Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным воспалительным поражением внутренних органов. Периартикулярный остеопороз (ОП) служит одним из наиболее ранних рентгенологических проявлений заболевания, а генерализованный ОП присоединяется на более поздних этапах болезни на фоне хронического воспаления, снижения физической активности пациентов. ОП характеризуется снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), изменением качества и микроархитектоники кости, возникновением переломов в различных участках скелета, в том числе в шейке бедренной кости (ШБК) и позвонках.

ОП может протекать бессимптомно и часто первым признаком болезни является перелом. Согласно зарубежным данным переломы костей при РА возникают чаще, чем в популяции [1]. По данным А. Rudiger [2], риск переломов при ревматических заболеваниях в 3 раза выше, чем у здоровых людей. Наиболее неблагоприятными в отношении дальнейшего прогноза являются переломы проксимального отдела бедренной кости и компрессионные переломы позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. По данным ряда авторов, переломы позвонков у больных РА возникают более чем в 2 раза чаще, чем в популяции [3]. Однако следует учитывать, что в некоторых исследованиях речь идет о деформациях позвонков, а не о переломах. В таких работах исследуемые показатели превышают общепопуляционные в 4 раза и более [4]. Поскольку переломы позвонков зачастую носят субклинический характер, для их выявления требуются специальные диагностические мероприятия с использованием различных методов визуализации (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография). Данные по частоте субклинических переломов позвонков различаются в зависимости от метода оценки и подсчета деформаций, применяемых в каждом конкретном исследовании [5].

Стандартная рентгенография позволяет оценить структуру, истинную форму и размеры костей. С помощью рентгеноморфометрии может быть получена количественная оценка изменений. Недостатком рентгенографии в диагностике ОП является низкая чувствительность. Поэтому при определении МПКТ рекомендована рентгеновская денситометрия, которая позволяет определить содержание минерала в костной массе различных участков скелета, в том числе ШБК и позвонках. Используя рентгеновскую денситометрию, можно сравнить полученные результаты с возрастной нормой, а по отклонению от показателя пика костной массы установить диагноз ОП. В настоящее время стандартная рентгенография и рентгеновская денситометрия являются взаимодополняющими методами лучевой диагностики ОП. Использование их в сочетании дает значительно больше объективной информации при изучении ОП и его осложнений.

В последние годы широко обсуждается положение о том, что прогрессирование эрозивно-деструктивных изменений (ЭДИ) в кистях и стопах при РА, развитие стойких деформаций суставов служит фактором риска возникновения переломов позвонков [6]. Увеличение числа эрозий коррелирует со снижением МПКТ [7], что рассматривается как фактор риска переломов. Однако в доступной нам литературе не удалось найти убедительных сведений о взаимосвязи (или отсутствии таковой) клинико-рентгенологических изменений в позвоночнике, ЭДИ в суставах кистей и стоп, снижения МПКТ и возникновения переломов при РА. Результаты исследований противоречивы, а взаимосвязь этих явлений мало изучена. В связи с этим представляется важным изучение ассоциации показателей МПКТ, рентгенологической характеристики эрозивных изменений в кистях и стопах, характера деформаций позвонков при РА.

Цель исследования: получить сведения и изучить ассоциацию между ЭДИ в суставах кистей и стоп, МПКТ в различных отделах скелета и рентгенологическими изменениями позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника у больных РА.

Данная работа является фрагментом многоцентровой программы «Остеопороз при РА: диагностика, факторы риска, переломы, лечение». В исследование включили 66 женщин с достоверным РА, отвечающих критериям ACR 1987 г., в возрасте от 18 до 65 лет, с давностью заболевания от 0,5 года до 38 лет, обследованных в ФГБУ НИИР РАМН в 2011-2013 гг. На всех больных заполнены специально разработанные тематические карты, данные внесены в таблицу Exсel для дальнейшей статистической обработки. Сведения о больных включают результаты опроса и анамнеза, осмотра, анализов крови (скорость оседания эритроцитов, концентрация С-реактивного белка, ревматоидного фактора (РФ), гемоглобина, общепринятые биохимические показатели), оценку активности заболевания (DAS28) и качества жизни. Всем больным выполнена рентгенография кистей и стоп, грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Оценка рентгенологических признаков прогрессирования РА проведена с использованием метода Sharp-van der Heijde (счет числа эрозий, выраженности сужений межсуставных щелей кистей и стоп, суммарный индекс Sharp-van der Heijde (индекс Шарпа - ИШ). Результаты представлены в баллах). Для оценки деформаций тел позвонков грудного и поясничного отделов проведен рентгеноморфометрический анализ с использованием метода Genant, включающий измерение высоты тела позвонка: передней (а), средней (m) и задней (р) на боковой рентгенограмме и вычисление индексов тел позвонков: передний/задний индекс (а/р), средний/задний индекс (m/р), задне/задний индекс (р/р1 или р/р2). Индекс деформации тел позвонка (ИДТП) >0,8 принят за норму, при индексе <0,76-0,79 - слабая деформация позвонка, при ИДТП <0,61-0,75 - умеренная деформация позвонка, при ИДТП <0,60 - выраженная остеопоротическая деформация позвонка (перелом). Методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Hologic (dual-energy X-ray absorbtiometry) определена МПКТ не менее чем в 2 из 3 изучаемых отделов скелета: в поясничном отделе позвоночника (LI-LIV) у 57 больных, в проксимальном отделе бедренной кости (ШБК) - у 55 и в дистальном отделе предплечья (средней трети лучевой кости) - ДОП - у 57. Рентгенографию и денситометрию (на одном аппарате) проводили в лаборатории лучевой диагностики ФГБУ НИИР РАМН (зав. - д.м.н. А.В. Смирнов).

