АГ — артериальная гипертония

ГД — гемодиализ

ГЛЖ — гипертрофия левого желужочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДИ — доверительный интервал

ДН — диабетическая нефропатия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ — индекс массы тела

КДР — конечный диастолический размер

КРС — кардиоренальный синдром

ЛЖ — левый желудочек

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МАУ — микроальбуминурия

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

НАУ — нормальбуминурия

ОБ — окружность бедер

ОБА — общая бедренная артерия

ОСА — общая сонная артерия

ОТ — окружность талии

ПУ — протеинурия

САД — систолическое артериальное давление

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ССС — сердечно-сосудистая система

ТИМ — толщина комплекса интима—медия

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ФР — фактор риска

ХБП — хроническая болезнь почек

ЭхоКГ — эхокардиография

Нb — гемоглобин

По данным многочисленных клинических и эпидемиологических исследований, больные с нарушением функции почек находятся в группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1].

Существование взаимного сопряженного поражения почек и сердечно-сосудистой системы (ССС) в настоящее время отражено в концепции кардиоренального синдрома (КРС), базирующейся на общности факторов риска (ФР) и механизмов развития ССО и почечных осложнений [2, 3]. В соответствии с локализацией первоначального повреждения и типа поражения (острое/хроническое) выделяют 5 типов КРС [2]. В настоящей работе мы рассмотрим поражение сердечно-сосудистой системы при 4-м и 5-м типах.

Понятие КРС 4-го типа включает ситуации, когда первичное хроническое поражение почек приводит к нарушению функций сердца (ремоделированию миокарда, развитию его гипертрофии, диастолической дисфункции) и/или повышенному риску развития ССО (инфаркт миокарда — ИМ, инсульт, сердечная недостаточность) [3]. КРС 5-го типа характеризуется наличием сочетанной патологии почек и сердца вследствие острых или хронических системных расстройств, при этом нарушение функции одного органа влияет на функциональное состояние другого. К таким состояниям относят сахарный диабет (СД), сепсис, амилоидоз и др. [3].

В настоящее время растет интерес к изучению состояния ССС у больных на ранних стадиях дисфункции почек, когда возможно проведение превентивных мероприятий для предупреждения неблагоприятных исходов. В связи с этим целью нашего исследования было изучение распространенности хронической болезни почек (ХБП) и ФР, ассоциированных с поражением ССС, у больных на додиализой стадии ХБП диабетической и недиабетической этиологии.

В исследование включили 317 больных, из которых у 165 выявлена хроническая болезнь почек (ХБП) II—IV стадии недиабетической этиологии и у 152 был СД 2-го типа.

В 1-й группе 165 больных ХБП: 89 (54%) мужчин, 76 (46%) женщин, средний возраст был 46±15 лет, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле Кокрофта—Голта с пересчетом на стандартную поверхность тела (1,73 м²), составляла 37,2 мл/мин (95% доверительный интервал — ДИ от 35,02 до 40,83), уровень креатинина сыворотки крови — 2,9 мг/дл (2,68—3,13), длительность ХБП — 2,6 года (95% ДИ от 2,1 до 3,1 года). По классификации K/DOQI, СКФ в пределах 60—89 мл/мин выявлена у 23 (14%) больных, СКФ 30—59 мл/мин — у 75 (45%), СКФ 15—29 мл/мин — у 54 (33%), СКФ менее 15 мл/мин — у 13 (8%). Артериальная гипертония (АГ) отмечена у 96% больных, ее длительность составляла 10,7 года (55% ДИ от 8,4 до 12,9 года). Нарушения липидного обмена выявлены у 80% больных, избыточная масса тела — у 57%, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) наследственность — у 60%; 38% больных являлись курильщиками. Анемия — снижение уровня гемоглобина (Нb) <110 г/л у женщин детородного возраста и ≤120 г/л у мужчин и женщин в менопаузе выявлена у 59 (36%) пациентов. На момент обследования никто из больных не получал препараты эритропоэтина. Гиперфосфатемия (уровень фосфора сыворотки крови >4,5 мг/дл) зарегистрирована у 83 (50%) больных.

Всем 165 больным проведено общеклиническое обследование с определением уровня Нb, альбумина, холестерина, триглицеридов, концентрации в крови мочевой кислоты, натрия, калия, кальция, фосфора.

