ДИ — доверительный интервал

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

КГ — коронарография

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОШ — отношение шансов

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ — чрескожное вмешательство на коронарных артериях

ЭКГ — электрокардиограмма

В настоящее время поиск прогностических факторов неблагоприятного прогноза у пациентов с сочетанной патологией приобретает все большую актуальность в связи с ее прогрессирующей распространенностью во всех странах мира [1—4].

По данным различных исследований, у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) варьирует от 7 до 18% и ассоциируется с большей распространенностью факторов риска [5—8]. Кроме того, имеются указания на более тяжелое течение госпитального этапа ИМ у больных с сопутствующей ХОБЛ [4, 8].

Однако до сих пор остается нерешенным вопрос, является ли ХОБЛ самостоятельным прогностическим фактором неблагоприятных исходов или интегральным маркером более тяжелой группы пациентов. В ряде исследований показано, что наличие ХОБЛ ассоциируется с такими факторами, как более старший возраст, большая распространенность курения и сопутствующих заболеваний, большее число больных с систолической дисфункцией, которые самостоятельно могут предопределять неблагоприятные исходы у пациентов с ИМ [5, 6].

Целью настоящего исследования явилась оценка роли ХОБЛ в развитии неблагоприятных исходов отдаленного (годового) прогноза у пациентов с ИМпST.

Сплошное регистровое исследование, выполненное с 1 января по 31 декабря 2008 г., включало все госпитализации по поводу ИМпST за указанный период на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН.

Критерий включения: наличие верифицированного ИМпST в соответствии с рекомендациями ВНОК (2007 г.) [9, 10] в пределах 24 ч до поступления в клинику без возрастных ограничений. Диагноз острого ИMпST устанавливали согласно критериям ВНОК [9] и Европейского общества кардиологов [10]: на основании клинических (болевой синдром в грудной клетке, возникший в покое, продолжительностью более 20 мин), электрокардиографических, биохимических (повышение уровней биохимических маркеров некроза миокарда в сыворотке крови) и патологических характеристик этого заболевания. Критериями диагноза по электрокардиограмме (ЭКГ) являлась подъем сегмента ST с амплитудой >0,2 мВ в 2 или более соседних отведениях с V1 по V3 и с амплитудой >0,1 мВ в других отведениях. Обязательным условием включения пациента в исследование служило подписанное им информированное согласие.

В исследование не включали пациентов с ИМ, который явился осложнением чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ) или коронарного шунтирования, больных с терминальной стадией почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин), известной онкологической патологией. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.

В исследование включили 529 пациентов с ИМпST — 343 (64,8%) мужчины и 186 (35,2%) женщин. Средний возраст составил 63,4±11,8 года. Всех пациентов разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 65 (12,3%) пациентов с диагностированной ранее ХОБЛ, во 2-ю — 464 (87,7%) пациента без ХОБЛ. Поскольку данное исследование являлось ретроспективным (наблюдательным), диагноз ХОБЛ верифицировали на основании заключений терапевта или пульмонолога в медицинских картах пациентов (у всех имелись результаты спирометрии, проведенной на амбулаторном этапе). Пациентов с другой патологией бронхолегочной системы, в том числе бронхиальной астмой, в группу с ХОБЛ не включали.

Всем больным проводили стандартные исследования, включая анализ демографических, анамнестических, клинических данных, электрокардиографию, эхокардиографию.

Анализ лечебной тактики на госпитальном этапе не выявил различий между группами. Коронарография (КГ) выполнена у 364 (68,8%), ЧКВ — у 252 (47,6%) больных. В 1-й группе КГ выполнена у 41 (63,1%) больного, во 2-й — у 323 (69,6%; р=0,2868); ЧКВ проведено у 30 (46,2%) пациентов с сопутствующей ХОБЛ и у 222 (47,8%) — без ХОБЛ (р=0,7982).

Сбор информации о состоянии пациентов через год осуществляли в два этапа. На первом этапе через органы загса проверяли количество смертельных исходов. На втором этапе осуществляли дозвон до пациентов с целью приглашения на контрольный осмотр. Если пациент не мог прийти в клинику, ему задавали вопросы о состоянии здоровья, в том числе о госпитализациях в стационар за данный промежуток времени.

Из 471 выписанного из стационара больного с 23 (4,9%) связь утеряна, о 64 (13,6%) не удалось собрать полной информации. Таким образом, оценить исход годового этапа удалось у 384 (81,5%) пациентов.

