Легочная реабилитация как эффективный метод оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с метаболическим синдромом

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПМ - лечебно-профилактические мероприятия

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛР - легочная реабилитация

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПТТГ - пероральный тест на толерантность к глюкозе

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМП - скорая медицинская помощь

ТГ - триглицериды

ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой

ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ

ФН - физическая нагрузка

ФТ - физические тренировки

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХС - холестерин

АГ - артериальная гипертония

БАД - биологически активная добавка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖК - жирные кислоты

ИМТ - индекс массы тела

ИН - индекс ненасыщенности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МС - метаболический синдром

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

TNF-α - α-фактор некроза опухоли

В течение ближайших десятилетий прогнозируется рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в результате сохраняющегося влияния факторов риска и старения популяции. Согласно данным, опубликованным Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), предполагается, что в 2020 г. она выйдет на 5-е место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе, и на 3-е место среди всех причин смерти [1-5].

Не менее важной медико-социальной проблемой является существенный рост числа пациентов с МС - до 30,0% взрослого населения, что связано с большой распространенностью избыточной массы тела и ожирения [6-8]. Соответственно можно предположить, что сочетание МС и ХОБЛ может иметь высокую распространенность в общей популяции с развитием феномена взаимного отягощения [9, 10].

Следует отметить, что ключевым звеном патогенеза как ХОБЛ, так и МС является хроническое персистирующее системное воспаление, в результате которого возникают функциональные и структурные изменения других органов и систем [2, 3, 11, 12].

Современная концепция лечения пациентов с ХОБЛ предусматривает не только фармакологические методы лечения, но и нефармакологические - легочную реабилитацию (ЛР). В основе разработки программ ЛР должен лежать индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом сопутствующей патологии [1, 13-16]. Таким образом, в случае сочетания ХОБЛ и МС необходимы комплексный подход к лечебно-профилактическим мероприятиям (ЛПМ) и разработка программ ЛР с учетом сопутствующего МС, что определяет актуальность нашего исследования.

Цель исследования - оценить влияние курса ЛР у больных ХОБЛ и МС, основанной на обучении пациентов, отказе от курения, физических тренировках, коррекции питания в добавление к стандартной терапии ХОБЛ.

В исследование включили 70 больных ХОБЛ средней степени тяжести в стадии ремиссии в сочетании с МС в возрасте от 18 до 60 лет - 27 женщин (38,6%) и 43 мужчины (61,4%), средний возраст 48,3±0,6 года. Диагноз ХОБЛ устанавливали на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD (пересмотр 2013 г.). МС диагностировали в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных с М.С. Министерства здравоохранения Российской Федерации (2013) [1, 9].

Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 и старше 60 лет, ХОБЛ легкой и тяжелой степени тяжести, ХОБЛ в период обострения, установленный диагноз сахарного диабета (СД), заболевания опорно-двигательного аппарата с функциональными нарушениями и тяжелые сопутствующе заболевания и их осложнения.

Все больные ХОБЛ получали стандартное лечение согласно рекомендациям GOLD (пересмотр 2013 г.): ингаляционные М-холинолитики длительного действия (тиотропия бромид 18 мкг/сут), ингаляционные β₂-адреномиметики длительного действия (формотерол 24 мкг/сут) и комбинированные препараты короткого действия (беродуал) «по требованию».

Методом случайных чисел пациентов распределили на 2 группы: 1-я - 35 пациентов (12 или 34,3% женщин и 23 или 65,7% мужчины), которые в дополнение к стандартной терапии ХОБЛ прошли курс ЛР; 2-я - 35 больных (10 или 28,6% женщин и 25 или 71,4% мужчин), которые получали только стандартную терапию ХОБЛ.

