В настоящее время большое внимание уделяется первичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) и острого нарушения мозгового кровообращения, ассоциированных с риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Имеется большое количество данных о традиционных факторах риска (ФР) смерти от ССЗ, включенных в шкалу SCORE [2], а также о том, что атеросклеротический процесс тесно связан с активацией каскада коагуляции [3]. В ряде работ показано влияние таких показателей гемостаза, как комплекс фактора VIII, плазмин-антиплазмин, D-димер, фибриноген, плазминоген, ингибитор активатора 1-го типа, на риск смерти от ССЗ [4], однако сведения литературы недостаточны и во многом противоречивы, что не позволяет включать эти показатели в шкалы оценки риска [5, 6].

Таким образом, актуальным представляется выявление наиболее чувствительных гемостазиологических показателей, ассоциированных с риском смерти от ССЗ с целью улучшения прогнозирования и оптимизации дифференцированной фармакотерапии.

Цель исследования: выявить липидемические, гемостазиологические и гемодинамические показатели, ассоциированные с риском смерти от ССЗ у пациентов из группы высокого и очень высокого риска.

Работа проводилась на базе кафедры и клиники факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета. В исследование включили 148 пациентов (79 мужчин и 69 женщин) в возрасте 50,8±4,4 года. Согласно Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза [7] выделены категории высокого (1-я группа) и очень высокого (2-я группа) риска смерти. В 1-й группе был 71 пациент (32 женщины и 39 мужчин), средний возраст которых составил 51,3±3,7 года, во 2-й группе - 77 пациентов (37 женщин и 40 мужчин), средний возраст 49,1±4,6 года. Пациенты изучаемых групп были сопоставимы по полу и возрасту (p>0,05).

Критерии включения: высокий (по шкале SCORE 5-9%) и очень высокий (по шкале SCORE >10%) риск смерти от ССЗ.

Критерии исключения: возраст старше 60 лет, ИБС, тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, врожденные и приобретенные пороки сердца, выраженные нарушения функции печени и почек, онкологические заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, коагулопатии, сахарный диабет.

В ходе исследования в группу контроля (ГК) вошли 60 практически здоровых людей (37 мужчин и 23 женщины), проходивших ежегодное диспансерное обследование на базе специализированного консультативно-диагностического центра, с оценкой 0 по шкале SCORE. Средний возраст лиц ГК составил 46,3±3,9 года.

Всем пациентам выполняли общеклинические исследования. Определяли липидный состав крови, включающий общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ). Липиды в сыворотке крови определяли ферментативным колориметрическим методом на спектрофотометрическом анализаторе Livia («Cormay», Польша).

Для оценки состояния системы гемостаза определяли протромбиновое время по A. Quick (1935) с расчетом протромбинового индекса и международного нормализованного отношения (МНО); активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с использованием набора АПТВ-тест («Технология-Стандарт», Россия), тромбинового времени (ТВ) - набора Тромбо-тест («Технология-Стандарт», Россия), фибриногена по Clauss (1957); времени начала индуцированной АДФ-агрегации тромбоцитов (АДФ-ИАТ) по А.С. Шитиковой (1984); D-димера - набора D-Dimer Test («Roche Diagnostics», Швейцария), фактор Виллебранда (фВ) - набора STA LIATEST vWF («Roche Diagnostics», Швейцария). Уровень фибриногена, АЧТВ, протромбиновое время, ТВ и фВ определяли с использованием коагулометра STA-COMPACT («Roche», Швейцария).

Трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на аппаратах Logiq-5, Logiq-7 (США) в М-, В-, D-режимах по стандартной методике. Проводили оценку конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), конечного диастолического размера (КДР), конечного систолического размера (КСР), левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки (ТЗС) левого желудочка (ЛЖ), фракции выброса (ФВ) ЛЖ, диастолической функции (Е/А).

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. Оценку полученных данных проводили с помощью критерия U Манна-Уитни, корреляции Спирмена. Для расчетов чувствительности и специфичности показателей проведен ROC-анализ с последующим использованием бинарной логистической регрессии для расчета отношения шансов (ОШ). Различия считали достоверными при р<0,05.

