АГ — артериальная гипертония
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
БА — бронхиальная астма
ББ — β-блокаторы
БКК — блокаторы кальциевых каналов
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГКС — глюкокортикостероиды
ДН — дыхательная недостаточность
ЖА — желудочковые аритмии
ЖТ — желудочковая тахикардия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
ЛЖ — левый желудочек
ЛС — лекарственные средства
НРС — нарушения ритма сердца
ОП — остеопороз
ОФВ1— объем форсированного выдоха в 1-ю секунду
РЛ — рак легких
СД — сахарный диабет
СН — сердечная недостаточность
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ФП — фибрилляция предсердий
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ — электрокардиограмма
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) наряду с артериальной гипертонией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом (СД) — ведущая группа хронических неинфекционных заболеваний. На их долю приходиться более 40% всех причин смертельных исходов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени. Болезнь широко распространена как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. Прогноз, составленный экспертами ВОЗ до 2020 г., свидетельствует, что ХОБЛ станет не только одной из самых распространенных болезней человека, но войдет в число лидирующих причин смерти. В это же самое время ожидается дальнейшее снижение смертности от инфаркта миокарда (ИМ), онкологических заболеваний, туберкулеза и др.
Современная концепция ХОБЛ, разработанная экспертами ВОЗ (GOLD, 2006), основана на том, что она относится к числу тех, развитие которых можно предотвратить (первичная профилактика), достаточно успешно лечить (вторичная профилактика) и значительно продлить ожидаемую продолжительность жизни больного человека. Тяжесть течения и прогноз ХОБЛ часто определяются внелегочными проявлениями болезни.
В клинической практике необходимо различать болезни, которые проявились при естественном течении ХОБЛ. К ним можно отнести сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), остеопороз (ОП). Другая клиническая ситуация может развиться у больных, длительно страдающих ССЗ, к которым присоединяются обструктивные нарушения вентиляционной функции легких. Часто появление одышки у больных этой категории связано не столько с проявлениями сердечной недостаточности (СН), сколько с нарушением газообменной функции легких или же сочетанным нарушением функции как легких, так и сердца. Среди многообразных клинических проявлений ХОБЛ и сопутствующих заболеваний необходимо выделить стадии основной болезни, при которой появляются признаки системного заболевания.
Воспалительный процесс изначально локализуется в дыхательных путях и легочной паренхиме, но на определенных стадиях болезни проявляются его системные воспалительные эффекты. Биомаркерами этого процесса служат повышение в крови уровней фибриногена, С-реактивного белка и ряда цитокинов, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Табакокурение относится к числу агрессивных факторов риска развития и прогрессирования ХОБЛ, но с ним также связано возникновение большой группы сопутствующих заболеваний. Табакокурение приводит к появлению патологических процессов в легких и развитию системных воспалительных реакций, системного окислительного стресса, дисфункции эндотелия сосудов, возрастанию активности прокоагулянтных факторов, амплификации онкогенов и других системных сдвигов. Необходимо выделение фенотипа ХОБЛ с выраженными системными воспалительными проявлениями. Прогноз при этом фенотипе ХОБЛ неблагоприятен.
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ являются кахексия, гипотрофия и атрофия скелетных мышц, артериальная гипертония, ИБС, СН, васкулопатии малого круга кровообращения, инфекционные и онкологические заболевания дыхательных путей. Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с ССЗ.
Больные с тяжелыми формами ХОБЛ относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин внезапной смерти служат нарушения ритма сердца (НРС).
Наджелудочковые и желудочковые аритмии являются распространенной клинической проблемой у больных ХОБЛ. Особенно часто НРС наблюдаются при гипоксемии и гиперкапнии. Несомненно, большую роль играет наличие сопутствующей ИБС и СН. Другой важной причиной возникновения эпизодов аритмии у пациентов с ХОБЛ является прием ряда лекарственных средств (ЛС): теофиллина, дигоксина, агонистов β-адренорецепторов (β-агонистов).
Эпидемиология НРС у больных ХОБЛ и их связь со смертельными исходами изучали датские ученные (Copenhagen City Heart Study). В этом уникальном исследовании показано, что ХОБЛ ассоциируется с высокой частотой НРС. Частота развития фибрилляции предсердий (ФП) зависит от нарушения вентиляционной функции легких. Так, у больных ХОБЛ, в анамнезе у которых отсутствовали указания на перенесенный ИМ, ФП возникала в 2 раза чаще при объеме форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) <60%.
