Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-пирфотехом, совмещенной с перфузионной сцинтиграфией миокарда, в оценке воспалительных изменений сердца у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из наиболее распространенных форм нарушения ритма сердца - отмечается почти у 0,9% населения [1, 2]. ФП ассоциирована с увеличением риска смерти, а также развития мозгового инсульта и других тромбоэмболических осложнений [2].

В связи с этим повышение эффективности методов лечения и профилактика данной патологии являются актуальными проблемами. Одним из этиологических факторов развития ФП служит латентный миокардит [3], который сложно диагностировать по причине неспецифического и зачастую атипичного характера клинико-инструментальных проявлений. Считается, что диагноз миокардита может быть верифицирован только с помощью гистологического анализа материала, полученного путем эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) [4, 5]. Однако этот метод является инвазивным, а риск развития осложнений, к которым относятся развитие недостаточности трехстворчатого клапана с повышением систолического давления в легочной артерии, перфорация стенки сердца, гемоперикард, тампонада сердца, нарушения ритма и проводимости, при выполнении указанной процедуры достигает 9% [6-8].

Весьма перспективным с точки зрения диагностики миокардитов может быть использование методов ядерной медицины, которые позволяют специфично оценить патофизиологические процессы, происходящие в пораженном органе [9]. В частности, показана возможность применения радиофармпрепарата (РФП) ^99mТс-пирфотеха для визуализации очагов воспалительного повреждения в сердце [10-12]. Механизм аккумуляции данного РФП обусловлен взаимодействием с фосфатными соединениями кальция, которые накапливаются в митохондриях кардиомиоцитов при повреждении [13]. По предварительным данным, сцинтиграфия с указанным индикатором в комплексе с перфузионной сцинтиграфией миокарда позволяет диагностировать миокардит с достаточно высокой точностью [10, 12]. В то же время применимость указанного метода для неинвазивного выявления латентного воспалительного процесса в сердечной мышцы у пациентов с идиопатической ФП не исследована.

Целью настоящей работы явилась оценка возможностей однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) с ^99mТс-пирфотехом в диагностике воспалительных изменений миокарда у больных с идиопатической ФП.

В исследование включили 19 больных (11 мужчин и 8 женщин; средний возраст пациентов составил 47,46±9,92 года) с идиопатической персистирующей формой ФП (классификация АСС/АНА/ESC, 2006 [14]), проходивших обследование в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (рук. - проф. С.В. Попов) клиник ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН и подвергшихся радиочастотной абляции очагов эктопической активности.

Всем пациентам до операции проводили полное клинико-инструментальное обследование, включавшее сбор анамнеза, осмотр, электрокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы, рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови, исследование содержания кардиоспецифических ферментов и белков острой фазы воспаления в сыворотке крови, трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию с определением механической функции предсердий и наличия тромбообразования, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) левого предсердия с его реконструкцией совместно с неинвазивной коронарографией.

Критериями исключения из исследования явились сердечная недостаточностью (СН) III-IV функционального класса (ФК); ишемическая болезнь сердца; тромбоэмболия легочных артерий в анамнезе; тиреотоксикоз; наличие пристеночных тромбов; возраст старше 70 лет. Клинико-инструментальная характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Для выявления очагов воспалительных изменений в миокарде всем пациентам до операции выполняли сцинтиграфию с ^99mТс-пирфотехом («Диамед», Россия). Запись сцинтиграфических изображений осуществляли через 18-24 ч после внутривенной инъекции 750 МБк РФП. По окончании сканирования с ^99mТс-пирфотехом проводили перфузионную сцинтиграфию миокарда с ^99mТс-метоксиизобутилизонитрилом (^99mТс-МИБИ) («Технетрил, ^99mТс», «Диамед», Россия) в покое по стандартному протоколу. Все исследования выполняли на двухдетекторной гамма-камере Philips-Forte. В дальнейшем сцинтиграммы, полученные в обоих исследованиях, совмещали для уточнения локализации очагов накоплений ^99mTc-пирфотеха в области сердца с использованием пакета прикладных программ Jet Stream Workspace Release 2.5 («Philips») и программного приложения Fusion. С использованием встроенной в приложение функции ROI («обведение зоны интереса») измеряли число импульсов в «зоне интереса» в области миокарда и в контралатеральной области (экстракардиально), анатомически соответствующей правому легкому. Аккумуляцию РФП считали патологической, если очаг был локализован в области миокарда и отношение очаг/легкое превышало 1,4 [15].

Во время инвазивного вмешательства у всех пациентов брали образцы эндомиокарда для гистологического и иммуногистохимического исследования - ИГХИ (выполняли в случае подтверждения миокардита) из 3 участков: по одному фрагменту из верхушки правого желудочка (ПЖ), выходных отделов ПЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП) со стороны ПЖ. Размер каждого образца эндомиокарда составлял около 1 мм². Образцы брали с помощью специального устройства - биотома, который по проводнику доставляли в сердце. При выполнении процедуры ЭМБ в исследуемой группе больных осложнений не отмечено.