Ретроспективно у всех 165 больных, включенных в исследование, анализировали частоту развития атеросклеротического поражения сосудов (использована классификация А.Л. Мясникова, 1965). Наличие атеросклеротического поражения аорты, сосудов сердца, головного мозга, почек и нижних конечностей оценивали на основании данных анамнеза, физических и специальных методов исследования (рентгенография, ЭКГ, УЗИ, включая допплерографию артерий у 53 больных).

У 83 больных выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ). Определяли размеры всех камер сердца, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ), сократительную способность миокарда, состояние клапанного аппарата сердца. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux и Reichek:

ММЛЖ=1,04·[(ТМЖП+ТЗСЛЖ–КДР)³–КДР]³–13,6 (в г).

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли по формуле: ИМММЛЖ=ММЛЖ/площадь поверхности тела (в г/м²).

У 37 больных оценивали структурно-функциональное состояние общей сонной артерии (ОСА) и бедренной артерии (ОБА) с определением толщины комплекса интима—медия (ТИМ) артерий, эхогенность стенки сосудов, наличие атеросклеротических бляшек.

Оценивали воздействие общепопуляционных и связанных с почечной недостаточностью ФР на состояние ССС при ХБП.

Во 2-ю группу включили 152 больных СД 2-го типа: 61 (41%) мужчина и 91 (59%) женщина в возрасте от 34 до 70 лет (средний возраст 57,3±7,1 года). Диагноз СД устанавливали на основании критериев ВОЗ (Report of WHO Consultation, 1999). Длительность СД в среднем составила 10,4±7,1 года. На диетотерапии находились 2,5% больных, 38,2% получали различные пероральные сахароснижающие препараты, 31,2% — инсулинотерапию, 28% — комбинированную терапию (инсулинотерапию + пероральные сахароснижающие препараты).

АГ диагностирована у 95,5% больных СД. Средний индекс массы тела (ИМТ) у больных составил 32,4±6,3 кг/м² (95% ДИ от 22,7 до 59,1 кг/м²), при этом избыточная масса тела (ИМТ 25—30 кг/м²) имелась у 29%, ожирение (ИМТ >30 кг/м²) — у 61,7%. У большинства пациентов отмечено распределение жировой ткани по верхнему (абдоминальному) типу.

Нарушения липидного обмена выявлены у большинства больных исследуемой группы: гиперхолестеринемия — у 75,3%, снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — у 43,8%, гипертриглицеридемия — у 51,6%, повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — 75,4%. Курили 37% больных.

У больных СД 2-го типа определяли антропометрические показатели, биохимические параметры, уровень гликированного гемоглобина, уровень гормонов жировой ткани (лептин, адипонектин — у 55), уровень экскреции альбумина с мочой. В зависимости от уровня альбуминурии выделяли нормальбуминурию (НАУ) — экскреция до 30 мг/с альбумина с мочой, микроальбуминурию (МАУ) от 30 до 299 мг/с и протеинурию (ПУ) — ≥300 мг/с.

СКФ определяли по формуле Кокрофта—Голта с пересчетом на стандартную поверхность тела (1,73 м²). Для оценки стадии диабетической нефропатии (ДН) в исследуемой группе больных СД использовали рекомендации NKF-К/DOQI по заболеванию почек при СД (NKF-К/DOQI Guidelines on Diabetes and CKD) от 2007 г., где одновременно учитываются уровни СКФ и альбуминурии (или отношение альбумина к креатинину в утренней моче). В наше исследование включены больные с ХБП I, II стадии с МАУ, ПУ.

Для оценки геометрии миокарда ЛЖ и определения типа ремоделирования проведена ЭхоКГ 89 больным. ММЛЖ рассчитывали по формуле, рекомендуемой Американским обществом ЭхоКГ (модифицированной R. Devereux и соавт.).

Индекс относительной толщины стенки (ИОТ) ЛЖ рассчитывали по формуле: ИОТ=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР.

В зависимости от величины ИММЛЖ и ИОТ выделены следующие модели геометрии ЛЖ: нормальная (ИОТ <0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическое ремоделирование (ИОТ ≥0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическая гипертрофия (ИОТ ≥0,42; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрическая гипертрофия (ИОТ <0,42; ИММЛЖ больше нормы).