Комплексное обследование больных включало оценку клинико-инструментальных и лабораторных показателей при включении в исследование и через 12 мес: анализ динамики окружности талии (ОТ), индекса массы тела (ИМТ), систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), уровня глюкозы в крови натощак и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой (пероральный тест на толерантность к глюкозе - ПТТГ), холестерина (ХС) липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ); оценку тяжести течения ХОБЛ с использованием компьютерной программы «Система управления лечебно-диагностическим процессом у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (Pulmosys)» по показателям «число обострений заболевания в течение последних 12 мес», «число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 мес», «число госпитализаций в течение последних 12 мес»; спирометрию с оценкой форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ (% от должного), жизненной емкости легких - ЖЕЛ (% от должного), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ₁ (% от должного), индекса Тиффно - ОФВ₁/ЖЕЛ (% от должного), пиковой объемной скорости - ПОС (% от должного), максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75, 50 и 25% ФЖЕЛ - МОС 75, 50 и 25 (% от должного), прироста ОФВ₁ после бронхолитической пробы (мл); количественную оценку степени тяжести одышки с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета - modified British Medical Research Council (mMRC) Dyspnea questionnaire; самооценку выраженности влияния симптомов ХОБЛ на качество жизни (КЖ) с помощью клинического опросника по ХОБЛ (CCQ); оценку влияния заболевания на самочувствие и повседневную деятельность пациента с ХОБЛ с помощью COPD Assessment Test (CAT); оценку КЖ с помощью респираторного опросника больницы Святого Георгия - Saint George Respiratory Questionnaire hospital (SGRQ); оценку толерантности к физической нагрузке (ФН) по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ); курс ЛР для больных ХОБЛ и МС включал обучение пациентов, отказ от курения, физические тренировки (ФТ), диетологические рекомендации. Обучение состояло из цикла семинарских занятий (5 занятий в течение недели) в группах по 4-5 человек длительностью 1 ч 30 мин, на которых обсуждались вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, лечения и профилактики ХОБЛ и М.С. Для курящих пациентов проводили дополнительный семинар, посвященный табачной зависимости и современным способам ее лечения. Физические тренировки включали комплекс лечебной гимнастики (ЛГ) с учетом сопутствующего МС, который проводился ежедневно в течение 30 дней после обучения.

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программы Statgraphics Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ² или точного метода Фишера. Сравнение количественных показателей проводили с помощью критерия t Стьюдента.

При анализе влияния курса ЛР на компоненты МС получены следующие результаты. Так, в 1-й группе больных ХОБЛ и МС на фоне курса ЛР через 12 мес у женщин достоверно уменьшился ОТ на 8,8 см (F=6,91; p=0,0394), у мужчин - на 5,25 см (F=18,32; p=0,0401). У больных данной категории достоверно снизился ИМТ на 1,28 кг/м² (F=5,72; p=0,0311). Динамика указанных показателей в группе больных ХОБЛ и МС, которые получали только стандартное лечение ХОБЛ, была статистически незначимой (табл. 1).

У больных ХОБЛ и МС на фоне курса ЛР средние уровни САД и ДАД снизились на 4,37 и 5,02 мм рт.ст. соответственно (F=34,11; p=0,0001 и F=16,73; p=0,0067). В группе больных ХОБЛ и МС, которые получали только стандартную терапию основного заболевания, динамика уровня АД была статистически незначимой (табл. 2).

На фоне курса ЛР у больных 1-й группы уровень ТГ снизился на 0,10 ммоль/л (F=8,77; p=0,0589), уровень ХС ЛПВП повысился на 0,09 ммоль/л (F=101,02; p=0,0567), уровень ХС ЛПНП снизился на 0,10 ммоль/л (F=81,47; p=0,0532). Изменения между группами недостоверны, но имелась тенденция к более выраженным положительным изменениям липидного состава крови у больных 1-й группы.

В группе больных ХОБЛ и МС на фоне курса ЛР отмечена тенденция к снижению уровня глюкозы после ПТТГ и натощак соответственно на 0,49 (F=16,82; p=0,0577) и 0,38 (F=79,12; p=0,0533) ммоль/л. Соответственно курс ЛГ привел к значительному уменьшению выраженности компонентов МС.

Таким образом, применение курса ЛГ с упором на образовательные программы и ФТ привел к статистически значимому уменьшению выраженности основного компонента МС - абдоминального ожирения и одного дополнительного критерия (артериальная гипертония). Кроме того, отмечена тенденция к положительному влиянию на другие дополнительные критерии МС.

При оценке тяжести ХОБЛ с помощью программы «Pulmosys» в 1-й группе больных через 12 мес достоверно уменьшилось число обострений заболевания, число вызовов бригад СМП и число госпитализаций в 1,8 (F=47,01; p=0,0002), 2,3 (F=69,10; p=0,0000) и 2,1 раза (F=77,13; p=0,0004) соответственно. Динамика исследуемых показателей в группе больных ХОБЛ и МС, которые получали только стандартную терапию основного заболевания, статистически незначима.

Анализ полученных через 12 мес спирометрических показателей у больных 1-й и 2-й группы достоверных различий не выявил.

У больных ХОБЛ и МС на фоне курса ЛР получена статистически значимая положительная динамика степени тяжести одышки по шкале mMRC в 1,9 раза (F=37,88; p=0,0000). В группе больных ХОБЛ и МС, которые получали только стандартную терапию основного заболевания, через 12 мес динамика исследуемого показателя была статистически незначимой (табл. 3).

