АГ — артериальная гипертония

ВЖТ — висцеральная жировая ткань

ВО — висцеральное ожирение

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИР — инсулинорезистентность

МС — метаболический синдром

ЛЖ — левый желудочек

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени

ОТ — окружность талии

СД — сахарный диабет

СЖК — свободные жирные кислоты

СН — сердечная недостаточность

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ — толщина комплекса интима—медиа

ТЭЖ — толщина эпикардиального жира

УДХК — урсодезоксихолевая кислота

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ШОКС — шкала оценки клинического состояния

ЭЖ — эпикардиальный жир

ЭхоКГ — эхокардиография

АII — ангиотензин II

FLI fatty liver index) — индекс стеатоза печени

NFS (NAFLD fibrosis score) — индекс фиброза печени

Несмотря на впечатляющие достижения современной медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности населения земного шара [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) делят между собой пальму первенства. Их развитие ускоряет прогрессирование таких состояний, как ожирение, нарушения углеводного и липидного обмена. Данные состояния объединены термином «метаболический синдром» (МС).

Наличие ассоциированных с МС заболеваний (сахарный диабет — СД, ожирение, АГ) предрасполагает к развитию ХСН. Сочетание ХСН с СД или с инсулинорезистентностью (ИР) ухудшает прогноз у пациентов. Риск развития ХСН при наличии СД 2-го типа повышен в 2 раза. ХСН служит основной причиной смерти у больных с ожирением. Развитие ХСН при МС связано с присущими этим пациентам клиническими проявлениями: высокой и трудно контролируемой АГ, гиперинсулинемией, гипергликемией, ускоренным развитием атеросклеротического поражения коронарных артерий [2].

В настоящее время считается, что наиболее важными факторами, приводящими к МС, являются висцеральное ожирение (ВО) и ИР.

Тип отложения жировой ткани в организме определяет риск развития метаболических нарушений. В норме содержание жировой ткани составляет 10—20% от массы тела, а при ожирении достигает 35—50%. Наиболее опасным считается абдоминальное, или висцеральное, ожирение с избыточной локализацией жировой ткани в области живота. В развитии синдрома ИР, именно топографические и метаболические особенности данной ткани являются определяющими [3]. Висцеральная жировая ткань (ВЖТ) в отличие от подкожного жира лучше кровоснабжается и иннервируется. Адипоциты ВЖТ имеют большую плотность β-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов, и относительно меньшую плотность β2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину, что обусловливает высокую чувствительность, абдоминального жира к липолитическому действию катехоламинов и низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина. Интенсивный липолиз в ВЖТ приводит к секреции свободных жирных кислот (СЖК). Высокие концентрации СЖК, с одной стороны, становятся субстратом для формирования атерогенных липопротеинов, с другой — препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитом, что приводит к гиперинсулинемии и потенцирует ИР на уровне печени. ВЖТ представляет собой активный эндокринный орган, синтезирующий и секретирующий в кровоток биологически активные вещества (α-фактор некроза опухолей, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа, интерлейкин-6, лептин, висфатин и др.), играющие важную роль в регуляции функций организма. Согласно нейрогормональной модели сердечной недостаточности (СН) данные белки являются одними из основных факторов, приводящих к ремоделированию сердца и сосудов [3].

Наиболее точными методами диагностики количества висцерального жира служат компьютерная и ядерная магнитно-резонансная томография, но данные методы исследования являются дорогостоящими, их использование в широкой клинической практике ограничено. Поэтому ведутся поиски новых, безопасных, достоверно эффективных методов оценки количественного содержания ВЖТ в организме.

ВЖТ располагается не только в сальнике, брыжейке, околопочечной, забрюшинной областях, ретробульбарном пространстве, но и вокруг суставов, в прослойках между мышцами, окружает сердце. Измерение толщины эпикардиального жира (ТЭЖ) является одним из методов оценки висцерального жира.

В обзорах, посвященных проблеме ожирения, ТЭЖ тесно коррелирует с толщиной висцерального жира, окружностью талии (ОТ) и является независимым фактором риска развития ССЗ [4].

Эпикардиальный жир (ЭЖ) можно увидеть и измерить с помощью стандартной двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ). Визуализация осуществляется из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка (ЛЖ), ориентиром служит аортальное кольцо. ТЭЖ измеряют в конце систолы за свободной стенкой правого желудочка. Измерение проводят в течение 3 циклов, за значение ТЭЖ принимают среднее из 3 последовательных величин [5].

Гормональные изменения, возникающие при ожирении, оказывают прямое действие на структуру и массу кардиомицитов. Гиперинсулинемия, повышенный уровень ангиотензина II (АII) приводят к гипертрофии кардиомиоцитов. Повышение уровня АТII также приводит к увеличению активности и пролиферации фибробластов, нарастанию продукции коллагена, ингибирует деградацию коллагена, что приводит к повышению жесткости Л.Ж. Нарушение релаксации ЛЖ и диастолическая жесткость ЛЖ — наиболее важные компоненты диастолической дисфункции Л.Ж. Общность кровоснабжения миокарда и ЭЖ послужила предпосылкой для изучения роли ЭЖ в ишемической болезни сердца (ИБС). Считается, что ЭЖ, смежный со стенкой коронарного сосуда, способствует распространению через vaso vasorum провоспалительных цитокинов и адипокинов, которые усиливают развитие данного заболевания [6].