Статистический анализ. При статистической обработке данных для непрерывных переменных в зависимости от соответствия их распределения нормальному рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (s), а также 95% ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью методов непараметрической статистики: U-критерия Манна—Уитни — для 2 независимых выборок, H-критерия Крускала—Уоллиса — для сравнения 3 выборок и более. Для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями применяли непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

При сравнении частотных показателей для оценки достоверности использовали критерий χ² по Пирсону. Достоверными считали различия при р<0,05; при 0,1>р≥0,05 — как наличие тенденции.

На основании клинического и инструментального обследования 165 больных ХБП II—IV стадии недиабетической этиологии атеросклероз аорты выявлен у 60 (37%), сосудов сердца — у 35 (24%), сосудов головного мозга — у 30 (18%), сосудов почек — у 23 (14%), сосудов нижних конечностей с клинической манифестацией (перемежающаяся хромота) — у 8 (5%).

ССО среди всех обследованных больных развились у 48: у 35 (24%) больных ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 13 (8%) острые сосудистые осложнения (инсульт — у 6 и ИМ — у 7). Наряду с традиционными ФР (возраст, курение) имели значение факторы, связанные с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, как в целом у обследованных больных, так и в группах, выделенных в зависимости от состояния функции почек (табл. 1).

По мере прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов увеличивалась частота развития ССО (табл. 2).

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностирована у 31 (37,3%) из 83 больных ХБП. В табл. 3

По мере усиления атеросклеротического поражения увеличивалась частота развития ГЛЖ (рис. 1).

Результаты оценки взаимосвязи процессов ремоделирования миокарда ЛЖ с развитием поражения почек при СД 2-го типа по мере прогрессирования ДН представлены на рис. 2.

В зависимости от наличия указаний в анамнезе на перенесенный ИМ и эхокардиографические признаки постинфарктного кардиосклероза (зон гипо- и акинезии миокарда ЛЖ) выделяли группы больных без ИМ (ИМ–; n=124) и с ИМ (ИМ+; n=12) в анамнезе. Исследуемые группы сопоставимы по длительности СД, степени компенсации углеводного обмена, длительности АГ, однако несколько различались по возрасту (56,8±7,2 и 60,8±5,5 года соответственно; р=0,039).

При оценке частоты развития НАУ, МАУ и ПУ в исследуемых группах больных ИМ– и ИМ+ выявлена взаимосвязь признаков ДН и наличия тяжелых ССО (ИМ) в анамнезе. Распространенность МАУ и ПУ в группе больных ИМ+ была достоверно выше: 33,3 и 11,1% соответственно, тогда как в группе больных СД 2-го типа без ИМ в анамнезе — 12,1 и 6,5% соответственно (р<0,05) (рис. 3.).

Характеристика эпидемиологии КРС 4-го типа, по данным литературы, затруднена. Отчасти это связано с существующей взаимной трансформацией 2-го и 4-го его типов. Доказано, что частота поражения ССС коррелирует со степенью утраты функций почек [4]. Так, распространенность ИБС у больных на III—V стадии ХБП более чем в 2 раза превышает таковую у больных с сохранной функцией почек [5, 6]. По результатам многоцентрового исследования, у 305 пациентов с клиренсом креатинина 30 мл/мин в 39% случаев имелись ССЗ с клинической манифестацией (стенокардия, ИМ, инсульт, перемежающаяся хромота) [7]. Среди 936 больных, включенных исследование HEMO, получающих лечение гемодиализом (ГД), частота атеросклеротического поражения сосудов сердца регистрировалась в 40%, головного мозга — в 19%, нижних конечностей — в 23% [8]. В целом можно констатировать, что к моменту наступления терминальной стадии ХБП у 40% больных выявляются признаки сердечной недостаточности и у 85% имеются структурные и функциональные изменения ЛЖ сердца [9].

Обсуждается ряд механизмов в патофизиологии ренокардиального синдрома, среди которых гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической части вегетативной нервной систем, гиперволемия, дисфункция эндотелия, анемия, дислипидемия, коагулопатия, хроническое системное воспаление, влияние уремических токсинов. Воздействие всех эти факторов вызывает гистоморфологические изменения сердца и сосудов [1, 4, 10].

В ряде крупных исследований оценивали прогностическое влияние нарушения функций почек на развитие сосудистых осложнений. Так, в проспективном исследовании Hisayama в течение 12 лет наблюдали за общей популяцией японцев (n=2634) старше 40 лет, не имеющих признаков ССЗ. После учета как традиционных, так и почечных ФР оказалось, что ХБП — независимый фактор риска развития коронарной болезни сердца у мужчин и ишемического инсульта у женщин. Половые различия в развитии ССО, по мнению авторов, связаны с нарушениями липидного обмена, состоянием системы гемостаза и половыми гормонами [11].

