КРС — крупный рогатый скот

МРС — мелкий рогатый скот

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СКФО — Северо-Кавказский Федеральный округ

СФО — Сибирский Федеральный округ

ЮФО — Южный Федеральный округ

Бруцеллез остается одной из наиболее распространенных инфекционных болезней в группе особо опасных зоонозов. Заболевание характеризуется полиорганным поражением с преимущественным вовлечением опорно-двигательного аппарата, нервной и половой систем и высокой потенциальной возможностью перехода в хроническую форму [1]. В странах Европейского Средиземноморья, Северной и Восточной Азии, странах Ближнего Востока, Центральной Азии и Южной Америки бруцеллез относится к важнейшим зоонозным инфекциям [2—7]. По уровню наносимого экономического ущерба бруцеллез продолжает занимать среди зоонозных инфекций одно из ведущих мест [2, 8]. Социально-экономическая значимость проблемы бруцеллеза у человека обусловлена развитием хронической формы инфекции с высоким риском развития стойкой полной или ограниченной утраты трудоспособности, а также основным поражаемым контингентом — трудоспособное население.

В Российской Федерации заболеваемость бруцеллезом на территории некоторых субъектов в течение длительного времени остается неблагополучной и варьирует за последние 15 лет от 0,21 до 0,34 на 100 тыс. населения в год (рис. 1). Всего за этот период выявлены 6617 больных бруцеллезом, в среднем заболеваемость составила 0,31±0,05 на 100 тыс. населения. Регистрация бруцеллеза среди людней, безусловно, является следствием неблагополучной эпизоотической ситуации по бруцеллезу среди мелкого (МРС) и крупного рогатого скота (КРС), являющихся основными источниками возбудителя бруцеллеза у человека [9].

К наиболее неблагополучным территориям по бруцеллезу животных относятся Северо-Кавказский (СКФО), Южный (ЮФО) и Сибирский Федеральный округи (СФО), характеризующиеся интенсивным развитием животноводства, сопровождающимся распространением бруцеллеза среди КРС и МРС.

Заболеваемость бруцеллезом человека в Ставропольском крае на протяжении длительного времени превышает среднероссийский уровень в 5—10 раз и колеблется от 1,29 до 2,81 на 100 тыс. населения (см. рис. 1), что позволяет считать территорию края эпидемиологически неблагополучной. Изложенное определяет бруцеллез как одну из ведущих социально и экономически значимых проблем краевой инфекционной патологии.

Целью исследования явились анализ эпидемиологической ситуации по бруцеллезу в Ставропольском крае и определение особенностей течения острой формы заболевания.

Проведен ретроспективный анализ эпидемиологической ситуации по бруцеллезу в Ставропольском крае на основании изучения статистических данных официальной регистрации заболеваемости бруцеллезом в Российской Федерации, СКФО и Ставропольском крае за период 2000—2014 гг.; отдельных документов и материалов Управления Роспотребнадзора по Российской Федерации и Ставропольскому краю за 2000—2014 гг. (государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ставропольском крае», государственные доклады «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации», информационных бюллетеней «О ситуации по бруцеллезу в Российской Федерации» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [10]; медицинской документации бруцеллезного отделения городской больницы г. Ставрополя (карты стационарных больных, ежегодные отчеты о работе отделения).

Диагностику бруцеллеза проводили на основании клинических данных, эпидемиологических сведений и результатов лабораторных исследований (реакции Хеддльсона, Райта, прямой гемагглютинации с бруцеллезным диагностикумом, иммуноферментный анализ, определение ДНК бруцелл в биологических жидкостях методом полимеразной цепной реакции — ПЦР, бактериологическое исследование крови) и кожно-аллергической пробы Бюрне [9]. Для определения форм и стадий заболевания использовали клиническую классификацию бруцеллеза, предложенную Г.П. Рудневым (1955 г.). Дополнительно выделяли первичную и вторичную латентные формы бруцеллеза. Серологические исследования, ПЦР и бактериологическое исследование крови проводили в лабораториях ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае», ФКУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Группировку первичных данных, вычисление средних величин, оценку достоверности различий полученных результатов проводили, используя программу Excel 2007.

