АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

ГБ — гипертоническая болезнь

ГС — группа сравнения

КЖ — качество жизни

ОА — общая астения

ОГ — основная группа

Пак — пониженная активность

ПсА — психическая астения

СМ — снижение мотивации

ФА — физическая астения

Гипертоническая болезнь (ГБ) — наиболее распространенное сердечно-сосудистое заболевание среди трудоспособного населения, обусловливающее наибольшие смертность и инвалидность [1, 2]. Становление и прогрессирование ГБ характеризуется ранним и закономерным поражением органов-мишеней, в первую очередь сердца и сосудистой системы головного мозга в виде гипертонической ангиопатии [2—4]. По результатам эпидемиологического исследования распространенности различных форм сосудистой патологии среди лиц трудоспособного возраста 40—59 лет в открытой популяции Ульяновска (2011—2013 гг.), повышенное артериальное давление (АД) явилось причиной развития различных форм цереброваскулярной патологии в 46,7% случаев. При этом 82,2% от всех выявленных случаев составили хронические формы нарушения мозгового кровообращения, что свидетельствует о значительном потенциале для лечения и профилактики прогрессирования цереброваскулярных расстройств в данной возрастной группе [5].

Наиболее значимыми клиническими проявлениями гипертонической ангиопатии являются нейропсихологические, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, что ведет к снижению профессиональной и социальной деятельности, а также ухудшению качества жизни (КЖ) больных ГБ и требует обязательной коррекции [6—10]. С учетом того что основной причиной данных изменений является гипоксия головного мозга с нарушением энергообразования, последующей метаболической дисфункцией нейронов и гипоксическим повреждением лимбико-ретикулярного комплекса, назначение больным ГБ препаратов, обладающих антиоксидантной активностью и нормализующих энергообмен, является патогенетически обоснованным [11]. Один из таких препаратов — цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), эффективность которого при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения доказана в многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях [12]. Цитофлавин представляет собой композицию янтарной кислоты, рибоксина, рибофлавина и никотинамида. Препарат положительно влияет на процессы энергообразования в клетке, снижая выраженность окислительного стресса, подавляя избыточный выброс возбуждающих нейротрансмиттеров в условиях ишемии [13, 14].

Целью исследования явилось изучение влияния включения препарата цитофлавин в схему лечения пациентов с различными стадиями ГБ.

Проведен анализ результатов терапии 140 больных ГБ I—III стадии, получивших лечение в неврологическом отделении ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» Ульяновска. В проспективное когортное исследование включены 38 (27,1%) мужчин и 102 (72,7%) женщины в возрасте от 47 до 73 лет (средний возраст больных 62,1±10,7 года).

Диагноз, степень и стадия ГБ верифицированы в соответствии с рекомендациями ВНОК от 2013 г. [15]. Длительность артериальной гипертонии (АГ) у всех пациентов составила более 5 лет (7,3±4,8 года). У 53 (37,9%) пациентов выявлена АГ I степени, у 50 (35,71%) пациентов — АГ II и у 37 (26,4%) пациентов — АГ III.

Критериями включения являлись ГБ I, II, III стадии, критериями исключения — психические, эндокринные, гематологические, онкологические, аутоиммунные, инфекционные заболевания; церебральный инсульт в остром или восстановительном периоде до 1 года, органическое заболевание головного мозга, перенесенная черепно-мозговая травма; декомпенсация сердечной недостаточности, вторичная (симптоматическая) АГ, нарушение ритма и проводимости сердца; беременность, лактация, транзиторная ишемическая атака или гипертонический криз на момент включения в исследование; прием антиоксидантных или ноотропных препаратов в течение последних 3 мес.

Все обследуемые с ГБ I—III стадии рандомизированы методом конвертов на 2 группы с учетом стратификации. Основную группу (ОГ) составили 74 пациента (27 с ГБ I стадии, 27 с ГБ II стадии, 20 с ГБ III стадии), которые получали комплексную терапию, включающую антигипертензивные средства и цитофлавин по схеме: внутривенно капельно однократно по 10 мл в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы 10 дней, затем 60 дней по 2 таблетки 2 раза в день, общий курс препарата 70 дней. В группе сравнения (ГС) 66 пациентов (24 с ГБ I стадии, 24 с ГБ II стадии, 18 с ГБ III стадии) получали только антигипертензивную терапию. У всех больных до начала наблюдения имелись целевые уровни А.Д. Для получения референсных данных обследованы 30 практически здоровых лиц (группа контроля), сопоставимых по полу и возрасту.

