт миокарда

ОИМпST - острый ИМ с подъемом сегмента ST

ОШ - отношение шансов

СД - сахарный диабет

ЧКВ - чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Доказано, что чрескожные вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ) - наиболее эффективный метод лечения больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST); метод характеризуется снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. При этом наличие сахарного диабета (СД) является фактором, ухудшающим прогноз у таких пациентов. В ряде исследований у пациентов с СД отмечено увеличение частоты развития основных кардиальных осложнений при отдаленном наблюдении, в том числе смерти, рецидивов инфаркта миокарда (ИМ), случаев тромбозов стента [3, 4]. Тем не менее до настоящего времени нет единого мнения о непосредственном влиянии СД на исход ЧКВ при остром коронарном синдроме [5]. Поэтому целью настоящей работы явилась оценка особенностей и госпитальных результатов ЧКВ у пациентов с ОИМпST и СД.

Основную группу составили 120 пациентов (56 мужчин и 64 женщины) в возрасте от 38 до 83 лет (средний возраст 64,1±10,3 года) с СД 2-го типа в анамнезе, которым в период с 2008 по 2013 г. выполнены первичные ЧКВ по поводу ОИМпST.

В группу сравнения вошел 601 пациент (485 мужчин и 116 женщин) в возрасте от 20 до 90 лет (средний возраст 58,1±10,9 года) без СД в анамнезе, которым за аналогичный период времени выполнялись первичные ЧКВ по поводу ОИМпST.

Все вмешательства выполнены в Тюменском кардиологическом центре, который принимает больных из двух административных округов города Тюмень (население города 679 861 человек).

Критериями СД считали уровень глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от времени приема пищи) 11,1 ммоль/л или более; уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 ч) при трехкратном измерении, 6,1 ммоль/л или более; уровень глюкозы в капиллярной крови при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе 11,1 ммоль/л или более [6].

Все вмешательства до 2011 г. выполняли с использованием трансфеморального доступа, а начиная с 2011 г. - преимущественно трансрадиальным доступом (в 2011 г. - 77,3%, в 2012 г. - 90%, в 2013 г. - 99%).

У всех пациентов рассчитывали время от начала болевого синдрома до поступления в стационар, время от поступления в стационар до раздувания баллона в коронарной артерии (время дверь-баллон). В случае использования тромболитической терапии на догоспитальном этапе дополнительно рассчитывали время от начала болевого синдрома до введения тромболитического препарата (время боль-игла), время от введения тромболитического препарата до выполнения ЧКВ.

У всех пациентов оценивали степень коронарного кровотока в артерии, кровоснабжающей зону ИМ, по шкале TIMI до и после вмешательств. Непосредственный ангиографический успех определяли как полное (TIMI 3) восстановление коронарного кровотока в артерии, кровоснабжающей зону И.М. При оценке результатов вмешательств анализировали следующие показатели: летальность, частота рецидивов ИМ, тромбозов стентов, развития феномена «no-reflow», который определялся как отсутствие адекватной перфузии миокарда после восстановления коронарного кровотока. Кроме того, оценивали частоту развития основных кардиальных осложнений (смерть, рецидив ИМ, тромбоз стента) на госпитальном этапе.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических прикладных программ («SPSS Inc.», версия 17.0). Результаты представлены в виде М±SD при нормальном распределении; при асимметричном распределении значения представлены медианой (Ме) с интерквартильным размахом в виде 25-го и 75-го процентиля. Распределение количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При сопоставлении количественных переменных при нормальном распределении использовали критерий t Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сопоставления качественных переменных использовали критерий χ². Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05. Применяли многофакторный анализ - бинарную логистическую регрессию.

В табл. 1 представлена клиническая характеристика обследованных пациентов. Выявлено, что пациенты с СД старше, среди них чаще встречались женщины. Артериальная гипертония и хроническая почечная недостаточность чаще выявляли у пациентов основной группы. Кроме того, у пациентов с СД индекс массы тела был выше, чем без С.Д. Однако по таким показателям, как ИМ в анамнезе, дислипидемия, не выявлено статистически значимых различий. Различия также отсутствовали по тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар и локализации ИМ.

По данным ангиографии (табл. 2) не выявлено различий по локализации артерии, кровоснабжающей зону ИМ, характеру поражения коронарного русла. Стенты с антипролиферативным покрытием имплантировали одинаково часто в обеих группах, при этом среднее число имплантированных стентов на человека статистически значимо не различалось. Полная окклюзия артерии, кровоснабжающей зону ИМ (кровоток TIMI 3), одинаково часто возникала в обеих группах. Необходимо отметить, что у пациентов основной группы несколько чаще при проведении вмешательств применяли трансрадиальный доступ, однако эти различия статистически незначимы.