Накопление жировой ткани при ожирении происходит не только в сердце, но и в печени, что в дальнейшем приводит к развитию неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). НАЖБП — группа патологических изменений печени, включающих жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит с фиброзом или без него и цирроз печени с его осложнениями. Основной причиной смерти пациентов с НАЖБП являются ССЗ. НАЖБП влияет на риск развития ССЗ.

У пациентов с НАЖБП чаще встречается бессимптомное атеросклеротическое поражение сонных артерий. НАЖБП является предиктором атеросклероза не только сонных, но и коронарных артерий вне зависимости от классических факторов риска развития атеросклероза. У пациентов с НАЖБП более выражены изменения геометрии ЛЖ, диастолической функции, а у пациентов с СД 2-го типа и НАЖБП риск возникновения аортального стеноза выше, чем у пациентов без НАЖБП [7].

Учитывая общность патогенеза стеатоза миокарда и печени, G. Iacobellis, G. Barbarini [8] в своем исследовании измерили ТЭЖ у пациентов с НАЖБП и ожирением. ТЭЖ оказалась значительно больше у пациентов с НАЖБП и ожирением и коррелировала с выраженностью стеатоза печени, оцененным по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Ученые предположили, что у пациентов с ожирением ТЭЖ более достоверный показатель стеатоза печени (по УЗИ), чем ИМТ и даже О.Т. Еще одним маркером стеатоза печени служит тест FLI (Fatty Liver Index). Ценность данного теста показана в исследовании RISC Study. В исследование включено 1307 пациентов моложе 60 лет без СД с высоким риском развития ССЗ. Результаты исследования показали, что FLI связан с ИР, толщина комплекса интима—медиа (ТИМ) — с повышенным риском развития ИБС [9].

FLI рассчитывается по формуле [9]:

е^{0,953∙loge (ТГ) + 0,139∙ИМТ + 0,718∙loge (ГГТ) + 0,053∙ОТ – 15,745}/1+ (е^{0,953∙loge (ТГ) + 0,139∙ИМТ + 0,718∙loge (ГГТ) + 0,053∙ОТ – 15,745})∙100,

где ТГ — триглицериды, ИМТ — индекс массы тела, ГГТ — гамма-глутамилтранспептидаза, ОТ — объем талии.

При FLI больше 30 вероятность стеатоза высокая, при FLI менее 30 — низкая.

Практикующему врачу также немаловажно оценить вероятность не только стеатоза печени, но и наличия фиброза печени. В практических рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике неалкогольной жировой болезни печени предлагается использовать NAFLD fibrosis score (NFS) для выявления пациентов из группы высокого риска трансформации неалкогольной болезни печени в фиброз и/или цирроз. Он рассчитывается по формуле [10]:

–1,675 + 0,037∙В + 0,094∙ИМТ + АсАТ/АлАТ – 0,013∙ТР – 0,66∙А,

где В — возраст, годы; ИМТ — индекс массы тела, кг/м²; АсАТ аспартатаминотрансфераза (ед/л); АлАТ— аланинаминотрансфераза (ед/л); ТР — тромбоциты (10⁹/л); А — альбумин, г/дл.

Ценность применения NFS показана в метаанализе 13 исследований, включающих 3064 пациентов. Так, NFS <1,455 (90% чувствительность и 60% специфичность) свидетельствует об отсутствии значительного фиброза, при NFS >0,676 (67% чувствительность и 97% специфичность), вероятность фиброза печени очень высока [10].

В связи с изложенным целью нашей работы являлись эхокардиографическая количественная оценка ТЭЖ и выявление корреляций с различными клиническими, лабораторными и инструментальными параметрами у пациентов с ХСН и М.С. Кроме того, пациентам проводили УЗИ брюшной полости, расчет FLI и NFS для выявления стеатоза и фиброза печени.

Обследовали 77 больных с ХСН. Оценивали тяжесть клинических проявлений ХСН с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН, функциональный статус пациента с помощью теста 6-минутной ходьбы. Всем больным проводили клинические и биохимические анализы крови, электрокардиографию. Оценивали размеры камер сердца, толщину стенок миокарда и ЭЖ по данным ЭхоКГ на аппарате Siemens Sequoia 512 (США) с использованием секторного датчика 3V2Cs. У всех больных рассчитывали FLI и NFS и УЗИ печени.

У всех пациентов имелись клинические признаки и симптомы СН. В основную группу (ОГ) включили 39 пациентов с СН и МС, в контрольную группу (КГ) — 38 пациентов с ХСН без МС.

Из 77 больных 25 (32%) составили мужчины: в ОГ 17 (43%), в КГ — 18 (47%). Средний возраст 63,9±10,3 года.