В период обострения заболевания внезапная смерть больных ХОБЛ отмечается относительно часто. Смертность составила более 14%; логистический регрессионный анализ позволил выявить 4 независимых фактора риска: возраст, альвеолярно-артериальный градиент выше 41 мм рт.ст., желудочковая тахикардия (ЖТ), ФП.
Следует отметить, что эпидемиологических исследований по вопросу аритмий у больных ХОБЛ недостаточно, остается много нерешенных вопросов, в частности роль ЛС, назначаемых кардиологическим больным с целью контроля артериального давления, ритма сердечных сокращений.
Патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ многофакторный. Провоцировать развитие аритмии могут ЛС, которые назначаются больным ХОБЛ, дисфункция автономной проводящей системы сердца, ИБС, АГ, дисфункция левого и правого желудочков, повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии, гипокалиемия, гипомагниемия, респираторный ацидоз.
Наиболее изучены аритмогенные эффекты теофиллина и его дериватов. С назначением ксантиновых дериватов связывают такие аритмии, как синусовая тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия, ФП, предсердные тахикардии, желудочковые аритмии (ЖА). Возникновение как предсердных, так и ЖА находится в прямой зависимости от концентрации теофиллина в сыворотке крови (терапевтическое окно ее в пределах 10—15 мк/л). Токсическим эффектам теофиллина могут способствовать табакокурение, прием макролидов, антигистаминных ЛС.
В развитии аритмогенных эффектов теофиллина играют роль возраст, а также такие сопутствующие заболевания, как ИБС, болезни печени. Аритмогенные эффекты бывают обусловлены в первую очередь приемом теофиллина. Некоторые из НРС были угрожающими жизни. Так, ЖТ, политопная желудочковая экстрасистолия развиваются даже при терапевтической концентрации теофиллина. Следует обратить особое внимание на период обострения ХОБЛ, когда у больных развивается дыхательная недостаточность (ДН), нарастают проявления гипоксемии. При этом в лечебные программы включают внутривенное введение теофиллина, что создает условия для проявления его аритмогенного действия.
Следующая группа ЛС, которую широко применяют при лечении ХОБЛ — β-агонисты. Наиболее широко применяют сальбутамол в виде дозированных ингаляций, а также внутривенно. Мало учитывается то, что вводимый через небулайзер сальбутамол назначается в достаточно высокой дозе от 2,5 до 5 мг, и в особо тяжелых случаях его доза может быть еще выше. При высоких дозах сальбутамол влияет на активность синусного узла: меняется взаимосвязи временны`х параметров фаз электрофизиологической активности и покоя. Сальбутамол увеличивает время проведения импульса через атриовентрикулярный узел, снижая рефрактерное время возбудимости узла, а также миокарда. Это позволяет отнести сальбутамол к ЛС проаритмогенного действия. Однако метаанализ данных 33 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, в которых изучали действие β-агонистов при ХОБЛ показал, что однократное применение ЛС приводит к увеличению числа сердечных сокращений в среднем на 9 в 1 мин. Другими эффектами их было снижение уровня калия в крови в среднем на 0,36 ммоль/л и хлора на 0,18—0,54 ммоль/л. β-Агонисты ассоциируют с нежелательными эффектами в работе сердца; в основном это связано с их влиянием на возникновение синусовой тахикардии. Потенциально эту группу препаратов необходимо рассматривать как ЛС, которые дают следующие нежелательные эффекты: выявляют или усугубляют ишемию миокарда, СН, аритмии сердца и могут служить причиной внезапной смерти. Побочные эффекты β-агонистов проявляются чаще всего у больных с сопутствующим ССЗ.
В последние годы обращено внимание на побочные эффекты длительно действующих β-агонистов. При удлинении интервала Q—T на электрокардиограмме (ЭКГ) более 0,45 мс может проявляться аритмогенное действие β-агонистов. Если продолжительность интервала Q—T превышает 0,45 мс, не рекомендуется применять β-агонисты длительное время, лучше отказаться от дальнейшего их применения.
Удлинение интервала Q—T исходно бывает у больных с врожденными нарушениями в проводящей системе сердца, возможны и идиопатические нарушения проводимости. Удлинение интервала Q—T возникает при гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии, гипотиреоидизме, анорексии. Продолжительность интервала Q—T увеличивают хинидин, амиодарон, соталол, дизопирамид, антимикробные препараты (макролиды, пентамидин, фторхинолоны), антигистаминные и психотропные ЛС.