По данным государственных докладов Управления Роспотребнадзора по Российской Федерации в структуре заболеваемости впервые выявленного бруцеллеза в 2001—2009 гг. основная роль принадлежала ЮФО и СФО (92,6% от общероссийской заболеваемости), доля ЮФО и СФО составляла 75 и 17,6% соответственно. Высокая заболеваемость в ЮФО определялась эпидемиологическим неблагополучием в Республике Дагестан (60,5% от общего числа впервые выявленных случаев заболевания в ЮФО), Ставропольском крае (17,5%) и Республике Калмыкия (7,7%). На остальные субъекты ЮФО приходилось 14,3% от общего числа впервые выявленных случаев бруцеллеза. При образовании в 2010 г. СКФО, в состав которого вошли 7 субъектов (Республики Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Чеченская Республика и Ставропольский край), структура заболеваемости по федеральным округам изменилась. С этого периода большая часть впервые выявленного бруцеллеза среди людей в Российской Федерации регистрируется в СКФО (62%) и значительно меньше (30%) в ЮФО и СФО. Наибольшее число случаев впервые выявленного бруцеллеза у людей по-прежнему регистрируется в Республике Дагестан (59,3%) и Ставропольском крае (27,4%). В Северо-Западном, Уральском и Дальневосточном Федеральных округах за это время зарегистрированы единичные случаи заболевания, в совокупности составляющие около 1%

Всего в Ставропольском крае за последние 15 лет бруцеллез выявлен у 929 человек, что составляет 14% от общего числа зарегистрированных случаев бруцеллеза в Российской Федерации. В общей структуре заболеваемости бруцеллезом в Ставропольском крае 78% составляют случаи «свежего» заражения или впервые выявленный острый, подострый и хронический бруцеллез с давностью заболевания не более 2 лет. За этот период бруцеллез выявлен у 35 детей младше 14 лет (7,4% от общего числа зарегистрированного бруцеллеза у детей в стране). Заболеваемость бруцеллезом детского населения за 15 лет в Ставропольском крае составила 0,49±0,3 на 100 тыс. населения, что превышает среднероссийский уровень (0,17±0,09) почти в 3 раза

Наиболее высокая заболеваемость бруцеллезом наблюдается в северо-восточных районах края (Левокумский, Нефтекумский, Курский, Степновский, Арзгирский районы), граничащих с Республиками Дагестан, Калмыкия, Чеченской Республикой, что, вероятнее всего, связано с постоянной миграцией населения из сопредельных республик и бесконтрольным ввозом скота.

В 49,7% случаев заболевший контактировал как с КРС, так и с МРС. Установлено, что преимущественно КРС (32,5%) явился источником заражения, а МРС как источник инфекции доказан только у 17,8% заболевших бруцеллезом людей. Среди путей заражения доминирует контактный путь (57,2%), алиментарный путь инфицирования составил 29,7%, у 13,1% больных путь заражения не установлен.

При обращении за медицинской помощью выявлены 78,5% больных бруцеллезом и только 21,5% больных — при профилактических медицинских осмотрах. При этом 78% больных с впервые выявленным бруцеллезом были со «свежим» заражением, а у остальных впервые диагностирован хронический и резидуальный бруцеллез.

В течение последних 15 лет бруцеллез является для Ставропольского края основной профессиональной патологией, составляя 75% в структуре общей профессиональной патологии. Связь профессии с заражением бруцеллезом подтверждена более чем у 534 (57,5%) больных бруцеллезом за изучаемый период. За последние годы в связи с изменением экономического уклада в сельском хозяйстве и увеличением доли индивидуального поголовья отмечается отчетливая тенденция к уменьшению числа больных с профессиональным бруцеллезом (рис. 2). Так, в 2005 г. зарегистрирован 51 случай профессионального бруцеллеза, а в 2014 г. — всего 19 случаев. Проведен анализ медицинской документации 315 больных с установленным диагнозом профессионального бруцеллеза, находившихся на лечении в бруцеллезном отделении в 2005—2014 гг. Средний возраст больных составил 39,2±7,4 года, чаще профессиональное заражение было у мужчин (60,8%). Заражение бруцеллезом подтверждено при выполнении профессиональных обязанностей преимущественно у ветеринарных работников — врачей (29,5%) и фельдшеров (13%), реже у скотников (12,4%), доярок (8,3%), чабанов (7,9%) и работников мясокомбината (5,4%). Профессиональное заболевание бруцеллезом у 68,5% больных подтверждено на стадии последствий бруцеллеза (>5 лет от начала болезни); от 2 до 5 лет от начала заболевания — у 11,5% больных; от 1 года до 2 лет — у 13% больных и только 7% пациентов выявлены до 1 года от начала первых клинических признаков. Таким образом, на стадии «свежего» заражения (<2 лет) профессиональный диагноз бруцеллез установлен только у 20% пострадавших на производстве, а у остальных 80% связь бруцеллеза с профессией подтверждена на стадии сформировавшихся последствий бруцеллеза. В то же время охват серологическим обследованием групп риска инфицирования бруцеллезом в Ставропольском крае на протяжении многих лет составляет 79,9%, при этом выявление больных при профилактических осмотрах составляет всего 21,5%.

