ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

МГУ — Московский государственный университет

СН — сердечная недостаточность

ЦИУ — Центральный институт усовершенствования

ЭКГ — электрокардиография

Материалы историко-медицинских исследований конца XX — начала XXI столетий делают необходимым пересмотр ряда стереотипных представлений об истории отечественных терапевтических школ. В частности, наши исследования, проводившиеся в течение трех десятилетий (первоначально В.И. Бородулиным, с 2006 г. — совместно обоими авторами статьи), позволили выделить 6 ведущих научных терапевтических школ, сформировавшихся в Москве в 20—40-е годы XX века. Наряду с общетерапевтической школой М.П. Кончаловского, которая давно признана и терапевтами, и историками медицины, к ним следует отнести общетерапевтическую школу Е.Е. Фромгольда, кардиологические школы Д.Д. Плетнева и В.Ф. Зеленина, преимущественно гематологическую школу А.Н. Крюкова и гастроэнтерологическую школу М.И. Певзнера. В элиту столичных терапевтов в 30-е годы входили также Р.А. Лурия (Центральный институт усовершенствования врачей — ЦИУ) и Э.М. Гельштейн (2-й Московский медицинский институт), однако эти видные клиницисты не оставили после себя крупных научных школ. Деятельность одного из основоположников клиники внутренних болезней в СССР М.П. Кончаловского и его общетерапевтической школы (Е.М. Тареев и др.) освещена в многочисленных, в том числе монографических, публикациях его учеников и диссертационных исследованиях [1—4], поэтому авторы статьи не видели необходимости в специальном изучении данного вопроса. Здесь рассмотрены состав, особенности и роль остальных названных терапевтических школ.

Школа Е.Е. Фромгольда сформировалась в 20-е годы XX столетия в пропедевтической клинике 1-го Московского государственного университета (МГУ). Егор Егорович Фромгольд (Георг-Вильгельм-Рудольф Фромгольдт, 1881—1942) происходил из немецкой семьи купца первой гильдии, получил превосходное общее образование, свободно владел основными европейскими языками, всю жизнь проявлял глубокий интерес к физике, математике, биохимии. В середине 20-х годов клиника Фромгольда была в числе наиболее оснащенных современной аппаратурой, работали рентгенологический и электрокардиографический кабинеты, кабинет изучения газообмена. Интересы руководителя клиники в значительной мере соответствовали профилю работ его учителя В.Д. Шервинского в области эндокринологии, однако фундаментальное физиологическое, химическое и физико-математическое сопровождение исследований (с консультативным участием П.П. Лазарева, А.Ф. Самойлова, М.Н. Шатерникова) при любой их тематике придавало им особый почерк. О высоком врачебно-научном авторитете Е.Е. Фромгольда свидетельствует неизменное (1922—1937) избрание его «товарищем» (т.е. заместителем) председателя Московского терапевтического общества, при сменявших друг друга председателях: В.Д. Шервинском, М.П. Кончаловском и Д.Д. Плетневе.

Основные научные направления клиники Фромгольда включали проблемы патогенеза и лечения сахарного диабета (доклады Е.Е. Фромгольда на 7, 9 и 12-м съездах терапевтов СССР, 1924—1935), базедовой болезни, синдрома Кушинга; вопросы физиологии и патологии обмена веществ, в том числе пигментного обмена (А.А. Шелагуров) и характеристики метаболизма при голодании (М.К. Баранович); электрокардиографическое изучение аритмий сердца и инфаркта миокарда — ИМ (А.М. Дамир, Я.Г. Этингер). В дальнейшем направления в области изучения метаболизма и кардиологии развивали ближайшие ученики Е.Е. Фромгольда — А.М. Дамир (приоритетные описания постинфарктного синдрома, а также диагностики и лечения митрального порока [5]) и А.А. Шелагуров (вопросы патологии печени и главным образом поджелудочной железы [6—8], диагностики и лечения врожденных и приобретенных пороков сердца — совместно с П.Н. Юреневым, В.В. Мурашко и ИМ — совместно с З.К. Трушинским и др.). В.В. Мурашко и В.В. Струтынский (второе и третье поколения школы Фромгольда) в 1987 г. опубликовали наиболее популярный у отечественных врачей учебник по электрокардиографии (ЭКГ). Под руководством А.А. Шелагурова в 1956 г. защитил кандидатскую диссертацию Е.И. Соколов; в дальнейшем он разрабатывал, в частности характерную для школы Фромгольда проблему сахарного диабета (метаболический синдром).