Оцениваемыми исходами («конечными точками») через 1 год от ИМ считали развитие повторного ИМ, прогрессирование стенокардии, декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ХСН), повторные ЧКВ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), смерть. Наличие любого из указанных исходов расценивали как неблагоприятный годовой прогноз. За комбинированные исследуемые исходы принимали наличие у одного пациента минимум 2 исходов, в том числе фатальных.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. Для проверки характера распределения количественных показателей применяли критерий Шапиро—Уилка. Так как распределение исследуемых количественных признаков отличалось от нормального, результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для сравнения количественных признаков между двумя независимыми группами применяли непараметрический критерий U Манна—Уитни; для сравнения соотношения частот признаков в независимых группах — критерий Пирсона χ² или точный критерий Фишера. Рассчитан показатель отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Анализ выживаемости выполнен методом Каплана—Майера (множительных оценок). Началом анализа выживаемости на госпитальном этапе являлся момент госпитализации пациента по поводу И.М. Максимальный срок наблюдения составил 38 дней. Выживаемость в отдаленном периоде оценивали на протяжении 12 мес от момента выписки пациентов из стационара.

Частота выявления сопутствующей ХОБЛ у пациентов с ИМпST составила 12,3%. Этот показатель увеличивался параллельно возрасту пациентов, достигая максимальных значений в старших возрастных группах (рис. 1). Среди больных ИМ с сочетанной патологией легкая степень тяжести ХОБЛ зарегистрирована у 15 (23,1%), средняя — у 39 (60%), тяжелая — у 6 (9,2%), крайне тяжелая — у 5 (7,7%).

Сравнительный анализ демографических и анамнестических различий между пациентами с ИМ с наличием и отсутствием ХОБЛ показал, что в обеих группах преобладали мужчины, однако в группе с ХОБЛ их несколько больше, чем в группе без патологии легких (р=0,0572), и они старше (р=0,0533) (табл. 1). Среди мужчин с ИМпST и сопутствующей ХОБЛ оказалось больше курящих, факт курения у женщин в обеих группах регистрировался нечасто и не имел достоверных различий. В группе с сочетанной патологией чаще регистрировались АГ, перенесенные ОНМК, ХСН, ПИКС, однако статистически значимых различий по частоте их выявления не получено.

Обращает низкая мотивация пациентов к лечению, несмотря на высокую распространенность АГ и ИБС. Так, β-блокаторы на амбулаторном этапе принимали лишь 29,2% больных с сопутствующей ХОБЛ и 29% без ХОБЛ, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 27% пациентов в 1-й группе и 30% во 2-й, статины — 10 и 6% соответственно.

Больные с сопутствующей ХОБЛ также демонстрировали низкую мотивацию к лечению и в отношении патологии легких: лишь 14 (21,5%) регулярно принимали препараты, назначенные пульмонологом, — м-холинолитики, комбинированные препараты (ингаляционные глюкокортикостероиды и β2-агонисты продленного действия), периодически (при обострении) комбинированными препаратами и/или м-холинолитиками лечились 42 (64,7%) больных, 9 (13,8%) пациентов использовали только β2-агонисты при ухудшении состояния.

На госпитальном этапе лечения все больные получали комбинированную коронароактивную и антитромботическую терапию. Сравниваемые группы пациентов сопоставимы по применению лекарственных препаратов основных классов

Через 1 год после ИМ в обеих группах зарегистрировано 46 летальных исходов, из них в 1-й 8 (18,2%), во 2-й 38 (11,2%; р=0,1781).

Неблагоприятный годовой прогноз зарегистрирован у 50% больных с ХОБЛ и 34,4% без патологии легких (р=0,0429). Статистически значимо чаще в группе с ХОБЛ регистрировалась декомпенсация ХСН — 36,1% против 18,2% в группе без патологии легких (р=0,0113). Повторные экстренные ЧКВ выполнены в 1-й группе у 10,8% пациентов, во 2-й — у 3% (р=0,0113). Кроме того, в группе с сочетанной патологией чаще наблюдались повторные ИМ, прогрессирование стенокардии, ОНМК, однако эти различия не достигали уровня статистической значимости (табл. 2).

Оценивая характеристики пациентов с неблагоприятным годовым прогнозом, следует отметить, что среди больных с ПИКС и сопутствующей ХОБЛ преобладали мужчины (р=0,0099) и было больше курящих (р=0,0107). По возрасту и характеристикам ИМ различий между группами не выявлено (табл. 3).