С учетом стабильно высокого уровня регистрации бруцеллеза у людей до 40—60 случаев в год в 1991 г. в г. Ставрополе создано инфекционное отделение, специализирующееся на диагностике и лечении бруцеллеза, определении связи заболевания с профессией (далее — бруцеллезное отделение). За 15-летний период наблюдения в бруцеллезном отделении у 1208 больных впервые диагностированы различные формы бруцеллеза. В эту группу включены больные с острой и хронической формами бруцеллеза (давность заболевания <2 лет), данные по которым входят в официальную статистику заболеваемости бруцеллезом, а также все случаи с впервые установленным резидуальным бруцеллезом, вторично-хронической (давность >2 лет) и латентной формами инфекции, а также положительно реагирующие на бруцеллез лица. Данные по последним клиническим формам бруцеллеза не входят в официальную регистрацию заболеваемости бруцеллезом. Таким образом, общее число больных с различными формами бруцеллезной инфекции за 15 лет в крае с учетом данных краевого бруцеллезного отделения почти на 25% больше официально зарегистрированных случаев (n=929). В общей структуре госпитализированных больных преобладали лица с последствиями бруцеллеза как впервые выявленные, так и требующие повторной госпитализации (83,8%).

Особый интерес представляют больные с острой формой бруцеллеза, исход которой определяет в последующем степень утраты трудоспособности, качество жизни и трудовой прогноз. Проведен анализ медицинских карт 434 больных острым бруцеллезом (давность заболевания менее 6 мес от начала первых клинических проявлений). В период с июня по сентябрь поступили 48,6% всех больных. Установлено, что подъем заболеваемости бруцеллезом начинается с мая, а снижение заболеваемости наблюдается с июля, что вероятнее всего, связано с биологическими циклами животных (окоты, отелы) и проведением основных сельскохозяйственных работ. Только 19 (4,3%) больных госпитализированы в бруцеллезное отделение в начальный период инфекции (<1 мес от начала болезни), 330 (76%) больных поступили на лечение от 1 до 3 мес от начала болезни; остальные 85 (19,7%) госпитализированы позже 3 мес от начала болезни.

Общая характеристика больных острой формой бруцеллеза (до 6 мес от начала заболевания) представлена в таблице. Средний возраст больных составил 36,2±12 лет. Большинство — мужчины (n=340, или 78,3%), из них 67,7% лица трудоспособного возраста (20—59 лет); 83,4% больных острой формой бруцеллеза — жители сельской местности. Контакт с животными отмечают 298 (68,7%) заболевших. Заражение при употреблении продуктов животного происхождения, преимущественно купленных на стихийных рынках или «с рук», установлено у 136 (31,3%) человек; 197 (45,5%) больных контактировали как с КРС, так и с МРС. Контакт только с КРС отмечали 63 (14,5%) заболевших, только с МРС — 38 (8,7%). При этом 339 (78,2%) больных заразились бруцеллезом при уходе за домашними животными и 95 (21,8%) — при выполнении профессиональной деятельности (ветеринарные работники, чабаны, скотники, доярки, животноводы, молокоприемщики и т. д.).

У 137 (31,6%) больных при поступлении отмечены признаки продолжающейся стадии генерализации инфекции — лихорадка, потливость, головная боль, артралгии, миалгии. Очаговые поражения бруцеллезной инфекции (артрит, гепатит, сакроилеит, орхоэпидидимит, мастит) выявлены у 297 (68,4%) больных. У 396 (91,3%) пациентов острый бруцеллез характеризовался среднетяжелым течением. В структуре жалоб доминировали неспецифические жалобы, характерные для большинства инфекционных заболеваний — лихорадка, головная боль, слабость, ознобы, снижение массы тела (рис. 3). Так, фебрильная лихорадка (38—39 °С) наблюдалась у 295 (68%) больных, пиретическая (>39 °С) — только у 7,8%, субфебрильная — у 12,4%. Следует отметить, что у 51 (11,7%) больного температура тела оставалась нормальной. Лихорадка сопровождалась ознобами только у 163 (37,6%) пациентов. Боли в крупных и мелких суставах конечностей доминировали в жалобах 365 (84,1%) больных. Проявлениями астеновегетативного синдрома служили слабость (71,8%), нарушение сна (25,1%), головные боли (59,2%), повышенная потливость различной интенсивности (63,8%) от гипергидроза ладоней и стоп (47,5%) до профузного потоотделения (16,3%). Судороги и боли в мышцах конечностей беспокоили 21,6% пациентов. При обследовании генерализованная лимфаденопатия наблюдалась у 265 (60%) больных, отечность, гиперемия и боль в суставах у 273 (63%).