Блестящий лидер клиники внутренних болезней и один из основоположников кардиологии в СССР Дмитрий Дмитриевич Плетнев (1871—1941; подробные биографические сведения приведены в статьях В.И. Бородулина и В.Д. Тополянского [9—11]) был руководителем 6 научно-педагогических коллективов (1911—1937), в которых формировалась его клиническая школа. Из многих десятков сотрудников, работавших под его руководством в различных клиниках, по имеющимся в распоряжении авторов данной статьи литературным и архивным материалам, можно назвать имена 9 прямых учеников Плетнева, разрабатывавших его идеи в области физиологии и патологии сердца: М.С. Вовси, Б.А. Егоров, П.Е. Лукомский, В.Г. Попов, Л.П. Прессман, О.И. Сокольников, А.З. Чернов, И.А. Черногоров, И.С. Шницер. М.С. Вовси работал у Д.Д. Плетнева в факультетской терапии ординатором, научным сотрудником (1922—1924) и считал себя его учеником, о чем свидетельствуют мемуары его дочери, воспоминания профессора ЦИУ врачей И.С. Шницера, и главное, что прямо отражено в докладе М.С. Вовси на юбилее кафедры ЦИУ врачей. Труды М.С. Вовси, посвященные грудной жабе и ИМ, продолжали соответствующее направление кардиологической школы Плетнева.

Любимый ученик Д.Д. Плетнева, потомственный дворянин и врач, наблюдательный клиницист, тонкий психолог, выдающийся исследователь-кардиолог, Б.А. Егоров был ординатором (с 1919 г.) и ассистентом в факультетской (1922—1924) и госпитальной (с 1928 г. — старший ассистент и приват-доцент) клиниках 1-го МГУ. Труды Д.Д. Плетнева по проблемам дифференциальной диагностики тромбоза венечных артерий и лечения сердечной недостаточности (СН) дигиталисом следует отнести к вершинам достижения кардиологической мысли в СССР в 20-е годы XX века. Блестящим пропагандистом концепций учителя, творчески развивавшим его взгляды, выступил Б.А. Егоров. На 9-м Всесоюзном съезде терапевтов (1926) он сделал доклад «О прижизненном диагнозе инфарктов миокарда», который в 1927 г. опубликован в журнале «Клиническая медицина» [12]. Ближайший сотрудник Плетнева в отличие от учителя четко дифференцировал приступы грудной жабы и ИМ, внес необходимую терминологическую поправку («Строго говоря, Образцов, Стражеско, Плетнев и другие диагностировали, конечно, не тромбоз. Кровяную пробку диагностировать, как таковую, нельзя... описанный синдром принадлежит не тромбозу артерий, а инфаркту миокарда»), впервые ввел понятие об эпистенокардиальном тромбоэндокардите (по аналогии с эпистенокардиальным перикардитом) и на основании наблюдений в госпитальной клинике 1-го МГУ заявил, что прижизненный, сугубо клинический (без использования ЭКГ) диагноз ИМ не представляет больших затруднений и только в виде редкого исключения не может быть поставлен при жизни пациента.

