АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

БА — брахицефальные артерии

БСК — болезни системы кровообращения

ГХС — гиперхолестеринемия

ДЛП — дислипопротеидемия

ДОГВН — диспансеризация определенных групп взрослого населения

ДСБА — дуплексное сканирование брахицефальных артерий

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

НФА — низкая физическая активность

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС — общий холестерин

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТИА — транзиторные ишемические атаки

ФР — факторы риска

ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания

ЦВБ — цереброваскулярная болезнь

ЭКГ — электрокардиограмма

SCORE — Systematic Coronary Risk Evaluation

Смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в России остается одной из самых высоких в мире, несмотря на устойчивую тенденцию к снижению на протяжении последних 10 лет [1]. Основную долю экономического ущерба от БСК в России составляют потери за счет преждевременной смерти экономически активного населения, особенно мужчин, что существенно отличает ситуацию в России от стран Европы, где затраты в связи с этими заболеваниями в основном обусловливаются затратами на оказание медицинской помощи больным [2].

В нашей стране ежегодно регистрируется более 32 млн случаев БСК, из которых около 12% устанавливается впервые в жизни [3]. Масштабы проблемы обусловливают необходимость принятия реальных практических мер по ускорению темпов снижения потерь общества от БСК, что явилось основополагающим аргументом при внедрении с 2013 г. в практику медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) диспансеризации взрослого населения и профилактических осмотров на новой методологической и организационной основе [4, 5].

Концептуальной основой диспансеризации является двухэтапный алгоритм: от этапа скрининга к углубленному индивидуальному (по унифицированным показаниям) обследованию лабораторно-инструментальными методами. Задача скрининга — выявить вероятность наличия сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом, прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной болезни (ЦВБ), артериальной гипертонии (АГ) и риска их развития. Как известно, скрининг (screening — отбор, сортировка, просеивание) не предполагает постановки диагноза, методологически включает только простые, достоверные клинически и экономически целесообразные методы выявления вероятности заболеваний и рисков их развития [5].

Международный опыт практически свидетельствует о единодушии во мнении о целесообразности массовых обследований (скрининга) населения в отношении выявления с последующей коррекцией факторов риска (ФР), прежде всего поведенческих (табакокурение, низкая физическая активность — НФА, нерациональное питание, пагубное употребление алкоголя и др.), повышающих риск развития целого ряда хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и их осложнений, большую долю из которых составляют ССЗ [1, 2]. Принимая во внимание, что в нашей стране БСК по масштабам продолжают оставаться приоритетным направлением, актуальным является как выявление риска развития этих заболеваний, так и раннее выявление их проявлений для своевременного лечения и профилактики прогрессирования заболеваний [1—3]. Именно эти задачи поставлены в новой организационной технологии массовых обследований — диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН) и последующего диспансерного наблюдения [4, 6, 7]. Методология диспансеризации и профилактических осмотров, некоторые обобщенные результаты публиковались ранее [8, 9].

Цель исследования: изучить результативность методологии активного выявления ИБС и ЦВБ в рамках диспансеризации, определить необходимость и возможные пути ее совершенствования.

Проведен анализ обобщенных результатов ДОГВН нашей страны, проведенной в 2013 г., и оцененных по данным статистической формы 131/о, согласно приказу Минздрава России № 382н [10].

Методология выявления вероятности наличия ССЗ включала 2 этапа [4, 7]. На первом этапе (скрининге) на основании унифицированного опроса, снятия электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и регистрации основных факторов риска развития ССЗ выявляли:

а) вероятность ИБС: при выявленном по унифицированному опросу на основе вопросника ВОЗ [11] болевом синдроме в области сердца, подозрительного на стенокардию напряжения и/или по изменениям ЭКГ покоя (снижение сегмента ST, отрицательный зубца Т, нарушения ритма, проводимости) [11];

б) вероятность ЦВБ, в первую очередь транзиторных ишемических атак (ТИА) или перенесенного инсульта: при выявлении неврологических жалоб по унифицированному опроснику, на основе опросника, рекомендованного сотрудниками Института неврологии РАМН [12];

в) АГ: измерение артериального давления (АД), сбор анамнеза, снятие ЭКГ в покое (признаки гипертрофии левого желудочка).

