ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

Основные глобальные задачи научной и практической медицины включают увеличение продолжительности и качества жизни людей. Рассматривая влияние медицины на смертность населения, следует учитывать, что на этот показатель в большей степени действуют социальные, экономические и поведенческие факторы, а вклад медицины не превышает 20%, как следует из программы County Health Rankings & Roadmaps.

Среди приоритетов системы здравоохранения — снижение общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые вызывают почти 50% всех смертей [1]. С этой целью реализуются федеральные программы, направленные на первичную профилактику, создание специализированных центров по лечению больных с инсультом и инфарктом миокарда (ИМ), высокотехнологичной помощи. В последние годы темпы снижения общей и сердечно-сосудистой смертности в нашей стране замедлились, что заставляет искать дополнительные возможности контроля важнейших демографических индикаторов [2]. Среди управляемых факторов риска, не требующих для контроля значительных затрат, все чаще в последние годы обращают внимание на психическое состояние.

Психические расстройства повышают риск смерти в 2,2 раза, 2/3 из которых вследствие естественных причин, и лишь 14% летальных исходов можно связать с психическими расстройствами [3]. Основными причинами смерти у пациентов с психическими расстройствами, как и всего населения, являются ССЗ, в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Изменение психического состояния влияет на физиологические процессы и поведение человека. Например, изменяются баланс вегетативной нервной системы (симпатикотония), контроль воспаления, тромбообразование, которые способствуют развитию соматических катастроф через повышение нестабильности атеросклеротических бляшек с разрывами, тромбозом и окклюзией коронарных и мозговых сосудов [4—9].

Поведенческие факторы, включая соблюдение рекомендованного лечения, следование правилам оптимального образа жизни, посещения врачей и лечебных учреждений, также зависят от состояния психики [10—14].

В настоящей работе проведен анализ научных исследований, выполненных в последнее десятилетие и направленных на изучение связей распространенных психических факторов с общей и сердечно-сосудистой смертностью.

Депрессия. В многочисленных эпидемиологических исследованиях выявлена связь депрессии и общей смертности. Наличие депрессии ассоциировалось с достоверным увеличением общей смертности в 1,8—3,2 раза, независимо от хорошо изученных социодемографических и соматических факторов риска смерти [15—19]. Cмерт-ность увеличивалась при более выраженной депрессии, а также при усилении депрессии с течением времени в отличие от стабильного уровня снижения настроения [20, 21]. Даже легкая (субклиническая) депрессия связана с повышением смертности [22]. В большинстве исследований влияние депрессии на смертность у мужчин и женщин не различалось.

В проспективном наблюдении в течение 21 года депрессивные симптомы оказались достоверно связаны с повышением общей смертности на 24% [23]. После коррекции на поздние соматические проблемы эта связь стала несущественной. Проспективное наблюдение врачами общей практики в течение 8 лет за 1204 пожилыми пациентами с депрессией показало, что наличие депрессии ассоциировалось с троекратным повышением смертности у пациентов с сочетанной соматической патологией [24]. Соответственно можно предположить, что влияние депрессии на смертность может опосредоваться через соматическое здоровье, особенно у пожилых.

Основными причинами роста смертности у пациентов с депрессией являются ССЗ, значительно реже — суициды. Например, в проспективном исследовании в Великобритании в течение 8,5 года наблюдения наличие большой депрессии ассоциировалось с возрастанием в 3,5 раза смертности от ИБС [25]. У женщин с депрессией частота развития фатальной ИБС увеличилась на 49% за 9 лет наблюдения [26].

Депрессия может увеличить риск смерти через изменение поведения: суициды, отказ от эффективных инвазивных вмешательств (стентирование коронарных артерий, коронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, диализ), пренебрежение медикаментозным лечением соматических заболеваний, ограничение физической активности, нежелание изменить рацион и другие аспекты нездорового образа жизни. Например, депрессия нивелировала положительное влияние физической активности на общую смертность [27].

Лечение депрессии проводится с помощью антидепрессантов и психотерапевтических методик. Психотропное лечение позволяет уменьшить депрессию, повысить качество жизни, улучшить физическую активность, увеличить полноту соблюдения больными схем назначенного лечения.

Результаты немногочисленных исследований, оценивающих влияние лечения депрессии с помощью антидепрессантов и психотерапии на смертность, противоречивы.

В когортном австралийском исследовании с участием мужчин старше 67 лет, несмотря на повышение общей смертности почти в 2 раза при наличии депрессии, прием антидепрессантов не повлиял на общую смертность [21]. В то же время в рандомизированном проспективном исследовании PROSPECT лечение большой депрессии у пожилых пациентов, проводимое врачами общей практики с помощью антидепрессантов и психотерапии, согласно разработанным алгоритмам, ассоциировалось со снижением пятилетней общей смертности почти на 50% [28]. Продолжение наблюдения за пациентами до 10 лет подтвердило устойчивость снижения общей смертности, которое составило 24% [29].