Первый номер журнала «Клиническая медицина» (1920) его редактор Д.Д. Плетнев открыл собственной статьей о тактике лечения СН наперстянкой, где отстаивал необходимость вести лечение на протяжении многих месяцев и даже лет без всяких перерывов. Спустя 12 лет он выпустил книгу «Основы терапии хронической недостаточности сердца» (М., 1932). Тогда же Б.А. Егоров отметил, что у врачей страх перед кумуляцией по-прежнему преобладает над страхом перед преждевременной отменой дигиталиса и уточнил показания к непрерывному лечению этим препаратом [13]. В отечественную справочную литературу Б.А. Егоров вошел, описав тонзиллогенную миокардиодистрофию — синдром, получивший его имя [14]. Описанный им синдром проявлялся нарушениями ритма сердца, приступами боли в грудной клетке, удушьем, мышечной слабостью [15]. По мнению автора, в основе синдрома раздражение шейных симпатических узлов (в такой трактовке прослеживается прямое влияние Д.Д. Плетнева). Когда Д.Д. Плетнев был ошельмован в газете «Правда» как «профессор — насильник, садист» (1937), затем снова предстал перед судом на главном — «бухаринском» — процессе 1938 г., Б.А. Егоров в числе немногих учеников не только отказался «обличать» своего учителя, но и помогал семье репрессированного профессора, — свидетельство абсолютной преданности учителю и редкой по тем временам смелости.

Ближайший из молодых учеников Д.Д. Плетнева в конце 20-х годов П.Е. Лукомский был ординатором (с 1924 г.) и ассистентом (с 1928 г.) Плетнева на кафедре госпитальной терапии университета, успешно занимался клинико-инструментальными исследованиями, постоянно демонстрировал преданность учителю, часто бывал у него дома, сопровождал его во время летних поездок на Кавказские Минеральные Воды. После увольнения Д.Д. Плетнева из университета П.Е. Лукомский дистанцировался от учителя, а в 1937 г. прервал все отношения и никогда больше не произносил его имени. С 1953 г. П.Е. Лукомский руководил кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета 2-го ММИ, во второй половине 60-х годов создал свою школу кардиологов.

Кардиология как основная область исследований, ИМ как одна из ведущих тем научного творчества, клинико-экспериментальный метод изучения проблем — эти черты сближают научное творчество учителя и ученика. Характерно, что первая публикация П.Е. Лукомского (1925; из клиники Плетнева) посвящена вопросам прижизненной диагностики коронарного тромбоза, что ему принадлежит первое в СССР (1938) исследование диагностического значения грудных отведений ЭКГ при ИМ и что последняя его статья (1974) трактует вопросы патогенеза острого ИМ и его осложнений.

Под руководством Д.Д. Плетнева в Институте функциональной диагностики и терапии с 1932 г. работал В.Г. Попов; учитель подарил ему свою монографию «Болезни сердца» с дарственной надписью: «Дорогому товарищу и ученику В.Г. Попову от автора». Эту книгу ученик в течение всей дальнейшей своей врачебной и научной деятельности хранил как драгоценную реликвию. С 1948 г. на кафедре факультетской терапии 1-го ММИ, которой руководил В.Н. Виноградов, Попов блистательно воплощал в жизнь принцип Д.Д. Плетнева — «применение эксперимента наряду с клиническим наблюдением — единственно правильный путь к решению сложных вопросов патологии», изучая патогенез, клинические проявления, электрокардиографическую картину и осложнения ИМ, отрабатывая схемы его лечения. В конце 50-х годов по его инициативе начинается решительный пересмотр лечебной тактики при ИМ; этим направлением работы клиники В.Н. Виноградова руководил В.Г. Попов. Под его руководством было создано «коллапсное» (его первоначальное название) отделение — первое в стране инфарктное отделение с блоком интенсивной терапии [16]. В сфере его творческих интересов — диагностика и лечение различных форм ишемической болезни сердца (ИБС), прежде всего повторных ИМ; бактериального (инфекционного) эндокардита; застойной (дилатационной), верхушечной (гипертрофической) кардиопатии; синдрома слабости синусного узла и многие другие вопросы кардиологии. В 1970 г. по приглашению акад. Е.И. Чазова В.Г. Попов перешел на работу в 4-е Главное управление при Минздраве СССР, был научным руководителем Центральной клинической больницы и успешно участвовал в лечении партийно-правительственного руководства страны. Это помогло ему сыграть важную роль в посмертной реабилитации его учителя Д.Д. Плетнева.