Результаты CAT в группе больных ХОБЛ и МС оказались достоверно выше на 6,24 балла, чем в группе больных ХОБЛ без МС (F=116,40; p=0,0001), что свидетельствует о дополнительном отрицательном влиянии МС на самочувствие больных (см. табл. 3). И, наоборот, коррекция компонентов МС приводит к дополнительному положительному влиянию на повседневную активность.

У больных ХОБЛ и МС по сравнению с больными ХОБЛ без МС достоверно ниже были все оцениваемые параметры по 4 шкалам опросника SGRQ: симптомы на 7,18 балла (F=57,12; p=0,0002), активность на 7,29 балла (F=104,28; p=0,0000), влияние заболевания на 6,45 балла (F=73,61; p=0,0000), общий показатель на 7,34 балла (F=119; p=0,0003) (табл. 4). Соответственно можно утверждать, что субъективная оценка больными 1-й группы выраженности симптомов заболевания, их влияние на повседневную активность, психоэмоциональное состояние достоверно улучшается, расширяя социальные возможности и тем самым положительно влияя на общее КЖ.

Следует отметить, что анализ полученных через 12 мес спирометрических показателей у больных 1-й и 2-й групп достоверных различий не выявил.

Анализ данных ТШХ через 12 мес выявил достоверную положительную динамику толерантности к ФН в группе больных ХОБЛ и МС на фоне курса ЛР на 55 м (F=10,77; p=0,0000). В группе больных ХОБЛ и МС, которые получали только стандартное лечение, через 12 мес достоверных изменений толерантности к ФН не выявлено (см. табл. 4).

ЛГ - это нефармакологический метод лечения, основной задачей которого является снижение выраженности симптомов, восстановление функциональных возможностей пациента, повышение КЖ, профилактика обострений и, соответственно, снижение экономических затрат на лечение. Для достижения максимального лечебно-профилактического эффекта ЛГ должна основываться на индивидуальном подходе к больному с учетом выраженности дыхательной недостаточности, наличия сопутствующих заболеваний и системных проявлений ХОБЛ. Согласно полученным нами данным разработанный комплекс ЛР у больных ХОБЛ с учетом МС решает данные задачи. Через 12 мес наблюдения произошло достоверное снижение числа обострений ХОБЛ, вызовов бригад СМП, госпитализаций, уменьшение выраженности клинических симптомов ХОБЛ, их влияния на физическую активность и состояние здоровья пациентов, улучшилось эмоциональное самочувствие пациентов, повысилась активность их повседневной и трудовой деятельности. Кроме того, отмечено положительное влияние на динамику компонентов МС, соответственно, разработанный нами курс ЛР обеспечивает комплексный подход к нефармакологическим методам лечения и профилактике обострения ХОБЛ. Это обеспечивает дополнительное положительное влияние на психоэмоциональное состояние больных за счет коррекции М.С. Все это позволяет нам сделать заключение, что добавление курса ЛГ в комплекс ЛПМ проводит к повышению КЖ у больных данной категории, снижению экономических затрат на лечение путем достоверного уменьшения числа обострений заболевания и госпитализаций больных.

Полученные эффекты можно объяснить тем, что программа ЛР - это обучение с раскрытием вопросов этиологии, патогенеза, клинических проявлений, методов диагностики и мониторирования течения ХОБЛ, этиопатогенеза МС, критериев диагностики компонентов МС, влияния МС на ХОБЛ с предоставлением больным образовательных брошюр, листовок, информационных буклетов, касающихся вопросов ХОБЛ и М.С. Это обусловливает мотивацию больных на достижение результата. Следующий этап - собственно физические тренировки, которые как средство поддерживающей, восстановительной, профилактической терапии способствуют улучшению функции периферических групп мышц, нормализации функции иммунной системы, повышая неспецифическую защиту и устойчивость организма, стимулируют процессы обмена, влияют положительно на сердечно-сосудистую систему, улучшают нервно-психический статус, снижают выраженность симптомов болезни [17].

Включение комплексной программы ЛР в ЛПМ у больных ХОБЛ с МС приводит к достоверному уменьшению выраженности основного компонента МС - абдоминального ожирения и снижению ИМТ, а также САД и ДАД. Применение программы ЛР способствует достоверному уменьшению частоты обострений основного заболевания, уменьшению числа вызовов бригад СМП и количества госпитализаций. Программа Л.Р. приводит к уменьшению выраженности клинических симптомов, повышению повседневной активности больных и толерантности к ФН, улучшает психоэмоциональное состояние больных, обеспечивая тем самым повышение КЖ.

В комплекс лечебных мероприятий у больных ХОБЛ с МС необходимо включать образовательные программы и ФТ, разработанные с учетом сопутствующей соматической патологии с целью оптимизации ЛПМ и улучшения КЖ пациентов данной категории.

Конфликт интересов отсутствует.