В 1-й группе из 71 пациента артериальная гипертония (АГ) выявлена у 67 (94%), курение - у 38 (54%), во 2-й группе из 77 пациентов - у 75 (97%) и 53 (69%) соответственно. Анализ показателей липидного обмена и системы гемостаза в 1-й и 2-й группах проводили по сравнению с ГК.

У пациентов группы высокого риска уровень ХС ЛПНП и ОХС оказался на 28,6 и 36,5% соответственно выше, чем у пациентов ГК (р<0,001). У пациентов группы очень высокого риска также наблюдалось повышение уровня ХС ЛПНП и ОХС на 30 и 38% соответственно по сравнению с таковым в ГК (р<0,001). По уровню ТГ достоверных различий между 1-й группой и ГК не было, во 2-й группе уровень ТГ был на 28% выше, чем в ГК (р=0,049). У больных 2-й группы уровень ТГ оказался на 19% выше, чем у больных 1-й группы (p=0,03). Данные представлены в табл. 1.

У пациентов 1-й группы по сравнению с ГК уровни ПТИ, фибриногена, фВ, D-димера были выше на 14% (р<0,001), 22,7% (р<0,001), 23,8% (р<0,001) и 53,5% (р<0,001) соответственно, а МНО, АЧТВ, ТВ - меньше на 9,4% (р<0,001), 7,7% (р<0,001), 5% (р<0,001) соответственно.

Во 2-й группе по сравнению с ГК уровень ПТИ, фибриногена, фВ, D-димера были выше на 15% (р<0,001), 26,7% (р<0,001), 33,5% (р<0,001) и 63,6% (р<0,001) соответственно, а уровни МНО, АЧТВ, ТВ и АДФ-ИАТ - меньше на 10,4% (р<0,001), 8% (p=0,005), 4,4% (p=0,007) и 6,2% (р<0,001) соответственно.

Между 1-й и 2-й группами не выявлено достоверных различий по ПТИ, МНО, АЧТВ, ТВ и уровню фибриногена. В обеих группах отмечалось повышение уровней фВ и D-димера, однако у пациентов с очень высоким риском уровень фВ был на 12,7% выше (р<0,001), D-димера - на 21,8% выше (p=0,04), а уровень АДФ-ИАТ - на 6,8% ниже, чем у пациентов с высоким риском (p=0,002). Данные представлены в табл. 2.

В 1-й группе по сравнению с ГК отмечалось увеличение КДО, КСО, КДР, КСР, ЛП, ТМЖП, ТЗСЛЖ на 16, 22,6, 19,5, 20, 7,9, 8 и 14,7% соответственно (р<0,001), а также снижение ФВЛЖ и Е/А на 10,7 и 22,6% соответственно. У пациентов 2-й группы по сравнению с ГК отмечалось увеличение КДО, КСО, КДР, КСР, ЛП, ТМЖП, ТЗСЛЖ на 28, 21,3, 12,8, 17,6, 9,3, 19,8 и 14,7% соответственно (р<0,001), а также снижение ФВЛЖ и Е/А на 10,6 и 21% соответственно (р<0,001) (табл. 3).

По данным ЭхоКГ, во 2-й группе КДО, КДР, ТМЖП были выше, чем в 1-й группе, на 9,9% (р<0,001), 8,4% (p=0,02) и 12,6% (p=0,002) соответственно. По другим показателям группы между собой достоверно не различались.

Результаты корреляционного анализа между показателями липидного обмена, системы гемостаза, гемодинамики и риском смерти от ССЗ представлены в табл. 4.

Результаты ROC-анализа представлены в табл. 5.

Результаты однофакторного анализа (бинарная логистическая регрессия) представлены в табл. 6.

По данным многофакторного регрессионного анализа ОШ для ТГ оказалось статистически незначимым; следовательно, данный показатель нельзя рассматривать в качестве независимого предиктора смерти от ССЗ у пациентов (табл. 7).