При анализе временны́х показателей выявлено, что время от начала симптомов до поступления в стационар, а также время дверь-баллон не различались в сравниваемых группах. В случаях, когда применяли догоспитальный тромболизис, время от начала симптомов до введения тромболитика, было больше в группе пациентов с СД, однако различия статистически незначимы.

При оценке госпитальных результатов вмешательств (табл. 3) различий по смертности, частоте тромбозов стента и рецидивов ИМ не выявлено. Различия также отсутствовали по комбинированному показателю, включающему смерть, рецидив ИМ и тромбоз стента. Кроме того, не было различий по частоте непосредственного ангиографического успеха. При этом феномен «no-reflow» статистически значимо чаще развивался у пациентов с С.Д. Частота возникновения геморрагических осложнений в месте пункции не различалась в сравниваемых группах.

Применяя бинарную логистическую регрессию, установили независимые взаимосвязи наличия СД и возраста пациентов (отношение шансов - ОШ 1,04 при 95% доверительном интервале - ДИ от 1,02 до 1,07; р<0,001), женского пола (ОШ 0,36 при 95% ДИ от 0,23 до 0,56; р<0,001), а также увеличения индекса массы тела (ОШ 1,1 при 95% ДИ от 1,06 до 1,16; р=0,04).

Данные, полученные нами при проведении многофакторного анализа, согласуются с результатами ряда проведенных ранее исследований, в которых показано, что пациенты с СД, госпитализированные с ОИМпST, также были старше, имели больше сопутствующих заболеваний, среди них чаще встречались женщины [7, 8].

В нашем исследовании не выявлено различий по частоте неблагоприятных госпитальных исходов для пациентов с С.Д. Несмотря на то что летальность оказалась несколько выше у больных основной группы, эти различия не достигали статистической значимости. В исследовании М. Tisminetzky и соавт. показано, что с 1997 по 2009 г. с внедрением в широкую клиническую практику первичных ЧКВ наблюдалось значительное снижение летальности как у больных без СД (с 18,6 до 7,5%), так и у пациентов с СД (с 20 до 5,6%). При этом за период наблюдения смертность пациентов с СД была незначимо выше (ОШ 1,23 при 95% ДИ от 0,92 до 1,65), что подтверждает результаты нашего исследования [9]. Данные Американского Национального регистра, включающие более 1,7 млн пациентов, госпитализированных с острым ИМ за период с 1994 по 2006 г., также продемонстрировали тенденцию к снижению риска ассоциированной с наличием СД смерти в госпитальный период [10]. M. Ishihara и соавт. показано, что независимым предиктором 30-дневной летальности (8,4% по сравнению с 2,4%; p<0,001) являлся только уровень глюкозы в крови при поступлении, при этом СД не ассоциировался с увеличением смертности (5,7% по сравнению с 3,9%; p=0,29) [11]. Однако при СД отмечалось увеличение летальности в отделенном периоде [12].

По нашим данным, при СД чаще развивался феномен «no-reflow». Однако многофакторный анализ не выявил независимой взаимосвязи СД и развития данного феномена. Природа феномена «no-reflow» включает множество компонентов и не имеет точного патофизиологического объяснения. Наиболее часто встречается «ангиографический феномен «no-reflow», развивающийся вследствие реперфузионного повреждения при первичных ЧКВ. Реперфузионное повреждение является сложным процессом, включающим образование свободных радикалов, повреждение клеточных мембран, отек капилляров, изменение метаболизма кальция, активацию комплимента, апоптоз и деградацию клеточных ультраструктур, что в комплексе приводит к развитию прогрессивной микроциркуляторной дисфункции, несмотря на ликвидацию проксимальной окклюзии сосуда [13]. При этом наличие СД усугубляет реперфузионное повреждение за счет усиления процессов окислительного стресса [14]. Развитие феномена «no-reflow» является неблагоприятным прогностическим фактором и ассоциируется со значительным увеличением летальности в отдаленном периоде [15].

Первичные ЧКВ у пациентов с СД являются эффективным и безопасным методом реваскуляризации при ОИМпST и не сопровождаются увеличением летальности и частоты развития основных кардиальных осложнений на госпитальном этапе, несмотря на более частое развитие феномена «no-reflow».

Конфликт интересов отсутствует.