Гистологический материал фиксировали в формалине и удаляли воду из тканей путем проводки через растворы спирта возрастающей концентрации, затем окрашивали гематоксилином и эозином, толуидиновым синим и по Ван Гизону [16]. Кроме того, биоптаты исследовали иммуногистохимическим методом для выявления антигенов кардиотропных вирусов и антигенов CD иммунокомпетентных клеток (моноклональные мышиные антитела для ИГХИ к цитомегаловирусу, парвовирусу В19, вирусу герпеса 6-го типа, аденовирусу, энтеровирусу, CD45⁺, CD4⁺, CD8⁺, «Dako Cytomation», Дания). Гистологический диагноз миокардита ставили на основании Далласских критериев [17]. Иммуногистохимическими критериями миокардита являлись наличие в препарате не менее 14 лейкоцитов или лимфоцитов на 1 мм² преобладанием активированных лейкоцитов CD45 или CD3, CD4 и активированных Т-лимфоцитов CD8, а также наличие участков некроза и фиброза [18, 19].

Оценку генеральных статистических параметров проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica. Корреляционный анализ выполняли методом Спирмена.

Чувствительность, специфичность и диагностическую точность сцинтиграфии миокарда с ^99mТс-пирфотехом рассчитывали по формулам:

Чувствительность = ИП/(ИП+ЛО) · 100%,

Специфичность = ИО/(ИО+ЛП) · 100%,

Диагностическая точность = (ИП+ИО)/(ИО+ИП+ЛО–ЛП) · 100%,

где ИП - истинно-положительный результат, ИО - истинно-отрицательный результат, ЛП - ложноположительный результат, ЛО - ложноотрицательный результат.

Эталоном («золотым стандартом») служили результаты эндомиокардиальной биопсии.

Стандартное клинико-инструментальное обследование не позволило нам выявить всех признаков миокардита, соответствующих критериям NYHA [20], ни у одного из пациентов, включенных в исследование. В то же время частые острые респираторные вирусные инфекции, ангины наблюдались в анамнезе у 3 из 19 человек, взаимосвязь появления аритмии с инфекционным заболеванием отмечены у 2. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) превышала 15 мм/ч у 10 (52%), уровень С-реактивного белка (СРБ) составлял более 5 мг/л у 8 (42%) больных. По другим лабораторным показателям, включавших общий и биохимический анализы крови, отклонений от нормы не выявлено.

По данным ЭхоКГ у 2 (10%) пациентов отмечалось снижение ФВ ЛЖ (24 и 32% соответственно), увеличение КДО (162 и 212 мл соответственно) и КСО ЛЖ (138 и 128 мл соответственно), а также наличие областей гипокинезии миокарда. Стоит отметить, что у этих пациентов по данным ЭМБ верифицирован миокардит, а также имелись множественные очаги гиперфиксации РФП по результатам сцинтиграфии миокарда с ^99mТс-пирфотехом.

Патологическая аккумуляция ^99mТс-пирфотеха в миокарде выявлена у 7 (36,8%) обследованных. Очаги гиперфиксации РФП в 100% случаев носили очаговый характер. Множественные очаги выявлены у 3 пациентов и единичные очаги - у 4. Совмещение очагов аккумуляции ^99mТс-пирфотеха с контурами сердца на перфузионных сцинтиграммах показало, что локализация патологических накоплений индикатора располагалась следующим образом: в МЖП - 3 случая, в боковой стенке - 3, в задней стенке - 1. Кроме того, анализ перфузионных сцинтиграмм показал, что средний размер дефектов накопления ^99mТс-МИБИ в миокарде ЛЖ составил 3,75±0,88% (максимум - 9%). При этом места расположения участков гипоперфузии и очагов патологической аккумуляции ^99mТс-пирфотеха не совпадали ни в одном случае.

Результаты гистологического исследования образцов эндомиокарда представлены в табл. 2.

ИГХИ образцов эндомиокарда выполнен лишь у 4 пациентов с гистологически верифицированным миокардитом. При этом во всех случаях обнаружены антигены вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, вируса Эпштейна-Барр, а также адено- и парвовируса В19.

Сопоставление сцинтиграфических данных с результатами гистологического исследования позволило определить 4 истинно-положительных, 12 истинно-отрицательных (см. рисунок на цв. вклейке), 3 ложноположительных и отсутствие ложноотрицательных результатов.

Сравнительные данные гистологического анализа с частотой патологических изменений, обнаруженных при помощи других методов исследования, отражены в табл. 3, из которой видно, что специфичных лабораторно-инструментальных признаков, позволяющих дифференцировать миокардит и кардиосклероз при ФП, в нашем исследовании не выявлено.

Таким образом, в работе показано, что в 20% случаев причиной «идиопатической» формы ФП может являться латентный лимфоцитарный или полиморфно-клеточный миокардит вирусной этиологии. Эти данные полностью согласуются с результатами других исследований [2, 3]. Одним из методов первичной неинвазивной диагностики воспаления миокарда при указанном нарушении ритма сердца может служить сцинтиграфия с ^99mТс-пирфотехом, которая является относительно простой и дешевой процедурой с высокими показателями диагностической эффективности. Представленный радионуклидный метод, по нашему мнению, можно использовать также для отбора пациентов с ФП на выполнение ЭМБ.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (соглашение №14-15-00178).