В клинике Военно-медицинской академии, которой с 1896 по 1924 г. руководил М.В. Яновский, с 1925 г. работал Л.П. Прессман; впоследствии он стал основным биографом и исследователем научного творчества М.В. Яновского [17]. С 1935 г. Л.П. Прессман — ассистент Д.Д. Плетнева на кафедре терапии ЦИУ врачей. С 1944 г. он работал в Московском областном научно-исследовательском институте (МОНИКИ), заведовал терапевтической клиникой (до 1966 г.), во главе которой в 30-х годах стоял Д.Д. Плетнев. Основные научные труды Л.П. Прессмана (среди них 8 монографий) посвящены вопросам физиологии и патологии кровообращения, в том числе сосудистого тонуса, лечения СН. Они свидетельствуют о стремлении автора развивать научные гипотезы и взгляды как М.В. Яновского, так и Д.Д. Плетнева. О.И. Сокольников работал у Плетнева экстерном, затем сверхштатным ассистентом госпитальной клиники; с 1932 г. заведовал биохимическим отделом НИИ функциональной диагностики и терапии; был автором публикаций по кардиологической тематике, в том числе в соавторстве с учителем [18, 19] и близким ему человеком, его доверенным лицом; многим рискуя, он бережно хранил фотографии и труды репрессированного учителя.

В ЦИУ врачей в течение четырех десятилетий работал А.З. Чернов: ассистентом у Д.Д. Плетнева, затем доцентом (с 1937 г.), профессором (с 1956 г.) кафедры терапии у М.С. Вовси, а с 1961 г. (после его смерти) заведовал той же кафедрой. Отвечая на вопрос одного из авторов этой статьи, кто из учителей оказал наибольшее влияние на его становление как врача и ученого, он четко сформулировал: «Своим первым учителем я считаю Александра Филипповича Самойлова, а вторым учителем — Дмитрия Дмитриевича Плетнева». Тематика исследований А.З. Чернова и его сотрудников — изучение функционального состояния сердца и обмена веществ при ИБС, включая ИМ, и СН; эффективности лечения ИМ гепарином и фибринолизином, нарушений ритма сердца поляризующей смесью. Но основное место в его научной и педагогической деятельности занимала ЭКГ. Под его руководством был внедрен в преподавание в ЦИУ врачей векторный анализ электрокардиограммы [20]. Были опубликованы его «Практическое руководство по электрокардиографии» (1966, 1971; с соавторами) и «Электрокардиографический атлас» (1979; совместно с М.И. Кечкером), не потерявшие своей актуальности и в наши дни. Под руководством А.З. Чернова выполнены и защищены 25 кандидатских и докторских диссертаций.

И.А. Черногоров, соответственно его «Жизнеописанию» (из заявления с просьбой о принятии на работу в отдел общей патологии Всесоюзного института экспериментальной медицины) [21], в 1923—1924 гг. прошел экстернатуру в факультетской терапевтической клинике 1-го МГУ, после чего работал в Медико-биологическом институте; с 1933 по 1938 г. — старший научный сотрудник клинического отделения Института функциональной диагностики и терапии. Следовательно, он — прямой ученик и Д.Д. Плетнева, и В.Ф. Зеленина. В середине XX века Черногоров принадлежал к числу ведущих московских кардиологов, был заместителем директора по научной части Института терапии (1945—1950; при В.Ф. Зеленине и А.Л. Мясникове), автором оригинальных клинико-экспериментальных исследований по проблемам грудной жабы, аритмий сердца, СН, по методическим вопросам ЭКГ.

И.С. Шницер экстерном прошел клиническую подготовку под руководством Д.Д. Плетнева на организованных при Бабухинской больнице (МОКИ) курсах повышения квалификации врачей; в 1942—1970 гг. работал в ЦИУ врачей. Среди его трудов кардиологического профиля — докторская диссертация об изменениях сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе (1943), а также брошюры (методические пособия) о нарушениях ритма сердца и гипертонической болезни, о митральных пороках сердца и стенокардии. Он характеризовал себя как ученика Д.Д. Плетнева. Других терапевтов, работавших под руководством Д.Д. Плетнева (В.Н. Виноградов, М.И. Вихерт, Б.Е. Вотчал и т.д.), нельзя относить к его научной школе, поскольку иными были и направление исследований и «стиль» их исполнения.