Поскольку ССЗ вносят основной вклад в общую смертность, заслуживают внимания результаты рандомизированного исследования IMPACT, которое продемонстрировало снижение на 19% абсолютного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов старше 60 лет с большой депрессией и дистимией без ССЗ, которые получали лечение антидепрессантами и психотерапию в течение 8 лет наблюдения [30].

Тревога. Результаты большинства исследований не подтвердили независимого негативного влияния симптомов тревоги и тревожных расстройств на общую смертность[17, 31]. В то же время нельзя полностью исключить отрицательное влияния тревоги, поскольку зависимость может иметь U-образную форму [32].

Влияние тревоги может существенно зависеть от метода оценки психического состояния и сочетанных расстройств. При использовании шкалы HADS сопутствующая депрессии тревога снижала общую смертность в исследовании HUNT-2 [32]. Наоборот, у ветеранов вьетнамской войны с большой депрессией сочетанное генерализованное тревожное расстройство ассоциировалось с увеличением общей смертности [33, 34].

Метаанализ исследований не выявил связи тревоги и общей смертности у пациентов с ИБС [35]. Более того, в ряде случаев тревога может выполнять защитную функцию. Например, у пациентов с ИБС без ИМ в анамнезе тревога ассоциировалась со снижением смертности (на 30% в течение 5 лет) [36]. Тревожные пациенты чаще посещают врачей и лечебные учреждения, обследуются и лечатся, что может позитивно влиять на исход соматического заболевания. Тревога может как улучшить, так и снизить полноту соблюдения больными схем рекомендованного врачом лечения [14, 37, 38].

Избыточная тревога и страх не позволяют реализовать охранительный потенциал эмоциональной реакции. Например, у женщин с ИБС фобии способствовали повышению смертности от заболеваний сердца в 1,6 раза, а частоты внезапной сердечной смерти — в 2 раза [39].

Для контроля тревоги широко используются антидепрессанты и транквилизаторы. Однако применение бензодиазепиновых транквилизаторов может повысить общую смертность согласно результатам когортных исследований, проведенных во Франции и Великобритании [40—42].

Несмотря на возможные риски, связанные с использование бензодиазепинов, частота их приема не снижается, а в США среди пациентов старше 85 лет увеличилась почти в 2 раза за последние 10 лет [43].

Стресс. Выявлена связь смертности со стрессом у мужчин, особенно пожилых, отсутствием работы, но не со стрессами военного времени [44—47]. Основной вклад в повышение общей смертности вносят ССЗ. Возможно, пациенты с факторами риска развития ССЗ более уязвимы к воздействию стресса. Временно́й анализ выявил очевидную связь социально-экономических изменений в России с 1965 по 2005 г. с динамикой смертности от ИБС [48].

Крах биржи в 2008 г. в Лос-Анжелесе ассоциировался с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности на 17 и 24%, смертности от ССЗ, ИМ и ИБС на 24, 28 и 38% соответственно [49].

Прошедшее в 11 марта 2011 г. сильное землетрясение на севере Японии с магнитудой 9 балла по шкале Рихтера привело к почти троекратному повышению частоты выполнения сердечно-легочной реанимации на следующий день [50].

Проигрыш любимой команды из Лос-Анжелеса в игре за чемпионство в национальной футбольной лиги привел к повышению общей и сердечно-сосудистой смертности, смертности от ИБС на 17, 22, 20 и 17% соответственно по сравнению с обычными днями [51]. Когда же через 4 года команда выиграла, общая смертность в городе снизилась на 6%.

После установления диагноза рака в первую неделю сердечно-сосудистая смертность повысилась в 5,6 раза, в первый месяц — в 3,3 раза, позднее к концу года показатель быстро снизился до обычного уровня [52].

Позитивную роль в предупреждении смертности может играть психотерапевтическое лечение. Под данным метаанализа 23 рандомизированных контролируемых исследований, у мужчин с заболеваниями сердца психологическое лечение, направленное на контроль стресса и дополнявшее программу реабилитации, снизило двухлетнюю смертность на 27% [53]. У женщин психологическое лечение достоверно не повлияло на смертность. Важно отметить, что наибольший эффект лечение давало сразу после сердечного приступа и смертность в этих случаях снизилась на 72%.

Таким образом, проведенный анализ результатов научных исследований показывает, что депрессия и стресс ассоциируются с увеличением риска смерти, преимущественно от ССЗ, а лечение депрессии и контроль стресса могут увеличить продолжительность жизни.

Конфликт интересов отсутствует.