БА — бронхиальная астма

ВПС — внепищеводные синдромы

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДИ — доверительный интервал

ИПН — ингибиторы протонного насоса

НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь

ОШ — отношение шансов

ПБ — пищевод Барретта

СО — слизистая оболочка

Актуальность изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с быстрым увеличением распространенности этой патологии во всем мире [1] и огромными расходами на ее лечение. Например, ежегодные затраты на лечение ГЭРБ в США составляют от 9,3 до 12,1 млрд долларов [2]. Монреальский консенсус впервые четко обозначил представление о внепищеводных проявлениях ГЭРБ, среди которых принято выделять ларингит, хронический кашель, бронхиальную астму (БА) и некардиальную боль в грудной клетке [3]. Российские работы подчеркивают реальность этого явления в нашей стране [4]. Лечение пациентов с внепищеводными синдромами (ВПС) является сложной задачей, а его стоимость в 5,6 раза выше, чем у лиц с типичными проявлениями ГЭРБ [5].

Работа выполнялась на базах МУЗ «Клинический госпиталь ветеранов войн» и МУЗ «Клиническая больница № 1» Иркутска и клиники ФГБУ НИИ МПС СО РАМН Красноярска. Осуществлено одномоментное клиническое исследование, в ходе которого обследовано 1100 пациентов с ГЭРБ (423 мужчин и 677 женщин) в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 69 лет) и 453 больных ГЭРБ (279 мужчин и 174 женщины) в возрасте от 36 до 60 лет (средний возраст 45,6 года). Контрольную группу составили 154 лиц без ГЭРБ пожилого возраста (63 мужчин, 91 женщина, средний возраст 69,5 года) и 178 пациентов без ГЭРБ зрелого возраста (95 мужчин, 83 женщины, средний возраст 44,9 года). Всем пациентам проводили клинический осмотр на основании опросника клиники Мейо [6] и фиброэзофагогастродуоденоскопию.

Диагностику ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса [3]. Степень повреждения слизистой оболочки (СО) пищевода оценивали по Лос-Анджелесской классификации [7]. Неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) диагностировали на основании наличия жалоб на изжогу и в отсутствие изменений в пищеводе во время эндоскопического исследования [8]. Согласно современным международным рекомендациям под пищеводом Барретта (ПБ) понимали цилиндрическую метаплазию в слизистой оболочке пищевода, верифицированную как кишечную метаплазию при морфологическом исследовании [3, 9]. Во время эндоскопического исследования в соответствии с рекомендациями D. Armstrong [10] в случае смещения Z-линии и подозрения на наличие участков цилиндрического эпителия проводили окрашивание 2,5% раствором Люголя. Для этого подозрительный участок СО орошали красителем прямым способом (к месту исследования краситель вводили шприцем по полихлорвиниловому катетеру, проведенному через рабочий канал эндоскопа), промывали дистиллированной водой, оценивали результаты окрашивания, определяли место для взятия биопсии [11]. Биопсийный материал брали по 4-квадрантному методу, начиная в гастроэзофагеальном соединении и проксимально каждые 1—2 см к проксимальному краю С.О. Барретта, а также из любого подозрительного участка [10]. Верификацию диагноза ПБ осуществляли методом световой микроскопии после окраски гематоксилином и эозином при обнаружении в биоптатах пищевода кишечной метаплазии.

Для диагностики ВПС проводили двухэтапное обследование всех пациентов. На первом этапе выполняли специализированное обследование с установлением причин хронического кашля, БА, ларингита, кардиалгий и нарушений ритма сердца. Для этого пациентам с болями в прекардиальной области, помимо стандартной электрокардиографии, проводили холтеровское мониторирование электрокардиограммы, вэлоэргометрию на аппарате Schiller CE-0124 и АТ-102 (Швейцария), чреспищеводную предсердную электрическую стимуляцию. Эхокардиографию выполняли на аппарате Virid-3 Expert («General-Electric Co»). Данные обследования интерпретировались кардиологом. Лицам с бронхолегочными симптомами проводилии обзорную рентгенографию грудной клетки, измеряли функцию внешнего дыхания на спирографе и консультацию пульмонолога. Больные с патологией ЛОР-органов осматривались отоларингологом. На втором этапе, помимо анализа симптомов и эзофагогастродуоденоскопии, осуществляли 24-часовое рН-мониторирование пищевода. После этого при необходимости назначали эмпирическое лечение ингибиторами протонного насоса (ИПН) на 2 мес. Резистентность к стандартной терапии, ответ на применении ИПН при условии доказанной ГЭРБ служили основанием для диагностики ВПС ГЭРБ [12].