Все больные обследованы стандартными клинико-лабораторными и инструментальными методами в динамике: перед началом лечения и через 70 дней (после окончания курса цитофлавина).

Состояние вегетативно-психологического статуса исследовали с помощью шкалы вегетативной субъективной и объективной оценки, монреальской шкалы когнитивной оценки (МОСА), шкалы тревожности Спилбергера—Ханина; шкалы депрессии CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale) [16], субъективной шкалы оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory) с исследованием показателей общей астении (ОА), физической астении (ФА), пониженной активности (ПАк), снижения мотивации (СМ), психической астении (ПсА) [17]; анкеты оценки субъективных характеристик качества сна [18, 19].

Оценивали показатели связанного со здоровьем КЖ по опроснику SF-36 из 8 шкал: шкалы физическая активность (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), физическая боль (BP), общее восприятие здоровья (GH), физическое благополучие (PCS); шкалы жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), психическое здоровье (MH) — психическое благополучие (MCS). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов соответствует полному здоровью.

Исследование проведено в рамках Государственного задания Минобрнауки России и по разрешению локального этического комитета ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Статистическую обработку данных исследования проводили с помощью программ Statistica 8.0 с вычислением уровня значимости (р). В зависимости от типа распределения использовали непараметрические методы (критерий U Манна—Уитни, критерий Вилкоксона, корреляционный анализ Спирмена), метод сравнения процентов. Результаты представлены в виде медианы с 25-м и 75-м перцентилями. Статистически значимыми считали различия при вероятности ошибки первого рода меньше 5% (p<0,05).

При первичном осмотре большинство пациентов ОГ 68 (91,9%) и ГС 63 (95,4%) предъявляли жалобы на головную боль, проявлявшуюся или усиливающуюся преимущественно при работе в наклонном положении, во время или после ночного сна, при кашле и натуживании. Интенсивность ее уменьшалась во второй половине дня, после умеренной физической нагрузки, после приема кофе или кофеинсодержащих напитков. При наблюдении выявлена достоверная положительная динамика: уменьшение количества жалоб в ОГ на 45,6% (с 68 до 31 случая; p<0,0001), в то время как в ГС положительная динамика отмечалась только у пациентов с ГБ I стадии — на 12,5% (с 24 до 21 случая; р<0,001).

Второй по частоте являлась жалоба на головокружение системного и несистемного характера, усиливающееся при перемене положения тела, поворотах головы, работе в наклонном положении, повышении А.Д. После лечения уменьшение частоты данного признака отмечено только у пациентов, получивших цитофлавин (ОГ), — на 81,1% (с 74 до 14 случаев; p<0,03).

Кроме того, при первичном осмотре все пациенты предъявляли жалобы на раздражительность 69 (93,2%) в ОГ и 61 (92,4%) в ГС, повышенную утомляемость — 72 (97,3%) и 62 (93,9%), снижение концентрации внимания — 61 (82,4%) и 52 (78,8%), нарушение сна — 59 (79,7%) и 55 (83,3%), слезливость — 22 (29,7%) и 17 (25,8%), снижение памяти — (28 37,8%) и 23 (34,8%). В динамике наблюдения выявлено, что среди пациентов, получивших в схеме лечения цитофлавин, частота предъявления жалоб на раздражительность снизилась на 63,7% (с 69 до 25 случаев; р<0,03), а жалобы на повышенную утомляемость, предъявляемые пациентами ОГ с ГБ II—III стадии, уменьшились на 51% (с 47 до 23 случаев; р<0,02). В ГС динамики не наблюдалось.

При объективном осмотре до начала лечения у всех пациентов выявлены симптомы, характерные для церебральной венозной дисциркуляции [18]: отечность лица и век в утренние часы — у 59 (79,7%) пациентов в ОГ и 53 (80,3%) в ГС, ощущение «засыпанности глаз песком» в утренние часы у 64 (86,5%) и 59 (89,4%) соответственно, невозможность спать на низкой подушке у 34 (45,9%) и 28 (42,4%) соответственно, дискомфорт при ношении поясов и блуз с высоким воротником у 22 (29,7%) и 15 (22,7%) соответственно. В динамике наблюдения у пациентов, получивших цитофлавин, отмечено достоверное уменьшение интенсивности жалоб на пастозность лица — на 57,6% (с 59 до 25 случаев; p<0,02), симптома «песка в глазах» — на 79,7% (с 64 до 13 случаев; p<0,001) и симптома «высокой подушки» — на 67,6% (с 34 до 14 случаев; p<0,05). В ГС подобной динамики не наблюдалось.