При анализе влияния мужского пола на развитие неблагоприятных годовых исходов ИМ выявлено, что в общей группе пациентов мужской пол оказывал влияние на риск развития комбинированных исходов (р=0,002), но в группе больных с сопутствующей ХОБЛ статистически значимого влияния этого фактора не установлено (р=0,512).

С учетом известной роли более старшего возраста и факта курения в развитии неблагоприятных исходов заболеваний оценены их влияние на выживаемость пациентов и вероятность реализации неблагоприятного прогноза на протяжении 1 года после ИМпST. Оказалось, что в группе больных без ХОБЛ возраст негативно влиял на выживаемость пациентов (χ²=19,48; р=0,0002), а также на вероятность развития неблагоприятного исхода в течение 1 года (χ²=38,39; р<0,001). Напротив, у пациентов с ХОБЛ возраст не влиял ни на выживаемость (χ²=6,39, р=0,0943), ни на вероятность развития неблагоприятного исхода на протяжении 1 года после ИМ (χ²=4,72, р=0,3173). Логранговый тест выявил влияние курения на вероятность реализации неблагоприятного прогноза на протяжении 1 года после ИМ только у пациентов без ХОБЛ (р=0,0271). В то же время факт курения не оказал статистически значимого влияния на выживаемость в течение года как в 1-й (р=0,8063), так и во 2-й группе (р=0,2945).

Таким образом, ни возраст, ни факт курения не подтвердили статистически значимого влияния на неблагоприятное течение годового постинфарктного периода у пациентов с сопутствующей ХОБЛ.

При проведении однофакторного регрессионного анализа установлено, что ХОБЛ увеличивает риск развития комбинированных оцениваемых исходов в течение 1 года после ИМ в 1,9 раза (при 95% ДИ от 1,1 до 3,6; р=0,0429). Наличие ХОБЛ не оказало статистически значимого влияния на увеличение риска смерти (ОШ 1,9 при 95% ДИ от 0,9 до 4,5; р=0,1245), повторного ИМ (ОШ 1,2 при 95% ДИ от 0,5 до 2,6; р=0,6854), ОНМК (ОШ 1,0 при 95% ДИ от 0,1 до 8,2; р=1,0), прогрессирующей стенокардии (ОШ 1,6 при 95% ДИ от 0,7 до 3,5; р=0,2778). В то же время признаки декомпенсации ХСН в течение года регистрировались в 2,6 раза (при 95% ДИ от 1,3 до 5,4; р=0,0060) чаще у пациентов с сочетанной патологией. Тем не менее в настоящем исследовании не установлено влияния ХОБЛ на риск развития всех нефатальных исходов (ОШ 1,8 при 95% ДИ от 0,9 до 3,7; р=0,1060) (рис. 2).

Таким образом, пациенты с ИМпST и сопутствующей ХОБЛ демонстрируют менее благоприятный годовой прогноз, чем пациенты без патологии легких. Факт более старшего возраста, мужской пол и большая распространенность курения среди пациентов с сочетанной патологией не оказали статистически значимого влияния на развитие неблагоприятных исходов и выживаемость в группе больных с сочетанной патологией. Наличие сопутствующей ХОБЛ увеличивало риск развития комбинированных оцениваемых исходов в течение 1 года после ИМ в 1,9 раза, а риск декомпенсации ХСН в течение 1 года после ИМ — в 2,6 раза. Полученные результаты дают основания предполагать, что ХОБЛ может являться самостоятельным фактором риска неблагоприятного прогноза у больных с ИМпST.

Распространенность ХОБЛ у пациентов с острым коронарным синдромом колеблется от 5 до 20% [6—8, 11]. Такие неоднородные данные, вероятнее всего, отражают как различия в характеристиках пациентов, так и особенности географических регионов, в которых проводилось исследование. В нашем ретроспективном регистровом исследовании мы учитывали распространенность ХОБЛ только среди пациентов с ИМпST, которая составила 12,3%, и не изучали когорту пациентов с ИМ без подъема сегмента ST. Кроме того, мы учитывали диагноз ХОБЛ, который был установлен ранее, согласно медицинской документации пациентов и не исследовали функцию легких для выявления новых случаев ХОБЛ.

Данные литературы о ближайших и отдаленных исходах ИМ у больных ХОБЛ неоднозначны [5, 11, 12]. В этой связи необходимо отметить, что в России такие исследования единичны, а в Сибирском регионе не проводились. Ранее показано, что госпитальный этап ИМ у больных с ХОБЛ ассоциировался с более частым развитием рецидивов ИМ, ОНМК и более низкой выживаемостью [13].