На втором этапе в рамках диспансеризации проводилось углубленное диагностическое обследование:

а) все пациенты с болями в области сердца осматривались терапевтом, который проводил анализ всего комплекса обследований, выполненных в рамках диспансеризации с учетом анализа жалоб, анамнеза и результатов медицинских обследований, устанавливал диагноз ИБС в случаях типичных проявлений или определял показания к дальнейшему углубленному диагностическому обследованию и уточнению диагноза ИБС (стенокардии напряжения) в сомнительных случаях. Случаи установленного диагноза регистрировались в отчетной форме 131/о, в графе «выявленные заболевания» [10]; случаи, требующие дополнительного обследования (нагрузочные тесты, ангиография и пр.) вне рамок диспансеризации, регистрировались в графе «подозрения на заболевания» той же отчетной формы;

б) все пациенты с неврологическими симптомами (по унифицированному вопроснику вероятность ТИА или инсульта в анамнезе) осматривались неврологом, им подлежало провести дуплексное сканирование брахицефальных артерий (ДСБА); кроме того, согласно рекомендациям по организации и проведению диспансеризации [7] ДСБА показано всем пациентам (мужчинам 45 лет и старше, женщинам 55 лет и старше) с выявленным сочетанием 3 факторов риска (АГ, избыточной массой тела или ожирением и дислипопротеидемией — ДЛП или гиперхолестеринемией — ГХС) для выявления бессимптомного атеросклеротического поражения сонных артерий;

в) диагноз АГ (гипертонической болезни) устанавливали согласно алгоритму клинических рекомендаций [13].

Диагностические критерии ФР развития ХНИЗ определяли также по унифицированным критериям [4].

Поведенческие ФР оценивали опросным методом с использованием специально разработанного для этих целей унифицированного вопросника, включенного в общую анкету диспансеризации [7] по следующим критериям:

— нерациональное питание: при ежедневном употреблении менее 400 г (или 4—5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля), или если обследуемый не обращает внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) и при приготовлении, или имеет привычки подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее, или употребляет 6 кусков и более (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день.

— НФА: ходьба в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно) до 30 мин в день.

Биологические, обменно-эндокринные ФР:

— повышенный уровень АД — систолическое АД 140 мм рт.ст. и выше, диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше либо проведение гипотензивной терапии;

— ГХС — общий холестерин (ОХС) 5 ммоль/л и более;

— гипергликемия — уровень глюкозы в плазме крови натощак более 6,1 ммоль/л или проведение гипогликемической терапии;

— избыточная масса тела — индекс массы тела (ИМТ) 25—29,9 кг/м²;

— ожирение — ИМТ 30 кг/м² и более.

Суммарный риск развития ССЗ и их осложнений устанавливали по Европейской шкале риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [14].

Статистический анализ проведен методами описательной статистики. В связи с тем что в настоящей статье анализ проводился по данным из форм статистической отчетности, согласно приказу Минздрава России от 18 июня 2013 г. № 382н [10], провести корреляционный анализ не представлялось возможным. Дано описание частоты выявленных показателей в выделенных возрастно-половых группах обследованного населения молодого (21—36 лет), среднего (39—60 лет) и пожилого (старше 60 лет) возраста. Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента.

В анализ результатов ДОГВН включены данные по 77 субъектам Российской Федерации, представившим на момент проведенного анализа полный объем информации согласно статистической форме 131/о [10]. Общая численность включенных в настоящий анализ лиц, прошедших диспансеризацию, составила 19,4 млн (94,6% от всех 20,5 млн человек, прошедших диспансеризацию в 2013 г. во всех регионах России).

Проведенное ранее сопоставление возрастно-половой структуры граждан, прошедших диспансеризацию в 2013 г., со структурой населения России по данным Росстата (www.gks.ru) по избранным возрастным стратам (группам) показало их сопоставимость [8]. Это свидетельствует о репрезентативности полученных при диспансеризации результатов для населения в возрастной категории 21 год и старше и может быть использовано при стратегическом планировании лечебно-диагностических, профилактических мер и объемов.

Двухэтапность выявления основных ССЗ в рамках диспансеризации представлена алгоритмом методологии выявления ИБС и ЦВБ (рис. 1).