Таким образом, отмечена выраженная положительная динамика состояния пациентов, получивших в схеме лечения цитофлавин, что проявлялось в уменьшении частоты жалоб на головную боль (на 45,6%), головокружение (на 81,1%), раздражительность (на 63,7%), пастозность век в утренние часы (на 57,6%), симптом «песка в глазах» (на 67,6%) и симптом «высокой подушки» (на 67,6%). В ГС положительная динамика отмечена только у пациентов с ГБ I стадии при головных болях — уменьшение количества жалоб на 12,5%.

Анализ динамики вегетативных нарушений (периодическое побледнение или покраснение пальцев и кистей рук, повышенная потливость, лабильность пульса и АД, чувство «замирания» сердца, ощущение сердцебиения или затруднения дыхания при волнении или в душном помещении, плохая переносимость холода или жары; кроме того, больные предъявляли жалобы на склонность к запорам, «вздутию» живота в отсутствие органической патологии) выявил положительную тенденцию у всех пациентов на фоне терапии независимо от стадии ГБ, по обеим шкалам, однако у больных, получивших в схеме лечения цитофлавин, она более выражена (табл. 1).

Так, по субъективной шкале оценки у пациентов с I стадией улучшение отмечено на 51,3%, с ГБ II стадии — на 57,6%, с ГБ III стадии — на 53,5%, в то время как в ГС эти показатели составили 19,3, 7,5 и 20,3% соответственно. Сходная картина получена при анализе данных объективной шкалы вегетативного статуса: в ОГ улучшение при ГБ I стадии достигнуто на 62,1%, с ГБ II стадии — на 54,2% и с ГБ III стадии — на 61,2%, в то время как в ГС эти показатели составили 19,8, 16,2 и 11,7% соответственно.

Анализ показателей психоэмоциональной сферы (табл. 2) выявил у всех пациентов с ГБ когнитивные расстройства в виде нарушения оптико-пространственной деятельности, а также памяти, внимания, абстрактного мышления. После лечения достоверная положительная динамика отмечена у пациентов с ГБ I стадии, получивших цитофлавин, — на 14,1% (с 22,4 до 26,1 балла; p<0,03).

Уровень тревоги по шкале Спилбергера у всех больных до начала лечения расценен как средний, после терапии достоверное улучшение выявлено только у пациентов с ГБ I стадии: на 13,8% (снижение с 38,5 до 33,2 балла) по ситуационной и на 13,3% (снижение с 38,2 до 33,1 балла) по личностной тревожности (p<0,05). Пациенты чувствовали себя бодрее, спокойнее, не переживали из-за незначимых событий, отмечали меньшую усталость к концу дня, были менее скованными и напряженными при общении с окружающими. В ГС подобной динамики не выявлено (p>0,05).

При анализе данных по шкале CES-D отмечено наличие признаков легкой депрессии у больных с ГБ I и II стадий в обеих группах с нарастанием до умеренной степени у пациентов с ГБ III стадии. После лечения уменьшение выраженности показателя зафиксировано только у больных ГБ I стадии — на 24,9% (с 19,7 до 14,8 балла; р<0,05). Пациенты отмечали снижение плаксивости, чувства тоски, не испытывали подавленности, недружелюбия окружающих, старались сконцентрироваться на выполнении повседневной работы. В ГС показатели остались на прежнем уровне.

До начала лечения все пациенты предъявляли жалобы на выраженные нарушения сна: кошмарные сновидения, ощущение неудовлетворенности ночным сном и снижение бодрости по утрам, дневную сонливость. После лечения положительная динамика показателя зафиксирована только у больных ГБ I стадии — на 15,6% (с 18,9 до 22,4 балла; p<0,01). Ранее отмечено, что для ГБ на ранних стадиях заболевания характерно выявление гиперактивности вегетативной нервной системы с признаками астенического синдрома [14]. При анализе данных по шкале MFI-20 (табл. 3) выявлено наличие признаков астении уже на I стадии ГБ в обеих группах с нарастанием до степени выраженных нарушений к III стадии по показателям ОА, ФА, ПАк. Пациенты не ощущали себя здоровыми и активными, испытывали трудности при выполнении своей работы или других дел, постоянно чувствовали себя усталыми, не могли сконцентрироваться на выполняемой работе. При этом показатели СМ, ПсА находились в норме во всех стадиях заболевания. У больных сохранялось желание деятельности, было множество планов.