При наличии ФР смерти от ССЗ нарушения липидного обмена часто сопровождаются активацией каскада коагуляции и дисфункцией эндотелия (ДЭ) [3]. По нашим данным, у пациентов из групп высокого и очень высокого риска наблюдается повышение концентрации фВ, являющегося одним из маркеров ДЭ, увеличение уровня D-димера, сопровождающееся активацией внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, у пациентов с очень высоким риском отмечается укорочение времени начала АДФ-ИАТ, характеризующееся активацией тромбоцитарного гемостаза. Полученные данные согласуются с результатами других исследований [8, 9].

В нашей работе выявлена корреляция уровней фВ и D-димера с риском смерти от ССЗ, что подтверждается данными других авторов [4, 10].

Традиционные ФР смерти от ССЗ, такие как АГ и ожирение, оказывают влияние на внутрисердечную гемодинамику [11, 12]. По нашим данным, у пациентов с очень высоким риском наблюдается тенденция к увеличению объема полости ЛЖ в диастолу, что проявляется достоверностью различий между группами по КДО и КДР. Нами также выявлена ассоциация между повышением КДО и риском смерти от ССЗ (р<0,05), однако при анализе поисковой системы Pubmed не обнаружено исследований, подтверждающих наши данные. Взаимосвязь высокого уровня КДО и риска смерти продемонстрирована в работе G. Di Bella и соавт. [13], изучавших больных с перенесенным инфарктом миокарда, а также в отделе сердечной недостаточности Института кардиологии им. А.Л. Мясникова [14]. Следует отметить, что тенденция к увеличению средних значений КДО и КДР во 2-й группе обследованных пациентов обусловлено АГ, которая встречалась чаще, чем в 1-й группе.

По сведениям ряда авторов, имеется связь показателей липидного обмена с ССЗ [15]. В нашей работе уровень ТГ более 2 ммоль/л выступал в качестве зависимого предиктора смерти от ССЗ, в частности в литературе показано, что высокий уровень ТГ является ФР развития ССЗ, но данных, подтверждающих вклад ТГ в риск смерти у пациентов без атеросклеротического поражения, при анализе поисковой системы Pubmed не выявлено [16]. Повышенный уровень ТГ ассоциировался с риском смерти независимо от других основных ФР, включая уровни ХС ЛПВП, у больных ИБС [17], а также после коронарной реваскуляризации [18].

Согласно нашим данным укорочение времени начала АДФ-ИАТ ассоциировалась с риском смерти от ССЗ, что косвенно подтверждается сведениями литературы, указывающими на влияние повышенной агрегации тромбоцитов на возникновение и прогрессирование ССЗ [9].

У пациентов из группы очень высокого риска предикторами смерти от ССЗ являлись уровни фВ, D-димер, АДФ-ИАТ, ТГ, а также КДО, КДР, ТМЖП. Данные показатели подтверждают тесную взаимосвязь нарушений липидного обмена и гемостаза, а также ДЭ и ухудшения внутрисердечной гемодинамики у этих пациентов. Рекомендуется включение данных показателей в шкалы стратификации риска смерти от ССЗ после проведения крупных исследований.

В статье «Возможности рациональной комбинированной антигипертензивной терапии: итоги международного клинического исследования ГЕМЕРА», авторы И.Е. Чазова, Т.В. Мартынюк от имени группы российских исследователей, опубликованной в журнале «Терапевтический архив», 2013 г., №10 (стр. 12, левый столбец, первый абзац), следует читать:

В нашей стране координация исследования осуществлялась членом-корреспондентом РАМН, проф. И.Е. Чазовой в 11 клинических центрах из 8 городов (проф. М.В. Архипов, Екатеринбург; проф. Ю.И. Гринштейн, Красноярск; проф. С.Я. Ерегин, Ярославль; проф. Ю.А. Карпов, Москва; проф. О.Д. Остроумова, Москва; проф. С.В. Недогода, Волгоград; проф. Ю.В. Свиряев, Санкт-Петербург; проф. Т.В. Тюрина, Санкт-Петербург; проф. С.В. Шлык, Ростов-на-Дону; проф. С.С. Якушин, Рязань).