Обследование пациентов осуществляли при подписании ими добровольных информированных согласий, согласно Хельсинкской декларации всемирной медицинской ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований.

Статистическую обработку данных исследования осуществили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Сравнение количественных показателей проводили с помощью критерия U Манна—Уитни, качественных переменных — с помощью вычисления отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

В обеих обследованных возрастных группах предполагаемые ВПС у пациентов с ГЭРБ диагностировались чаще, чем у лиц без патологии пищевода. Подобная закономерность более выражена у пожилых пациентов по сравнению с лицами зрелого возраста. ВПС у пожилых пациентов с ГЭРБ встречались значительно чаще, чем в аналогичной группе больных зрелого возраста (табл. 1). По всей видимости это объясняется в большей степени влиянием возраста, но несомненно, что ВПС у пожилых пациентов — это серьезная и весьма актуальная проблема.

Среди пожилых пациентов хронический кашель, БА и ларингит наблюдались у лиц с эрозиями и язвами в пищеводе достоверно чаще, чем у пациентов с НЭРБ. Эти закономерности отсутствовали для кардиалгий и аритмий сердца. Результаты исследований ВПС у пациентов с ПБ в целом соответствовали итогам, полученным у лиц с эрозивно-язвенным эзофагитом (табл. 2). В связи с меньшей частотой ВПС аналогичные закономерности достигали статистической значимости у лиц зрелого возраста только для хронического кашля и кардиалгий (табл. 3). Вместе с тем общее направление изменений оказалось однонаправленным у пациентов пожилого и зрелого возраста. ВПС встречались у больных эрозивно-язвенным эзофагитом и ПБ чаще, чем у лиц с НЭРБ.

В ходе исследования установлены следующие факторы риска развития ВПС у пожилых больных: табакокурение с индексом пачко-лет более 10 (ОШ 1,82 при 95% ДИ от 1,09 до 3,29; p<0,02), прием алкоголя (ОШ 4,76 при 95% ДИ от 1,56 до 8,12; p<0,001) и ожирение (ОШ 3,62 при 95% ДИ от 2,27 до 4,71; p<0,01), причем в большей мере его абдоминальный тип (ОШ 5,02 при 95% ДИ от 2,94 до 5,83; p<0,001). У пациентов зрелого возраста единственным фактором риска развития ВПС явилось табакокурение, но только у мужчин (ОШ 3,43 при 95% ДИ от 1,23 до 5,77; p<0,001).

Вероятность ассоциации хронического кашля, БА, ларингита и кардиалгий с ГЭРБ является проблемой, которая активно изучается в последние годы [13, 14]. Полученные нами результаты важны в свете дискуссии о подходах к лечению ВПС ГЭРБ. Метаанализ, опубликованный в 2013 г., рассматривал эффективность применения кислотосупрессивной терапии у пациентов с рефлюкс-кашлем. В работу были включены 9 рандомизированных контролируемых испытаний (суммарно 662 пациента). В результате установлено, что по сравнению с плацебо ИПН достоверно уменьшают интенсивность кашля в случаях доказанного заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Лечение оказалось неэффективным в отсутствие такого заброса [5]. Вместе с тем метаанализ контролируемых исследований показал эффективность терапии ИПН только некоторых подгрупп рефлюкс-ларингита [15]. Учитывая гетерогенность результатов применения кислотосупрессивной терапии [16], мы сочли возможным предложить алгоритм ведения пациентов с ВПС ГЭРБ (см. рисунок) [12].

ВПС ГЭРБ являются серьезной клинической проблемой, привлекающей повышенное внимание врачей. В нашем исследовании установлено, что хронический кашель, БА, хронический ларингит, кардиалгии и аритмии сердца значительно чаще встречаются у пожилых больных ГЭРБ, чем у лиц без ГЭРБ, и превалируют у пациентов с эрозивным эзофагитом и ПБ по сравнению с лицами с НЭРБ. У пациентов зрелого возраста регистрируются аналогичные, но менее выраженные тенденции. В работе предложен алгоритм ведения пациентов с ВПС ГЭРБ, важным аспектом которого является назначение кислотосупрессивной терапии в течение 2 мес как в качестве диагностического теста, так и для эмпирического лечения этой патологии.

Конфликт интересов отсутствует.