Относительно мало изучена связь между ДН, развивающейся у больных ХОБЛ, с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и возникновением ЖА. Найдена прямая зависимость между выраженностью проявлений ДН и диастолической дисфункцией ЛЖ, в то время как показатели газов крови и клиническая картина не коррелировали с частотой развития эпизодов аритмии. Рекомендуется делать диагностическую оценку эпизодам ЖА, возникшим на фоне диастолической дисфункции ЛЖ, так как за ними могут быть скрытая ишемия миокарда (безболевые ее формы) и перегрузка правого желудочка при формировании легочного сердца. Необходимо подчеркнуть, что при развитии аритмии всегда усиливаются клинические проявления ДН.
Особое место у больных ХОБЛ занимает многофокусная предсердная тахикардия, которая ассоциируется в значительной степени с развитием ДН. Прогноз течения ХОБЛ при появление этого типа аритмии принято считать неблагоприятным.
Программы лечения НРС у больных ХОБЛ имеют целый ряд особенностей. Важными пунктами в них являются коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия, а также гипокалиемии, гипомагниемии, терапия кислородом. Важное место занимают мероприятия, направленные на профилактику или лечение ишемии миокарда. Необходимо исключить назначение ЛС, которые могут удлинять интервал Q—T. К ним относятся макролиды, антигрибковые препараты, антигистаминные средства. Рекомендуется отказаться от назначения теофиллина и его дериватов, если на ЭКГ наблюдается удлинение интервала Q—T.
Антиаритмическая терапия значительно варьирует в зависимости от тяжести клинических проявлений ХОБЛ, сопутствующих заболеваний и ряда индивидуальных реакций больного. Больные, у которых регистрируется на ЭКГ бессимптомная ЖА, как правило, не нуждаются в антиаритмических средствах. При развитии клинических симптомов (гемодинамического коллапса, ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности) показана кардиоверсия. Препаратами выбора являются антиаритмические препараты IA-подкласса: хинидин, новокаинамид и дизопирамид. В 2006 г. Американское и Европейское общества кардиологов выработали совместные рекомендации по лечению ФП у больных с обструктивными заболеваниями легких. В этих рекомендациях отводится большое значение борьбе с гипоксемией, ацидемией; преимущество отдается применению недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (БКК): дилтиацему, верапамилу. Следует избегать назначения теофиллина, β-агонистов, β-блокаторов (ББ), аденозина. При наджелудочковой тахикардии целесообразно применение БКК, амиодарона, сердечных гликозидов, флекаинида. Наибольший антиаритмический эффект достигается при внутривенном введении верапамила. При многофокусной предсердной тахикардии предпочтительно назначение верапамила, а также метопролола (из всех ББ он оказывает наименьшее влияние на тонус гладких мышц бронхов).
Сочетание АГ и ХОБЛ часто встречается в клинической практике. Трудности ведения больных этой категории связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензивные средства могут вызывать спазм бронхов, усугубляя течение бронхиальной астмы (БА) и ХОБЛ. Рекомендуется предельно осторожное назначение ББ, в меньшей степени осторожность распространяется на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При ведении больных с ХОБЛ и признаками ДН медикаментозное лечение АГ необходимо сочетать с ингаляциями кислорода и пытаться улучшить вентиляционные показатели функции внешнего дыхания. Возможна и более активная респираторная поддержка, которой является неинвазивная вентиляции легких, а также комбинированная ингаляционная терапия β-агонистами и глюкокортикостероидами (ГКС), позволяющая контролировать течение АГ.
Если у больных имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей, то в высокой степени вероятности ББ будут способствовать бронхоконстрикции и, более того, развитию резистентности к действию β-агонистов.
Клиническая эффективность селективных β1-блокаторов изучена в метаанализе, в рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях. Анализировали данные по однократному использованию кардиоселективных ББ и их влиянию на ОФВ1, а также оценивали эффективность β-агонистов короткого действия. Снижение ОФВ1 составило 7,9%, однако при этом получен хороший ответ на прием бронхорасширяющих препаратов. В то же время сделан вывод, что кардиоселективные ББ не вызывают заметного ухудшения вентиляционной функции при бронхообструктивном синдроме. Однако следует отметить, что это были больные с легкой и средней степенью тяжести обструкции бронхов. Указанную подгруппу ББ целесообразно применять при лечении больных ХОБЛ в сочетании с АГ и ИБС.