После лечения у всех пациентов ОГ отмечена статистически значимая положительная динамика всех составляющих со снижением показателей на 32,7% (с 55,1 до 37,1 балла) при ГБ I стадии, на 29,4% (с 56,4 до 39,8 балла) при ГБ II стадии и на 24,6% (с 60,6 до 45,7 балла) при ГБ III стадии (p<0,01). Пациенты становились более активными, организованными, отмечали снижение усталости и повышение фона настроения, концентрации внимания. В ГС положительная динамика оказалась менее выраженной — на 16,7, 21,6 и 18,4% соответственно (p<0,03).

Анализ данных, характеризующих КЖ у пациентов до начала лечения (рис. 1), выявил снижение всех показателей независимо от стадии заболевания сопоставимое в обеих группах (p<0,01).

После лечения (рис. 2) показатели КЖ при всех стадиях ГБ у пациентов, получивших цитофлавин, улучшились, в то время как в ГС улучшение выявлено только по показателям эмоционального состояния (RE), психического здоровья (MH), психического (MCS) и физического (PCS) благополучия — при всех стадиях (p<0,01), по показателям общего восприятия здоровья (GH), физического состояния (RP) и активности (PF) — при I и II стадиях ГБ (р<0,04).

При включении цитофлавина в схемы лечения больных ГБ не выявлено нежелательных явлений, лечение было проведено в полном объеме у всех больных.

Выявлено, что включение цитофлавина в комплексную терапию ГБ курсом 70 дней (однократно, внутривенно, 10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы 10 дней, затем 60 дней по 2 таблетки 2 раза в день) сопровождается достоверным уменьшением частоты жалоб на головную боль (на 45,6%) и головокружение (на 81,1%) при всех стадиях А.Г. Данные изменения могут свидетельствовать об эффективности терапии препаратом цитофлавин в отношении церебральной гемодинамики на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга, особенно венозной гемодинамики, что показано в проведенных ранее исследованиях [11, 13, 14]. У всех больных, получивших в схеме лечения цитофлавин, независимо от стадии заболевания, установлено уменьшение частоты и выраженности вегетативных и астенических расстройств, что может служить подтверждением влияния цитофлавина на процессы метаболизма с участием компонентов препарата в цикле трикарбоновых кислот с восстановлением синтеза АТФ и переводом анаэробного механизма окисления в аэробный.

Положительное влияние комплексной терапии с применением препарата цитофлавин на качество сна (улучшение показателя на 15,6%), уровень тревожно-депрессивных (на 24,9%), когнитивных расстройств (на 14,1%) и астении (на 32,7%) на I стадии ГБ свидетельствует о сложности данных процессов и возможности их восстановления с помощью энергокоррекции на ранних стадиях заболевания.

Традиционно одним из критериев эффективности терапии является динамика показателей КЖ. В нашем исследовании у всех больных ГБ, получавших цитофлавин, установлено улучшение показателей КЖ до уровня контрольных значений по всем шкалам.

Таким образом, комплексная терапия с включением цитофлавина курсом 70 дней позволяет предотвратить прогрессирование церебральных расстройств и, следовательно, ускорить выздоровление и сохранить КЖ и социальный статус больных с ГБ.

Включение цитофлавина в схему терапии пациентов с ГБ, особенно при I стадии, уменьшает выраженность тревожности (на 13,8% по ситуационной тревожности и 13,3% по личностной тревожности), депрессивных (на 24,9%) и когнитивных (на 14,1%) расстройств, улучшает КЖ и уменьшает астенические (на 32,7%) и вегетативные нарушения при всех стадиях заболевания.

Выявленная эффективность и безопасность препарата позволяют рекомендовать его включение в схемы комплексной терапии ГБ I—III стадии.

Представленные результаты получены в рамках выполнения Ульяновским государственным университетом государственного задания Минобрнауки России.

Конфликт интересов отсутствует.