Женщинам в пери- и постменопаузе диагноз ОП устанавливали клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного перелома (кроме переломов пальцев или костей черепа) или по результатам денситометрии: при Т-критерии –2,5 стандартных отклонения (СО) и ниже от пика костной массы, или –1,5 СО и ниже на фоне приема глюкокортикостероидов (ГКС). У женщин с сохраненным менструальным циклом диагноз ОП устанавливали по Z-критерию, при МПКТ менее –2,0 СО с учетом терапии ГКС или низкотравматических переломов в анамнезе. Остеопению в пери- и постменопаузе определяли по Т-критерию от –1,0 до –2,4 СО; Т-критерий от 2,5 до –0,9 СО соответствовал норме. Поскольку в рекомендациях ВОЗ, клинических рекомендациях IOF (2008 г.) и клинических рекомендациях РАОП (2012 г.) для женщин с сохраненным менструальным циклом не определены значения остеопении и нормы, мы распределили таких больных следующим образом: снижение МПКТ от –1,0 СО до –2,0 СО по Z-критерию - остеопения, МПКТ выше –1,0 СО по Z-критерию - норма.

Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica 6. Применяли стандартные методы описательной статистики (вычисление средних значений, средних квадратических отклонений), критерии Крускала-Уоллиса и Стьюдента. Различия показателей считали статистически значимыми при р<0,05. Качественные показатели в 2 несвязанных группах сравнивали в таблице сопряженности 2×2 с помощью теста &khgr;².

Средний возраст включенных в исследование больных составил 51,6±9,6 года, средняя длительность РА - 13,2±9,1 года. Позитивными по РФ были 54 (82%) пациента, негативными - 11 (18%). Терапию ГКС получали 45 (68%) больных. Средний показатель количества эрозий по методу Sharp-van der Heijde составил 38,8±51,5 балла, количество суженных щелей - 87,2±41,4 балла, суммарный ИШ - 125,4±85,4 балла. Средний ИДТП в грудном отделе позвоночника составил 0,77±0,10, в поясничном отделе - 0,79±0,07. Переломы позвонков выявлены у 3 (5%) человек, деформации позвонков - у 11 (17%). Средняя МПКТ в LI-LIV составила 0,908±0,147 г/см², в ШБК - 0,695±0,118 г/см², в ДОП - 0,469±0,090 г/см². ОП в LI-LIV выявлен у 13 (23%) человек, в ШБК - у 7 (13%), наиболее часто ОП диагностировался в ДОП - у 24 (42%) обследованных больных. Остеопения в LI-LIV отмечена у 24 (42%) больных, в ШБК - у 30 (54%), в ДОП - у 17 (30%). Нормальная МПКТ в LI-LIV была у 20 (35%), в ШБК - у 18 (33%), в ДОП - 16 (28%) пациентов (табл. 1; см. рисунок).

В зависимости от рентгенологической стадии РА больные распределены в 3 группы: 1-я группа - I-II стадия (n=24; 36%), 2-я группа - III стадия (n=19; 29%), 3-я группа - IV стадия (n=23; 35%). Результаты представлены в табл. 2.