Ингибиторы АПФ могут вызывать сухой непродуктивный кашель, а у некоторых больных может даже развиться типичный приступ БА. Ингибиторы АПФ не могут рассматриваться как средство первого ряда при лечении АГ у больных ХОБЛ. Приемлемыми являются блокаторы рецепторов ангиотензина II. Они не вызывают кашля, при их применении не описаны случаи развития ятрогенной БА. По своей эффективности и безопасности блокаторы рецепторов ангиотензина II могут быть сопоставимы с БКК.
Диуретики — другая группа ЛС, которую широко применяют при лечении АГ. Однако длительный прием их может приводить к таким нежелательным проявлениям, как гипокалиемия, гипомагниемия, что может усугубляться при постоянном приеме β-агонистов и ГКС. Другая проблема, которая может усугубляться при назначении диуретиков у больных ХОБЛ, — развитие метаболического алкалоза. Декомпенсированные формы его могут приводить к повышению степени гипоксемии. Из существующих ЛС с диуретическим эффектом рекомендуется назначать низкие дозы гидрохлоротиазида (до 25 мг).
Лидирующую роль в лечении АГ у больных ХОБЛ занимают БКК. Широкое применение нашли производные дигидропиридина — амлодипин нифедипин, никардипин. Следует отметить их положительные влияние на регуляцию тонуса гладких мышц бронхов, подавление дегрануляции тучных клеток и потенцирование дилатационного эффекта β-агонистов. Возможно сочетание БКК в качестве ионотерапии или же в комбинации с низкими дозами тиазидовых диуретиков.
ИБС и ХОБЛ нередко сопутствуют друг другу. Нередко ХОБЛ выявляется у больных, перенесших ИМ, и чаще наблюдается у курильщиков табака. В этой же группе больных с сочетанной патологией отмечаются более высокая летальность и более высок процент больных с легочно-сердечной недостаточностью. Есть данные, что ИБС различной степени выраженности встречается у многих больных ХОБЛ. Эти данные необходимо учитывать и в таких ситуациях, когда больных с эмфиземой готовят к операции по редукции легочной ткани. Если не проведена оценка коронарного резерва, то добиться положительных результатов хирургического вмешательства вряд ли удастся. Наличие ХОБЛ повышает риск смертельного исхода у больных с ИБС на 50%. С присоединением ЖА опасность внезапной смерти еще больше возрастает. Снижение ОФВ1 на 10% увеличивает вероятность смерти больного с сочетанной патологией на 14%. Длительное наблюдение 20 тыс. больных показало, что даже хронический бронхит служит риском развития ИБС.
Большое значение при ХОБЛ имеет развитие гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ИБС. Особенно пагубно сказывается снижение насыщения крови кислородом до 80%. Наиболее опасно сочетание гипоксемии с гиперкапнией. В лечебные программы для больных этой категории обязательно включается ингаляция кислорода. Длительная терапия кислородом (ингаляции более 15 ч в сутки) значительно повышает выживаемость больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС. Следует отметить необходимость для них ингаляции кислорода, особенно в ночные часы, когда происходит ухудшение респираторной функции и снижается коронарный резерв.
Медикаментозная терапия при сочетанном течении ИБС и ХОБЛ относится к числу наиболее актуальных задач, но до сих пор нет сообщений об исследованиях по адекватному выбору ЛС у больных этой категории. При ХОБЛ наиболее часто назначают сальбутамол, сальметерол, формотерол и их комбинации с ГКС. Симпатомиметики оказывают значительное влияние на миокард из-за развития гипокалиемии, гипомагниемии, возрастания кислородной задолженности. С применением этих препаратов связывают развитие аритмий, которые также могут возникать при использовании теофиллина. Предпочтение отдается комбинированным препаратам, в состав которых входят небольшие дозы β-агонистов и ГКС, и благодаря этому достигается их максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей. Из существующих бронхорасширяющих ЛС кардиотоксические свойства менее всего выражены у тиотропиума бромида.