В своей работе по изучению исходов ИМ у пациентов с ХОБЛ M. Stefan и соавт. [11] также выявили, что 13% пациентов с ХОБЛ умирали в период госпитального этапа ИМ в сравнении с 10% пациентов без патологии легких.

Наличие ХОБЛ ассоциируется с неблагоприятным течением и исходами не только госпитального, но и отдаленного периодов ИМ [4, 7]. В исследовании А. Salisbury и соавт. [5] показана более частая госпитализация пациентов с ХОБЛ в кардиологический стационар в течение 1 года после ИМ, а декомпенсация ХСН регистрировалась в 1,6 раза чаще у пациентов с сочетанной патологией. M. Stefan и соавт. [11] выявили почти в 2 раза большую смертность в течение года после ИМ в группе с ХОБЛ. А. Salisbury и соавт. [5], F. Bursi и соавт. [7] также показали, что наличие ХОБЛ значительно повышает риск смерти при ИМ сразу после острого периода заболевания и на протяжении 1 года наблюдения.

Однако эти выводы отличаются от данных S. Behar и соавт. [6], согласно которым не доказано наличие взаимосвязи ХОБЛ и повышенной смертности.

Тем не менее очевидно, что пациенты с ХОБЛ хуже восстанавливаются после ИМ, а выявленные закономерности в большинстве случаев свидетельствуют, что ХОБЛ — не только распространенный, но и статистически значимый прогностический фактор неблагоприятных клинических исходов после ИМ.

В нашем исследовании не выявлено различий по числу летальных исходов через 1 год после ИМ в зависимости от патологии легких, однако в группе с ХОБЛ чаще регистрировались комбинированные оцениваемые исходы, включая декомпенсацию ХСН и проведение повторных экстренных ЧКВ.

В ряде крупных исследований показано, что по сравнению с пациентами без ХОБЛ больные ИМ с сопутствующей ХОБЛ старше, чаще курят и имеют более отягощенный анамнез ССЗ [11, 12]. В нашем регистре распространенность ХОБЛ также увеличивалась с возрастом и пациенты с ХОБЛ чаще курили.

В поисках ответа на вопрос, почему ХОБЛ повышает летальность у пациентов с ИМ, в первую очередь можно предполагать, что неблагоприятные условия или факторы риска, с которыми ассоциируется ХОБЛ, опосредуют влияние этого заболевания на выживаемость после ИМ. В некоторых популяционных исследованиях показано, что существует повышенный риск смерти от ССЗ среди всех пациентов с ХОБЛ и он не зависит от факта курения [12]. Однако окончательно не оценена эта взаимосвязь у пациентов с ИМ и до сих пор остается неясным, влияет ли ХОБЛ независимо на исходы ИМ или прежде всего отражает эффекты курения.

В настоящем исследовании нам удалось доказать, что в когорте с сочетанной патологией — ИМ и ХОБЛ ни более старший возраст, ни половые различия, ни факт курения не повлияли на развитие неблагоприятных исходов годового этапа И.М. Вместе с тем продемонстрировано негативное влияние ХОБЛ на течение постинфарктного периода. Несмотря на то что ХОБЛ не оказала статистически значимого влияния на увеличение риска смерти в течение 1 года, риск декомпенсации ХСН в группе больных с сочетанной патологией был в 2,6 раза, а риск развития комбинированных оцениваемых исходов в 1,9 раза выше, чем в группе пациентов без ХОБЛ.

Это факт дает основания предполагать, что ХОБЛ может являться самостоятельным прогностическим фактором развития неблагоприятных клинических исходов в течение 1 года после ИМ.

У данного регистрового (наблюдательного) исследования имеется несколько ограничений. Во-первых, диагноз ХОБЛ устанавливался по медицинской документации пациентов. Во-вторых, степень тяжести ХОБЛ могла быть оценена неточно. В-третьих, ХОБЛ является заболеванием, которое не всегда диагностируется и при проведении спирометрии некоторые пациенты без ХОБЛ могли бы попасть в группу с ХОБЛ. В-четвертых, нам не удалось установить связь со всеми пациентами для оценки состояния здоровья через 1 год. В этой связи необходимо отметить, что большинство крупных эпидемиологических исследований по изучению распространенности ХОБЛ выполнялись на основании анализа данных именно регистровых исследований, в которых верификация диагноза проводилась либо со слов пациентов, либо на основании специальных опросников, либо данных медицинской документации [5—7, 11].

Полученные результаты о прогностической значимости ХОБЛ у пациентов с ИМ позволят сформировать группы высокого риска и оптимизировать лечебно-диагностический процесс.