Принимая во внимание, что одной из основных скрининговых методик, включенных в алгоритм выявления ССЗ, является опросный метод (анкетирование), заслуживает внимания обсуждение научной обоснованности широкого применения этого метода на основе опыта предшествующих изучений проблемы. Такой анализ проведен в отношении методологии выявления стенокардии напряжения как метода, имеющего более чем полувековой опыт использования как в научных, так и практических целях. Оригинальный вопросник, предложенный проф. Лондонской школы тропической медицины G. Rose, а в последующем рекомендованный для применения ВОЗ [11], включает 7 последовательно задаваемых вопросов, в последующем валидизированных рядом диагностических, в том числе объективных, методик, а также при проспективном наблюдении прогноза, что позволило продемонстрировать высокую чувствительность и специфичность вопросника как за рубежом, так и в нашей стране [15—18]. Так, в частности, по полученным нами ранее результатам 5-летнего проспективного наблюдения мужской популяции 40—59-летнего возраста показана достоверная зависимость частоты развития инфаркта миокарда (ИМ) от наличия и характера болевого синдрома в грудной клетке, выявленного по стандартному вопроснику ВОЗ/Rose [15] (рис. 2).

Валидизация вопросника показала, что среди пациентов с типичными для стенокардии болями в 4 раза чаще, чем у пациентов без болей в сердце, и в 2 раза чаще, чем у пациентов с нетипичным кардиалгическим синдромом, на ЭКГ регистрировались признаки ишемии миокарда, был достоверно снижен индекс работы сердца при нагрузочной пробе. Кроме того, положительная нагрузочная проба регистрировалась только у пациентов с типичными болями, причем почти в 1,5 раза чаще, чем при нетипичных болях в области сердца, и не зарегистрировано положительных нагрузочных проб у пациентов без болей в области сердце [15].

При формировании вопросника-анкеты для целей ДОГВН с учетом массового, масштабного проведения анкетирования населения и требований к унификации опроса на первом (скрининговом) этапе диспансеризации составлен вопросник, в который включены только вопросы, сформированные и оцененные экспертным методом как информативные в отношении выявляемых патологических состояний и вероятности заболеваний [7].

Прежде чем оценивать полученные в ходе диспансеризации данные о результативности методологии выявления основных ССЗ и риска их развития, мы изучили и проанализировали полноту выполнения запланированных обследований алгоритма выявления ИБС и ЦВБ. Анализ показал, что не все методы как первого, так и второго этапов диспансеризации выполнены в требуемом полном объеме. Это должно стать предметом специального анализа, особенно в отношении выполнения методов второго (диагностического) этапа медицинского осмотра в рамках диспансеризации. Так, из методов, включенных в методологию выявления ССЗ и риска их развития, с полным охватом выполнены только анкетирование, антропометрия, измерение АД и снятие ЭКГ в покое. Определение ОХС на этапе скрининга выполнено у 72%, глюкозы в крови — у 73%. Принимая во внимание, что процедура диспансеризации допускала учет (зачет) результатов отдельных обследований, выполненных в течение 12 мес ближайших к дате диспансеризации, показатель неполного охвата перечисленными исследованиями может быть частично объяснен этим обстоятельством, т. е. в регистрационные формы вносились только результаты исследований, выполненных в рамках диспансеризации. Однако это предположение требует проверки, что планируется сделать в дальнейшем.

Анализ результатов 1-го года проведения диспансеризации показал необходимость мониторинга качества диагностического обследования, в частности в отношении выявления ССЗ. Так, показана низкая частота направления пациентов на второй этап углубленного обследования. В среднем по стране на второй этап направлено 19% от числа граждан, прошедших первый этап (от 10 до 47% по отдельным субъектам России), что в настоящее время является предметом детального анализа причин низкого показателя и различий величины этого показателя.

Показано, что методы второго этапа, направленные на углубленное обследование в отношении выявления ССЗ, назначались редко: ДСБА — 1,2%, осмотр невролога — 3,9%, оценка липидного состава крови — 6,9% и доля их выполнения от выявленных показаний также оказалась неполной: ДСБА — 61%, осмотр невролога — 84%, исследование липидного состава крови — 85%. Безусловно, по данным анализируемых статистических форм отчетности оценить правомерность такого низкого процента назначений и неполного выполнения этих исследований невозможно. Пристального внимания требует анализ возможных причин неполного выполнения диагностических методов исследования, к которым могут быть отнесены как объективные факторы (укомплектованность оборудованием, врачами-специалистами), так и факторы качества выполнения и оценки методов обследования, начиная с простейших методов скрининга. Такой контроль необходимо организовать на региональных уровнях с участием и под контролем медицинских специалистов, ответственных за проведение диспансеризации.

При применении на втором этапе диспансеризации отдельных методов выявления ССЗ патологические отклонения выявлены более чем в 1/3 случаев (ДСБА — 32,1%, осмотр невролога — 42,7%, исследование липидного состава крови — 45,2%). Это наблюдение может свидетельствовать о том, что врачи при назначении этих методов руководствуются не только своим клиническим опытом и навыками (что может носить оттенок субъективизма и значительно различаться у отдельных специалистов), но и методологией унифицированных критериев определения показаний к направлению на эти исследования [7]. Однако и такая позиция потребует в дальнейшем более тщательной экспертной проверки.