Одновременно со школой Плетнева формировалась кардиологическая школа Зеленина. Владимир Филиппович Зеленин (1881—1968) возглавлял 3 основных научных коллектива: Медико-биологический институт (1925—1930), кафедру госпитальной терапии 2-го ММИ (1929—1952) и Институт терапии АМН СССР (1944—1948). Среди многочисленных сотрудников В.Ф. Зеленина (по подсчету И.Б. Лихциера, 25 из них стали профессорами), в том числе его прямых учеников, представителями преимущественно кардиологической школы Зеленина можно считать (в алфавитном порядке) Л.Н. Гольдмана, И.Б. Кабакова, И.Б. Лихциера, М.А. Лясса, Д.Ф. Преснякова и Л.И. Фогельсона (подробнее см. в книге: В.И. Бородулин, А.В. Зеленин. Владимир Филиппович Зеленин: время и судьба. М., 2012).

Общетерапевтическая школа А.Н. Крюкова формировалась в 20-х годах XX века в Туркестанском (Среднеазиатском) университете в Ташкенте и в 30-х годах в Москве — в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и на кафедре неотложной терапии ЦИУ врачей. Александр Николаевич Крюков (1878—1952) свое экспериментально-морфологическое диссертационное исследование на тему «О происхождении и взаимоотношениях лейкоцитов и о лейкоцитозе» выполнил в прозектуре московской Сокольнической больницы под руководством классика отечественной патологической анатомии М.Н. Никифорова и его ученика Г.В. Власова. «Именно морфология станет фундаментом будущих работ А.Н. Крюкова и его школы» (А.И. Воробьев). Он был одним из основоположников гематологии в СССР, одним из авторов (наряду с А.А. Максимовым и А. Паппенгеймом) умеренно-унитарной теории кроветворения, автором трехтомного руководства «Морфология крови» (1920) и классического «Атласа крови» (1946), одним из пионеров широкого клинического применения биопсии костного мозга, с чем связаны приоритетное описание им мегалобластной спру-анемии (1928, изучена с помощью оценки костного мозга, полученного при биопсии ребра), а соответственно и разработка способа ее лечения с помощью безуглеводной «диеты-спру». В дальнейшем он был инициатором применения в отечественной клинике кортизона при лечении острых лейкозов и переливания эритроцитной массы при заболеваниях внутренних органов, дал клинико-морфологическое описание болезни Шенлейна—Геноха как «геморрагического васкулита». Понятно, что гематологические исследования были в центре внимания в течение всей его творческой жизни, в том числе на терапевтических кафедрах Туркестанского университета, которые возглавлял А.Н. Крюков. Это направление получило развитие в работах И.А. Кассирского, Г.А. Алексеева, М.Г. Абрамова и других его учеников и последователей.

Актуальные задачи здравоохранения Среднеазиатского региона обусловили второе направление исследований — изучение краевой патологии, прежде всего климатопатологии и климатотерапии, тропических инфекций и болезней органов пищеварения и обмена веществ. Вместе с учениками (И.А. Кассирским, О.Н. Павловой и др.) А.Н. Крюков первым в СССР описал бруцеллез (1922—1923; диагностирован путем высева гемокультуры) и спру, изучил клиническую картину пеллагры (1925) и бери-бери (1931); описал гепатобилиарный симптом при фасциолезе (циклическое набухание печени — симптом Крюкова); исследовал висцеральный лейшманиоз (И.А. Кассирский впервые применил пункцию костного мозга для его диагностики), висцеральные проявления тропической малярии, клещевой спирохетоз, амебиаз, хронические язвенные колиты микробной и протозойной этиологии и др. Это направление получило дальнейшее развитие главным образом в классических трудах И.А. Кассирского («Тропические болезни Средней Азии», 1931, и др.), а также в многочисленных исследованиях А.А. Аскарова — основоположника гастроэнтерологии в Узбекистане, А.Л. Каценовича, Т.Х. Нажмитдинова. О масштабах педагогической работы А.Н. Крюкова свидетельствуют материалы Музея здравоохранения Узбекистана: в Ташкенте и в дальнейшем в Москве под его руководством защищены 20 докторских и 118 кандидатских диссертаций, опубликованы несколько сотен научных работ его сотрудников [22].