В другой работе, включающей почти 3000 больных ХБП, нуждающихся в проведении сосудистой реваскуляризации, оценивали распространенность и влияние на прогноз атеросклеротического поражения сосудов. При умеренной и выраженной стадиях ХБП атеросклероз одного сосудистого бассейна выявлялся у ¹/₃ больных, многососудистое (более 2 сосудов) поражение диагностировали в 60% случаев, тогда как у больных с сохранной функций почек атеросклеротическое поражение выявляли преимущественно в одном сосудистом регионе. У больных с распространенным атеросклерозом и ХБП выживаемость была ниже. Сниженная расчетная СКФ до операции оказалось значимым и независимым предиктором смерти от всех причин и от ССО за 6-летний период наблюдения [12].

В нашем исследовании частота развития ГЛЖ составляла 37,3%, что согласуется с данными других исследователей. В дополнение к воздействию известных ФР, таких как АГ, гиперволемия, анемия и нарушение фосфорно-кальциевого обмена, изменения сосудистой стенки и снижение эластичности крупных сосудов также способствуют развитию гипертрофии сердца при уремии.

По нашим данным, ГЛЖ коррелировала с наличием и выраженностью атеросклеротического поражения сосудов. Сходные данные продемонстрированы в работе A. Yildiz и соавт. [13] у 118 больных (средний возраст 46±13 лет), получающих лечение ГД. При многофакторном регрессионном анализе независимыми факторами формирования ГЛЖ наряду с САД и пульсовым АД были наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях и кальцификация коронарных сосудов. Причем ИММЛЖ повышался пропорционально выраженности экстракоронарного атеросклероза [13]. Имеются сообщения о выраженной кальцификации атеросклеротических бляшек при уремии [14]. Доказанным независимым фактором неблагоприятного прогноза при почечной недостаточности является наличие кальцификации сосудов, локализующейся преимущественно в tunica media артерий и приводящей к увеличению скорости пульсовой волны в крупных сосудах [15].

Точный механизм, ответственный за усиление сосудистой жесткости при уремии, неизвестен. При АГ жесткость аорты ассоциирована с наличием и выраженностью атеросклероза, который часто встречается и ускоряется у больных, леченных ГД [16, 17]. Основными неблагоприятными последствиями ригидности артерий являются увеличение посленагрузки ЛЖ и нарушение коронарной перфузии с развитием ишемии эндокарда.

Таким образом, 4-й тип КРС, ассоциированный с высокой частотой поражения сердца и сосудов, возникает уже на начальных стадиях нарушения функции почек, что обусловлено сочетанным воздействием как традиционных, так и специфичных для ХБП ФР.

Представляет интерес, что при оценке сочетанного риска нарушений функции почек и развития СД дисфункция почек обладала большим прогностическим значением. В исследовании BARI повышение уровня креатинина >1,5 мг/дл оказалось более важным фактором, связанным с выживаемостью, чем наличие СД (относительный риск 2,31 и 1,8 соответственно) [18].

В нашем исследовании ГЛЖ выявлена у 32 (36%) из 89 больных СД 2-го типа. Установлена взаимосвязь ИММЛЖ и геометрической модели сердца с уровнем альбуминурии. Значимыми факторами наличия ГЛЖ оказались ожирение, нарушение пуринового и углеводного обменов.

При оценке взаимосвязи процессов ремоделирования миокарда ЛЖ с развитием поражения почек при СД 2-го типа по мере нарастания тяжести ДН увеличивалась частота развития концентрической гипертрофии миокарда, при этом уменьшалась частота концентрического ремоделирования. Аналогичные результаты, указывающие на существование тесной взаимосвязи ММЛЖ и альбуминурии, получены A. Salmasi и соавт. [19], при этом в данном исследовании исключен фактор АГ. В популяционном исследовании Strong Heart Study, в которое включены 1299 больных СД 2-го типа без признаков ИБС, также доказана взаимосвязь между выраженностью ГЛЖ, уровнем альбуминурии и фибриногена [20].