ББ, которые относят к базовым ЛС при лечении ИБС, больным с ХОБЛ назначают с большой осторожностью или же отказываются от их назначения полностью. Метопролол относят к препаратам выбора, если в назначении ББ возникает острая необходимость. Приоритет отводится комбинированным α,β-блокаторам: лабеталолу, карведилолу.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) отягощает прогноз больных ХОБЛ. Она появляется более чем у 20% из них и, как правило, обусловливается наличием сопутствующих ИБС, АГ, СД 2-го типа, ОП. Диагностика ХСН представляет трудности, так как в значительной степени маскируется проявлениями острой или хронической ДН. В период обострения ХОБЛ характерно развитие диастолической дисфункции ЛЖ. При ДН и СН клинические проявления могут быть очень схожими. В обоих случаях ведущее место занимает одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке. Однако можно отметить некоторые особенности в ее клиническом проявлении. Диагностический алгоритм включает исследование кислородного пульса в покое и при нагрузке, проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, данные ЭКГ и эхокардиографии. Биохимическими маркерами ХСН служат повышение уровня мозгового натрийуретического гормона, которое высоко специфично для больных с ХСН. Характерное для ХСН снижение фракции выброса ЛЖ — важный признак, по которому можно прогнозировать пятилетнюю выживаемость больных. По данным ряда авторов, среди больных, которые поступали в стационар с впервые выявленными признаками ХСН, распространенность превысила 55%.
Одним из методов, получивших развитие в последние годы при лечении больных этой категории, являются неинвазивная вентиляция легких и длительное лечение ингаляциями кислорода. На этом фоне обычная терапия, которую назначают при лечении ХСН, дает заметно больший эффект, по меньшей мере ближайший прогноз по выведению больного из обострения ДН и СН более благоприятен.
ХОБЛ относится к заболеваниям, для которых характерна воспалительная реакция дыхательных путей. Ее персистирование, частые эпизоды обострений являются причиной прогрессирования и увеличения тяжести заболевания. При ХОБЛ негативное влияние на течение болезни оказывает инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей. Среди них основное место занимают пневмонии, значительна и роль грамотрицательных патогенов, среди которых ведущее значение имеет синегнойная палочка. При легких формах ХОБЛ на 1-е место выходят такие возбудители, как пневмококки, гемофильная палочка, моракселла и ряд других возбудителей. В последнее время большое внимание уделяется атипичным возбудителям, а также легионеллам. В борьбе с инфекционными заболеваниями дыхательных путей у больных ХОБЛ все возрастающую роль приобретает вакцинопрофилактика, повышающая устойчивость к таким возбудителям, как вирус гриппа, пневмококки, гемофильная палочка.
Другой клинической проблемой является сочетание ХОБЛ и БА. Сочетанное течение этих болезней имеется почти у 10% больных ХОБЛ. Изначально больной может наблюдаться по поводу ХОБЛ, но по мере того как она прогрессирует, к ней может присоединиться БА. Однако чаще наблюдается противоположная картина — к длительно текущей БА присоединяется ХОБЛ. Это особенно характерно для больных с тяжелым течением БА, у которых часто в воспалительный процесс вовлекается терминальный отдел дыхательных путей. При внешнем сходстве в лечебных программах для ХОБЛ и БА имеются различия, которые касаются выбора доз ГКС и симпатомиметиков. Особое место в лечебной программе при ХОБЛ занимают М-холинолитики (тиотропиума бромид). В последнее время сочетание ХОБЛ и БА выделены в особый фенотип, для которого характерно тяжелое, порой инвалидизирующее, течение.
При наличии ХОБЛ высок риск развития онкологических заболеваний, в первую очередь рака легких (РЛ). Фактором риска развития этих двух заболеваний является курение табака. Большую роль в возникновении как РЛ, так и ХОБЛ имеют профессиональные вредные факторы: промышленные полютанты, индустрия выработки наночастиц и др. Больные ХОБЛ должны входить в скрининговую программу по ранней диагностике РЛ, особенно если они курят табачные изделия и работают на предприятиях с вредными условиями труда. Эта форма сочетанной патологии оказывает существенное влияние на выбор методов лечения РЛ как хирургического, так и комбинированного, основанного на применение химиопрепаратов и лучевой терапии.
Для российского здравоохранения большое значение имеет борьба с эпидемической вспышкой туберкулеза. Сохраняются его высокие распространенность и смертность от него. Большую тревогу вызывает возрастающая множественная устойчивость микобактерий туберкулеза к ЛС. Сочетание туберкулеза и ХОБЛ оказывает негативное влияние на течение каждого из этих заболеваний. Возможно, что высокий процент лекарственной устойчивости микобактерий в значительной степени связан с тем, что больные не получают адекватного лечения ХОБЛ. После лечения больных с острыми формами туберкулеза или же при обострении его хронических форм больные, как правило, на всю оставшуюся жизнь остаются с ХОБЛ. Эта группа больных особенно подвержена обострению латентных форм туберкулеза при прогредиентном течение ХОБЛ. Некоторые ЛС, включая ингаляционные ГКС, могут способствовать ухудшению туберкулезного процесса. При сочетании этих двух форм патологии легких особенно высок риск развития РЛ.