Основные эхокардиографические показатели, достоверно различающиеся у пациентов с ХСН основной и контрольной групп, представлены на рис. 1. ТЭЖ в ОГ оказалась больше и составила 3,39±1,82 мм (p=0,00001; рис. 2).

По данным УЗИ печени, у 64% пациентов имелся стеатоз печени.

Всем больным проводили подсчет FLI по формуле, представленной ранее. Интерпретация значений FLI представлена в табл. 1.

При FLI ≥60 вероятность стеатоза >78%. При расчете FLI у 26 (34%) пациентов стеатоз печени отсутствовал, у 31 (40%) имелся, у 20 (26%) пациентов FLI занял промежуточное значение (рис. 3).

Кроме того, всем больным рассчитывали NFS. Интерпретация значений NFS представлена в табл. 2. У 7 (9%) пациентов выраженный фиброз печени отсутствовал, у 19 (26%) имелся значительный фиброз, 51 (65%) пациент находился в «серой зоне» (рис. 4).

В ОГ получены корреляции между ТЭЖ и FLI (r=0,52; p=0,004; рис. 5, а), уровнем гликированного гемоглобина (r=0,41; p=0,016), пиком Е (r=–0,25; p=0,005), отношением Е/А (r=0,25; p=0,041), КСР (r=0,25; p=0,035); массой миокарда ЛЖ (r=0,29; p=0,038), NFS (r=0,29; p=0,002), ИМТ (r=0,29; p=0,003; см. рис. 5, б).

В КГ ТЭЖ достоверно коррелировала с ТЗСЛЖ (r=0,40; p=0,006).

Других статистически значимых корреляций не выявлено.

С недавнего времени ЭЖ рассматривается в качестве фактора риска развития ССЗ. В работах G. Iacobellis и соавт. [9] показано, что ТЭЖ сильно коррелирует с увеличением ММЛЖ, размерами ЛП, показателями диастолической дисфункции. В большинстве работ по оценке ТЭЖ участвовали пациенты с АГ, ИБС, МС, фибрилляцией предсердий, но без ХСН. Как правило, в таких исследованиях ТЭЖ превышала 5 мм. В одной из малочисленных работ, в которой изучалась ТЭЖ у пациентов с ХСН и ФП, выявлена меньшая ТЭЖ, чем в исследованиях с участием пациентов без ХСН [11, 12]. Авторы объяснили эту тенденцию общим снижением массы жировой ткани вследствие кахексии, характерной для пациентов с ХСН. Результаты нашей работы (3,39±1,82 мм против 1,51±1,03 мм) также подтверждают эту гипотезу. В нашем исследовании выявлены взаимосвязи ТЭЖ и маркеров стеатоза (r=0,52; p=0,004) и фиброза печени (r=0,29; p=0,002). Подобные результаты получены G. Iacobellis, G. Barbarini [9, 12]. Данная группа ученых предложила использовать ТЭЖ в качестве маркера стеатоза печени. В более ранних работах G. Iacobellis [9, 12] вывил, что у взрослых ТЭЖ достоверно коррелирует с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности, уровнем инсулина, активностью печеночных ферментов и более тесно связан с ВЖ, чем с общим количеством жировой ткани.

Полученные корреляции между ТЭЖ и клинико-метаболическими параметрами свидетельствуют о взаимообусловленности этих факторов, а также о роли ЭЖ как новом маркере системного отложения ВЖ, ассоциированном с риском развития ССЗ.

Пациенты с высоким риском развития ССЗ нуждаются в лечении с обязательным включением препаратов, способствующих уменьшению процесса фиброза, ремоделирования миокарда и сосудистой стенки и обладающих протективными свойствами в отношении печени и почек, таких как ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов, статины. Примечательно, что появляются экспериментальные работы, в которых традиционно «гепатологические» препараты демонстрируют плейотропные эффекты, распространяющиеся на состояние сосудистой стенки и миокарда. Так, показано, что урсодезоксихолевая кислота — УДХК (урсосан) оказывает цитопротективное, антиапоптотическое, мембранно-стабилизирующее, антиоксидантное и иммуномодулирующее воздействие. УДХК оказывает положительное влияние на факторы риска развития ССЗ. В ряде исследований отмечено улучшение чувствительности печени к инсулину, снижение уровней глюкозы, инсулина, гликированного гемоглобина и инсулина в сыворотке крови после УДХК у пациентов с НАЖБП и ССЗ [13]. Кроме того, отмечается статистически значимое снижение HOMA-индекса, ТИМ, улучшение липидного состава крови после 6 мес лечения УДХК [14]. Этот эффект можно объяснить противовоспалительными и антиоксидантными свойствами УДХК. Все перечисленные исследования свидетельствуют, что назначение УДХК (урсосан) дает благоприятный эффект на состояние миокарда, сосудистой стенки и печени.

В настоящее время понятно, что терапия пациента с МС должна быть комплексной. Поиск новых маркеров течения и прогноза заболевания представляется нужной и актуальной задачей. Кандидатом на эту роль может выступать ТЭЖ.