В структуре очаговых поражений бруцеллеза доминировали изменения опорно-двигательного аппарата: реактивные артриты выявлены у 273 больных (63%), сакроилеит — у 86 (19,8%), спондилиты — у 5,5%.

Клинические признаки поражения печени определены у 177 (40,8%) больных. Поражение печени носило доброкачественный характер и характеризовалось гепатомегалией, гиперферментемией (не более чем в 4 раза выше верхней границы нормы), гипербилирубинемией (6,1%). Поражение урогенитальной системы наблюдали у 38 (8,7%) мужчин в виде одностороннего (у 32) и двустороннего (у 6) орхоэпидидимита. К редким очаговым проявлениям бруцеллеза относится мастит, выявленный у одной больной на основании выделенной культуры Br. melitensis из крови и пунктата молочной железы.

При лечении больных острым бруцеллезом использованы различные схемы антибактериальной терапии. В соответствии с общепринятыми рекомендациями [3, 11] 247 (56,9%) больных получали терапию 2 препаратами (доксициклин, рифампицин). Монотерапия доксициклином проводилась 121 (27,8%) больному, остальные 66 (15,3%) лечились доксициклином в комбинации с фторхинолонами. Антибактериальную терапию проводили больным в бруцеллезном отделении не более 14 дней, большая же часть курса антибиотиками приходилась на амбулаторный этап лечения, качество которого не представлялось возможным оценить в полном объеме. Спустя 2 года после завершения курса антибактериальной терапии исход острой стадии бруцеллеза удалось проследить лишь у 163 (37,6%) пациентов. Сведения об остальных 62,4% больных оказались недоступными вследствие их жизненного уклада, а также миграции населения на сопредельные с краем территории. Выявлено, что 117 (71,8%) больных, составивших 1-ю группу, по различным причинам не завершили рекомендованный курс антибактериальной терапии, при этом общая продолжительность приема антибиотиков составила не более 4 нед. Из них у 106 (90,6%) человек диагностирован хронический бруцеллез, а у 11 (9,4%) отмечалась вторичная латентная форма инфекции. Только 46 (28,2%) больных (2-я группа) закончили курс комбинированной антибактериальной терапии в течение 45 дней, из них у 13 (28,3%) выявлена хроническая стадия заболевания, что значительно меньше, чем во 2-й группе (р<0,005). У 71,7% пациентов 2-й группы констатирована вторичная латентная форма бруцеллеза (р<0,005 при сравнении с 1-й группой).

Бруцеллез продолжает сохранять свою социально-экономическую значимость как очаговая зоонозная инфекция на территории Российской Федерации. Ставропольский край является эндемичным районом по данной патологии с ежегодной высокой регистрацией впервые выявленных случаев бруцеллеза. Истинная распространенность бруцеллеза среди людей значительно превышает официальные статистические данные, так как в официальную статистику включены только так называемые свежие случаи заражения (острый и хронический бруцеллез с давностью заболевания не более 2 лет). Неучтенными остаются больные хроническим бруцеллезом с давностью заболевания более 2 лет, с латентной формой инфекции и резидуальным бруцеллезом. В структуре профессиональной заболеваемости в Ставропольском крае бруцеллез по-прежнему занимает ведущую позицию. В то же время отмечается уменьшение числа случаев профессионального заражения бруцеллезом и увеличение при уходе за индивидуальным поголовьем, употреблении в пищу мясных и молочных продуктов. За последние 15 лет бруцеллез характеризуется относительно доброкачественным течением, при этом сохраняется высокий риск трансформации в хроническую форму. В структуре очаговых поражений при бруцеллезе доминирует патология опорно-двигательного аппарата (реактивные артриты, сакроилеит, спондилит). Регистрация более редких осложнений бруцеллезной инфекции, в частности орхоэпидидимит и мастит, требует настороженности врачей разного профиля в отношении бруцеллеза при проведении дифференциальной диагностики. Несвоевременное выявление больных, поздно начатая антибактериальная терапия и незаконченный курс лечения являются важными факторами формирования хронического бруцеллеза. Активное выявление больных бруцеллезом, обеспечение качественной диагностики заболевания, преемственности ведения и диспансеризации позволит снизить медицинские и социальные потери, связанные с этой инфекцией.