ХОБЛ относится к числу заболеваний, при которых сочетанная патология имеет очень высокую распространенность. Практически у всех больных имеется не одно, а несколько заболеваний дыхательной системы. Наиболее частым является сочетание ХОБЛ и БА, при этом отмечается довольно тяжелое течение каждой из болезней. Если больные ХОБЛ переносят пневмонию, то всегда возникает обострение основной болезни и дальнейшее утяжеление ее течения.
Системные реакции у больных ХОБЛ развиваются под влиянием воспалительной активности клеток легочной ткани, тканевой гипоксии, неблагоприятного влияния одышки на метаболизм, а также таких факторов риска, как табакокурение, промышленные полютанты, предрасполагающие к развитию системных реакций генетические факторы. Одним из маркеров системной воспалительной реакции является С-реактивный белок. Есть данные о диагностическом и прогностическом значении этого белка при ХОБЛ. Его высокий уровень в крови коррелирует с тяжестью воспаления, и по его динамике можно судить о течении обострения ХОБЛ и прогнозе заболевания.
К проявлениям системных реакций у больных ХОБЛ относятся изменения скелетных мышц. Больные приобретают изможденный, кахектичный вид; заметна гипотрофия скелетных мышц (плечевого пояса, рук, грудной клетки, брюшного пресса, нижних конечностей). Дыхательные мышцы: диафрагма, межреберные и веретенообразные мышцы, мышцы верхнего плечевого пояса — вовлекаются в патологический процесс значительно позже. Однако с развитием синдрома утомления дыхательных мышц быстро нарастают признаки ДН. В современные реабилитационные программы входят упражнения, с помощью которых можно повышать как силу, так и выносливость скелетных мышц. Особые программы тренировочного режима дополняются упражнениями, предназначенными для дыхательных мышц.
Изменения статуса питания дополняет картину системных проявлений у больных ХОБЛ. Продолжительность их жизни при индексе массы тела (ИМТ) менее 20 в 2 раза ниже, чем при ИМТ более 29. Интегральная оценка системных проявлений при ХОБЛ может быть представлена параметрами, которые в латинской аббревиатуре получили название BODE, где «В» означает ИМТ, «О» — обструктивные нарушения вентиляционной функции легких, «D» — степень выраженности одышки, «Е» — толерантность к физической нагрузке, которую устанавливают в пробе с 6-минутной ходьбой (см. рисунок).
В последние годы при изучении системных проявлений ХОБЛ обращено внимание на признаки ОП, роли эндокринной системы и метаболического синдрома у больных данной категории.
Нарушение метаболизма в опорно-двигательном аппарате у больных ХОБЛ относят к системным эффектам этой болезни. Эпидемиологические исследования распространенности нарушений метаболизма костной ткани у больных ХОБЛ выявили ОП у 30—60%, остеопению у 35—72%. Есть данные о роли ГКС в развитии метаболических расстройств в костной ткани больных ХОБЛ и БА.
Программы лечения ОП, включающие витамин D, кальцитонин, препараты, содержащие кальций, естественно, распространяются и на больных ХОБЛ, течение которой осложнилось нарушением метаболизма костной ткани. Методы профилактики и ранней диагностики нарушений метаболизма костной ткани относятся к числу наиболее важных разделов плана индивидуальной лечебной программы.
В последние годы стали выделять группу больных ХОБЛ с метаболическим синдромом. Для этого сочетания характерна высокая частота наличия ССЗ, особенно АГ. Эта триада чаще встречается у женщин. Особенностью больных этой категории часто является ночная остановка дыхания. В период апноэ значительно понижается насыщение крови кислородом. В ответ на расстройства транспорта кислорода формируется эритроцитоз, за которым возрастает вязкость крови и склонность к образованию тромбов.
У больных ХОБЛ с системными реакциями отмечаются также существенные изменения функции эндокринной системы. Так, выявлены изменения уровней в крови гормона роста, гормонов щитовидной железы, анаболических гормонов, тестостерона и лептина: последний особенно изменен при развитии синдрома ночного апноэ.
В связи с изменениями в эндокринной системе у больных ХОБЛ особое место занимает возможность развития у них СД 2-го типа. В современной клинической практике все чаще можно встретить больных, у которых 3 заболевания (СД, ИБС, АГ) сочетаются с ХОБЛ. Совокупность этих социально значимых заболеваний отражает новый этап болезней наступившего века.