Наши результаты подтверждаются данными крупных популяционных исследований (Framingham Heart Study, Tomso Study), в которых продемонстрировано, что ИМТ является независимым предиктором ГЛЖ, особенно у мужчин [21—23]. Кроме того, показано, что по сравнению с индивидуумами с нормальной массой тела у здоровых молодых лиц с избыточной массой тела и ожирением возможно не только увеличение массы миокарда, но и нарушение диастолической функции. Данное обстоятельство, вероятно, обусловлено избыточным развитием фиброза у больных с инсулинорезистентностью [24].

При оценке возможных ФР развития КРС 5-го типа нами установлена положительная корреляция ИММЛЖ и уровня мочевой кислоты. Вопрос о кардиотоксичности гиперурикемии до сих пор остается открытым, поскольку в литературе имеются противоречивые данные о взаимосвязи уровня мочевой кислоты и риска развития ССО. Тем не менее повышение уровня мочевой кислоты на 60 мкмоль/л (1 мг%) увеличивает частоту развития ССО в среднем на 10% [25]. В ряде работ выявлена достоверная прямая связь между уровнем урикемии и ГЛЖ [3, 26, 27]. Механизмы кардиотоксичности гиперурикемии остаются не выясненными. Обсуждается наличие ускоренного атерогенеза при гиперурикемии, связанного с усилением окисления ЛПНП и перекисного окисления липидов, стимуляцией синтеза цитокинов, активацией процессов агрегации тромбоцитов. Обсуждается также роль дисфункции эндотелия [28, 29].

Мы не выявили взаимосвязи ИММЛЖ с уровнями лептина и адипонектина при СД 2-го типа у обследованных больных. Возможно, это объясняется малой выборкой больных и обусловливает необходимость проведения дополнительных исследований. В эксперименте показано прямое влияние лептина на процессы роста кардиомиоцитов и формирование гипертрофии и обратное действие адипонектина [30, 31]. Адипонектин ингибировал ряд ферментов, тем самым препятствуя воздействию факторов роста на кардиомиоциты. Для оценки влияния адипонектина на формирование гипертрофии миокарда в Японии проведено эпидемиологическое исследование, в которое включены 2839 мужчин, не получающих регулярно антигипертензивную терапию. Гипертрофия миокарда диагностирована в 16,7% случаев с помощью электрокардиографических критериев Соколова—Лайона. По данным регрессионного анализа, снижение уровня адипонектина было ассоциировано с развитием гипертрофии миокарда [32]. Кроме того, в исследованиях, проведенных на здоровых добровольцах, выявлена обратная взаимосвязь уровней общего адипонектина и высокомолекулярного адипонектина с ММЛЖ; снижение уровня адипонектина являлось независимым фактором риска увеличения массы миокарда [33, 34]. Кроме того, в проспективном исследовании именно уровень экскреции низкомолекулярных форм адипонектина с мочой, а не уровень альбуминурии, являлся предиктором увеличения ТИМ [35].

В пользу общности ФР развития ХБП и поражения сердца при СД 2-го типа и единстве патологического процесса в рамках КРС свидетельствуют наши данные, полученные при сравнении групп больных, перенесших ИМ и без ИМ в анамнезе. Исследуемые группы сопоставимы по длительности СД, степени компенсации углеводного обмена, длительности АГ, однако средний возраст больных перенесших ИМ, был старше. В группе больных, перенесших ИМ, более выражены признаки поражения почек: распространенность МАУ составляла 33,3%, ПУ — 11,1%, тогда как в группе больных СД 2-го типа без ИМ в анамнезе — 12,1 и 6,5% соответственно (р<0,05). Сходные данные получены у больных с СД 1-го типа. Так, у молодых пациентов (25—30 лет) частота развития ИБС, которую диагностировали с помощью нагрузочных электрокардиографических тестов, четко зависела от стадии ДН: на стадии МАУ выявлялась у 13%, на стадии ПУ — у 33%, на стадии хронической почечной недостаточности — у 53% пациентов [36—38]. Доказано, что наличие МАУ и макроальбуминурии и снижение СКФ являются независимыми предикторами смерти от всех причин и ССО, как в общей популяции, так и у больных СД [1, 4].

Таким образом, существует связь между развитием ДН и ГЛЖ при СД 2-го типа. Раннее формирование КРС при СД 2-го типа ассоциировано с наличием метаболических расстройств и ожирением.

Изучение ФР и механизмов развития КРС, возникающего на ранних стадиях дисфункции почек, позволит начать их раннюю и адекватную коррекцию для снижения риска развития ССО у больных этой категории.