Раннее выявление ССЗ. По результатам проведенной диспансеризации выявлено 2 915 445 случаев ССЗ и подозрений на эти заболевания, причем у 57,2% (1 668 480 человек) диагноз установлен уже в рамках диспансеризации. Этот показатель обусловлен в большей степени АГ, так как диагноз АГ более просто, чем диагноз других нозологических форм ССЗ, установить уже на начальных этапах обследования. Так, клинический диагноз ИБС и ЦВБ установлен в рамках диспансеризации в 50% всех выявленных случаев этих заболеваний и подозрений на их наличие. Таким образом, в целом на основании внедряемой поэтапной методологии обследования в рамках диспансеризации выявлено более 1,2 млн случаев подозрений на ССЗ, что потребует в дальнейшем уточнения диагноза вне рамок диспансеризации (случаев подозрения на гипертоническую болезнь или симптоматическую АГ — 770 тыс., ИБС — 232 тыс., ЦВБ — 146 тыс.). Стенокардия установлена в 120 тыс. случаев и в 90 тыс. случаев выявлено подозрение на стенокардию, что также потребует дополнительного обследования. Обращает внимание, что среди всех случаев стенокардии оказалось возможным поставить диагноз почти в 60%. Это подтверждает целесообразность и достаточно высокую специфичность опросного метода ее выявления на основе применяемого алгоритма обследования, начиная с анкетирования. Однако данный аспект методологии выявления стенокардии требует более детального анализа, что планируется провести в дальнейшем.

Известно, что впервые выявленная стенокардия, имеющая нестабильный характер, является фактором наивысшего риска развития ИМ и фатальных осложнений [15]. Проведенный анализ показал, что активное обследование населения позволило выявить не только наличие стенокардии, но и нестабильный характер ее течения. Важно отметить, что доля нестабильной стенокардии среди всех случаев ее выявления оказалась наибольшей в молодой возрастной категории обследованных, составив в возрастной группе 21—36 лет 25,6%, в возрастной группе 39—60 лет 15,6%, в возрастной группе старше 60 лет 11,3% (p<0,05). Причем в среднем возрасте доля нестабильной стенокардии оказалась наибольшей у мужчин, чем у женщин, в то время как в молодом и пожилом возрасте половых различий не отмечено. Полученные результаты согласуются с известными данными официальной медицинской статистики, которая демонстрирует высокие показатели преждевременной смертности от ССЗ в трудоспособном возрасте, особенно среди мужчин. Таким образом, методологию активного выявления при диспансеризации ранних случаев ССЗ и риска их развития, включая угрожающие жизни состояния, к которым можно отнести нестабильную стенокардию, особенно среди населения среднего возраста, следует оценить как высоко результативную и оправданную как с клинической, так и с социально-экономической позиции профилактическую методологию. Повышение в дальнейшем полноты и качества диагностического обследования позволит повысить результативность выявления ССЗ и соответственно социальную значимость диспансеризации в целом.

По данным статистической формы 131/о [10], стеноз или закупорка сосудов выявлены с незначительной частотой (0,7 случая на 1000 человек). Как уже указывалось выше, анализ статистических форм отчета результатов диспансеризации не позволяет оценить степень выявленных патологических изменений в сосудах; такой ответ можно получить только при специальном исследовании с оценкой по единым критериям [7]. Вместе с тем, принимая во внимание, что речь идет о случаях поражения сосудов, которые выявлены при активном обследовании населения (около 13 тыс.), наиболее вероятно, что самостоятельно к врачам такие пациенты могли не обратиться. Следовательно, при скрытом (бессимптомном или малосимптомном) атеросклеротическом процессе в сонных артериях, опасном развитием инсульта и внезапной смертью, значимость диспансерной методологии в отношении выявления этого вида патологии повышается. Более того, анализ данных показал, что частота поражений сосудов оказалась в 1,5 раза больше у мужчин, чем у женщин, и особенно повышается в пожилом возрасте, что также согласуется с данными медицинской официальной статистики смертности населения от инсульта. Приведенные результаты требуют особого внимания терапевтов, повышения их настороженности в отношении своевременности выявления этого вида патологии, причем настороженность требуется как в случаях выявления у пациентов неврологической симптоматики при опросе-анкетировании, так и у пациентов без симптомов, при сочетании 3 основных ФР (АГ, избыточная масса тела или ожирение и дислипидемия), что заложено в методологии формирования показаний на проведение ДСБА [7]. Это наблюдение подтверждает необходимость проведения в каждой конкретной медицинской организации ПМСП не только учета объемов выполненных исследований в рамках диспансеризации, но и мониторинга качества этих исследований, при этом особое внимание должно быть уделено методам второго этапа диспансеризации.