Средний возраст больных в изучаемых группах оказался сопоставимым в то время как длительность РА у больных 3-й группы была статистически значимо больше, чем во 2-й и 1-й (р<0,001). Показатели числа эрозий, суженых щелей, а также суммарный ИШ у больных в 3-й группе были статистически значимо больше, чем во 2-й и 1-й группах. По мере увеличения рентгенологической стадии РА отмечено достоверное снижение МПКТ в ШБК у больных 1-й и 3-й, 2-й и 3-й групп (см. табл. 2). ОП хотя бы в одном из анализируемых участков скелета был выявлен у 7 (29%) больных 1-й группы, у 7 (37%) - 2-й группы и у 15 (65%) - 3-й группы, а остеопения - у 13 (54%), 7 (37%) и 3 (13%) больных соответственно. Достоверные различия по этому показателю получены при сравнении больных 1-й и 3-й групп. На фоне рентгенологического прогрессирования РА отмечено увеличение числа больных с деформациями тел позвонков: 3 (13%) в 1-й группе, 4 (21%) во 2-й группе и 7 (30%) в 3-й группе, однако различия между группами статистически незначимы. ИДТП в грудном и поясничном отделах позвоночника не различался между группами.

Мы перераспределили больных в группы в зависимости от суммарного ИШ: менее 50 баллов (1-я группа) - 12 (19%), от 51 до 150 баллов (2-я группа) - 30 (45%), более 150 баллов (3-я группа) - 24 (36%) (табл. 3).

По мере увеличения ИШ возрастало число больных с ОП и остеопенией. ОП хотя бы в одном из анализируемых участков скелета выявлен у 1 (8%) больного 1-й группы, у 11 (37%) 2-й группы и у 16 (67%) 3-й группы. Остеопения определялась у 7 (58%), 13 (43%) и 5 (21%) больных 1, 2 и 3-й групп соответственно. У больных 3-й группы по сравнению с больными 1-й и 2-й групп частота развития ОП оказалась достоверно выше (р<0,001). По мере увеличения суммарного ИШ значение ИДТП снижалось в грудном отделе с 0,80±0,01 в 1-й группе до 0,75±0,11 в 3-й группе, а в поясничном отделе - с 0,80±0,01 до 0,76±0,11 соответственно, однако различия недостоверны. В 3-й группе деформации тел позвонков выявлены у 6 (25%) больных, а в 1-й группе таковые отсутствовали, при этом статистический анализ не выявил различий между группами.

При изучении МПКТ, прогрессирования эрозивных изменений в суставах и деформаций позвонков большой интерес вызывает возраст больных на момент начала РА. В связи с этим мы сформировали 3 группы в зависимости от возраста на момент начала заболевания. В 1-й группу вошли больные, заболевшие в возрасте от 16 до 30 лет, - 20 (30%), во 2-ю группу - заболевшие в возрасте от 31 года до 50 лет - 36 (55%) и в 3-ю группу - заболевшие в возрасте 51 года и старше - 10 (15%). Характеристика ЭДИ и МПКТ этих больных представлена в табл. 4.

РА характеризуется прогрессированием эрозивно-деструктивного полиартрита, который служит причиной функциональных нарушений, снижения качества жизни и инвалидизации больных, а присоединившийся ОП усугубляет эти нарушения и является причиной таких осложнений, как переломы. Следует отметить, что для многих больных денситометрия по-прежнему остается малодоступным методом обследования из-за недостаточной оснащенности рентгеновскими денситометрами лечебных учреждений, в которых наблюдаются больные РА, и высокой стоимости исследования. Анализ рентгенологической характеристики ЭДИ в суставах и деформаций позвонков в сопоставлении с МПКТ представляется важным и необходимым для оценки прогноза течения заболевания и принятия решения о проведении дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Изучение ассоциации, а также взаимосвязи этих изменений при РА считаются актуальными вопросами современной ревматологии.

Увеличение длительности болезни сопровождается повышением числа эрозий независимо от возраста, что отражает патогенез заболевания. Снижение МПКТ, возникновение ОП и переломов позвонков ассоциируются прежде всего с возрастом, наступлением менопаузы и другими традиционными факторами. В нашем исследовании снижение МПКТ во всех отделах скелета, снижение ИДТП и появление большего числа больных с деформациями ассоциировались не с возрастом больных, а с длительностью болезни, рентгенологической стадией заболевания и, как следствие, увеличением ИШ. Так, у сопоставимых по возрасту больных МПКТ оказалась ниже при длительности заболевания более 20 лет по сравнению с таковой у больных, длительность заболевания которых не превышала 7,5 года. При этом у пациентов с меньшей давностью заболевания, несмотря на пожилой возраст, МПКТ оказалась выше, чем у более молодых больных с большей длительностью РА. Среди длительно болеющих было больше пациенток, получавших ГКС, что также следует иметь в виду, анализируя МПКТ и деформации позвонков.