Выявление модифицируемых ФР развития ССЗ и суммарного риска развития ССЗ и их осложнений. Анализ позволил получить данные, которые обосновывают необходимость проведения более детального качественного анализа результатов на уровне каждой медицинской организации. Основанием для такого заключения служат низкие показатели выявления ФР, что оказалось ниже среднепопуляционных по результатам эпидемиологических исследований [19]. Так, в ходе диспансеризации ФР выявлены со следующей частотой: повышение АД — 15,4%, курение — 17,3%, дислипидемия (ГХС) — 11,7%, гипергликемия — 3,7%, нерациональное питание — 24,3%, избыточная масса тела/ожирение — 16,6%, НФА — 19,6%; эти данные опубликованы ранее [8]. Следует подчеркнуть, что для повышения качества и полноты регистрации выявляемых отклонений при внесении корректировок в учетно-отчетные формы необходимо предусмотреть инструкции по их заполнению, что планируется провести в дальнейшем.

У 23,1% граждан установлена II группа состояния здоровья, т. е. у этих граждан не выявлены заболевания (и подозрения), требующие диспансерного наблюдения, однако по совокупности имеющихся ФР у них установлен высокий и очень высокий риск развития ССЗ и их осложнений, что обосновывает необходимость неотложных превентивных мер. Тактика коррекции ФР, выявляемых в ходе диспансеризации, заложена уже на этапе медицинского осмотра (краткое и углубленное профилактическое консультирование) и пролонгируется в диспансерное наблюдение как больных ССЗ, так и пациентов с высоким риском их развития, что заложено в нормативных документах Минздрава России и методических документах [4, 6, 7]. Заболевания, требующие диспансерного наблюдения, установлены у 43,7% обследованных.

Принимая во внимание масштабный объем медицинских осмотров в рамках диспансеризации, правомерно предположить, что полученные результаты должны отразиться на показателях официальной медицинской статистики 2013 г. по сравнению с предыдущими годами, в частности по заболеваемости БСК, в том числе первичной. Так, по данным официальной медицинской статистики [3], среди взрослого населения России в годы, предшествовавшие внедрению масштабной диспансеризации, отмечался незначительный прирост впервые выявленных случаев БСК, который, в частности в 2012 г. (3 543 676 случаев), составил 0,5% по сравнению с 2011 г. (3 524 642 случая). В 2013 г. по предварительным данным отмечен более значительный рост этого показателя по отношению к 2012 г. Тенденцию к росту первичной заболеваемости в условиях масштабного внедрения массовых обследований населения (диспансеризации) следует оценивать как позитивную. Это может свидетельствовать о раннем выявлении патологии и позволит своевременно начать необходимое лечение и, соответственно, предотвратить рост частоты развития осложнений и фатальных исходов.

Проведенное исследование позволило показать не только определенную диагностическую значимость методологии выявления ССЗ и риска их развития, внедряемой при ДОГВН в реальную практику первичного звена здравоохранения, и продемонстрировать полученные в ходе двухэтапного обследования населения результаты, но, что не менее важно, выявить проблемы, требующие приоритетного методологического и организационного решения для совершенствования этой методологии. Результаты анализа показали, что важно на уровне каждой конкретной медицинской организации ПМСП проводить мониторинг полноты и качества выполнения обследования. Безусловно, качество диагностического обследования и его полнота опираются на профессиональные знания и навыки медицинских работников (врачей, фельдшеров, среднего медицинского персонала), принимающих участие в организации и проведении диспансеризации. Однако не менее важно и их профилактическое мышление, т. е. понимание и уверенность в стремлении предупредить болезнь, не дать развиться осложнениям, включая внимательное отношение к методологическим аспектам профилактических осмотров, начиная со скрининговых методов, в частности анкетирования по унифицированной анкете. Очевидно, что раннее выявление социально значимых заболеваний и риска их развития и последующее формирование действенной системы длительного дифференцированного диспансерного наблюдения больных и лиц с риском развития заболеваний возможно только при условии обеспечения полноты и точности выполнения на практике алгоритмов поэтапного диагностического обследования.