Установлено, что РА является фактором, способствующим потере МПКТ, заболеванием, увеличивающим риск развития ОП [8, 9]. Несмотря казалось бы на очевидную взаимосвязь МПКТ и возникновения переломов, данные по этому вопросу весьма противоречивы и нуждаются в дальнейшем изучении. Так, W. Lems и соавт. [5] в своей работе по изучению ОП у больных РА показали, что риск переломов удваивается при снижении МПКТ на 1 SD. Значительное влияние данного фактора отмечают также El. Maghraou, R. Ørstavik, B. Michel [1, 3, 10]. В то же время B. Başkan, T. Spector, L. Kay [6, 11, 12] не обнаружили связи между снижением МПКТ и возникновением переломов.

В отличном от нашего по структуре исследовании D. Solomon и соавт. [7], также анализировали взаимосвязь МПКТ и эрозий у женщин в постменопаузе, страдающих РА. Установлено, что изменение МПКТ в ШБК коррелировало с числом эрозий (r=–0,33; р<0,0001). Однако эта взаимосвязь по мере учета других факторов (возраст, продолжительность РА, индекс массы тела - ИМТ, суммарная доза ГКС) отсутствовала. Авторы выявили выраженную взаимосвязь количества эрозий и МПКТ в ШБК у более молодых пациентов (моложе 62 лет), в группе пациенток с меньшей длительностью болезни (<5 лет), с более высоким ИМТ (<28 мг/м²) и с меньшей кумулятивной дозой ГКС (<960 мг). Кроме того, обращает внимание, что ассоциация между числом эрозий и МПКТ в ШБК сильнее (r=–0,33; р<0,0001), чем с МПКТ LI-LIV (r=–0,09; р=0,27) [7]. Очевидно, что на взаимосвязь ИШ и МПКТ влияют традиционные факторы риска развития ОП, а также факторы, связанные с РА. В исследовании BEST также выявлена связь между количеством эрозий и МПКТ у пациенток с продолжительностью болезни менее 2 лет [13].

Представлено несколько исследований с результатами изучения распространенности деформаций позвонков у больных РА и факторов, влияющих на их возникновение. Так, А. El Maghraoui и соавт. [1] сообщили, что в группе больных РА с переломами позвонков ИШ выше, чем в группе без переломов. Авторы учитывали не только количество эрозий, но и сужение суставных щелей. При этом отмечено, что в группе больных с переломами позвонков выше активность и больше продолжительность заболевания [1]. О большой роли стойких деформаций суставов в возникновении переломов позвонков у больных РА сообщили B. Baskan и соавт. [6]. В аналогичном исследовании R. Ørstavik и соавт. [3] при анализе факторов риска переломов и деформаций позвонков при РА показали, что большое количество деформированных суставов не влияло на риск возникновения деформаций позвонков, но имело существенное значение для повышения риска переломов вне позвоночника. По-видимому, на прогрессирование ЭДИ в суставах кистей и стоп, снижение ИДТП, на увеличение числа больных с деформациями и переломами позвонков влияет не только длительность болезни, но и возраст больных на момент начала РА.

Таким образом, нами проанализированы материалы рентгенологического и денситометрического обследования больных РА, представлены предварительные результаты сравнительного анализа, указывающие на наличие ассоциации между МПКТ и ЭДИ в костной ткани по мере увеличения длительности болезни независимо от возраста больных. В дальнейшем более подробный анализ на большей выборке больных с учетом различных факторов позволит определить вклад каждого из них и установить наличие/отсутствие взаимосвязи МПКТ, эрозий в кистях и стопах, деформации позвонков. Это позволит разработать алгоритм и персонифицированную тактику клинико-диагностических и лечебных мероприятий при РА.

В результате проведенного исследования установлена ассоциация между ЭДИ в суставах кистей и стоп и МПКТ различных отделов скелета. Вне зависимости от возраста больных РА по мере увеличения длительности заболевания увеличиваются не только суммарный ИШ, рентгенологическая стадия РА, но и число больных с ОП. Снижение МПКТ отмечено преимущественно в ШБК. Обращает внимание, что больные РА, заболевшие в возрасте до 30 лет (в период формирования костной массы), по сравнению с больными, заболевшими после 50 лет (после наступления менопаузы), также имеют более низкую МПКТ в ШБК, высокий показатель числа эрозий и суммарного ИШ. При этом пациентки, заболевшие в возрасте моложе 30 лет, на момент обследования были значительно моложе, но продолжительность РА у них была больше.

На фоне увеличения длительности заболевания, рентгенологического прогрессирования РА и высокого показателя суммарного ИШ уменьшается ИДТП, большее число больных имеют деформации позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника. Однако эти различия недостоверны, что, возможно, связано с небольшой выборкой больных включенных в исследование.