В московский период к основным направлениям научной деятельности А.Н. Крюкова добавилась третья тема: вопросы неотложной диагностики и терапии острых внутренних заболеваний. Классическое руководство А.Н. Крюкова выдержало 3 издания: «Неотложная симптоматология внутренних болезней» (1935), «Важнейшие клинические синдромы и их оценка» (1944) и «Клиническая симптоматология острых внутренних заболеваний» (1952). Дальнейшее освещение этой темы дано в книге его ученика С.Г. Моисеева «Острые внутренние заболевания» (1971). Исследования А.Н. Крюкова, С.Г. Моисеева, О.И. Глазовой по проблеме острого ИМ были высоко оценены научным сообществом. В Ташкентском медицинском институте социально-экологическое направление исследований в кардиологии успешно развивала З.И. Умидова — ученица А.Н. Крюкова. Количество названных здесь учеников (9), ставших известными профессорами-терапевтами, и уровень их исследований надежно свидетельствуют, что речь идет об одной из самых оригинальных и крупных советских терапевтических школ первой половины XX века. Это была клиническая школа с выраженным естественнонаучным морфологическим направлением, в духе Р. Вирхова (не только в научных исследованиях, но и в диагностике, во врачебном мышлении вообще), с исключительно высокой требовательностью к каждому сотруднику в вопросах методики лабораторной, собственно клинической и научной работы.

Гастроэнтерология формировалась в СССР как самостоятельная область клинической медицины во второй половине XX века; в ее становлении особенно значительна роль С.М. Рысса и В.Х. Василенко. В первой половине XX века аналогичную роль играл М.И. Певзнер. Мануил Исаакович Певзнер (1872—1952) организовал при Курортной клинике Наркомздрава РСФСР отделение по диететике и болезням желудочно-кишечного тракта (1921) и первую в России диетическую кухню, а затем — первую в мире широкую сеть диетических столовых в городах, на промышленных предприятиях, в больницах и амбулаториях, в санаториях и на курортах. В 1930 г. руководимый М.И. Певзнером отдел лечебного питания был включен в структуру Центрального НИИ питания Наркомздрава РСФСР (в 1944 г. НИИ питания вошел в состав АМН СССР). С 1932 г. М.И. Певзнер одновременно заведовал организованной на базе его клиники первой в стране кафедрой лечебного питания ЦИУ врачей. Клиникой лечебного питания М.И. Певзнер руководил до конца своей жизни, вместе с учениками разрабатывая вопросы классификации и дифференцированной терапии язвенной болезни, гастритов, гепатитов, энтеритов и колитов; одним из первых в России он применил желудочный зонд в диагностике и лечении болезней органов пищеварения, впервые обосновал целесообразность полноценного белково-витаминного питания при острых и хронических заболеваниях печени; положил начало изучению диетотерапии как фактора воздействия на целостный организм и его реактивность. Он разработал номерную систему диет по нозологическому принципу, которая использовалась в практическом здравоохранении до конца XX века («столы №1—15 по Певзнеру») в составе комплексной терапии не только болезней органов пищеварения и обмена веществ, но и ревматизма, гипертонической болезни и атеросклероза, туберкулеза, болезней почек.

Школа М.И. Певзнера была первой крупной специализированной научной школой гастроэнтерологов в советской терапевтической клинике. Ее отличали целеустремленная разработка вопросов гастроэнтерологии и лечебного питания; клинико-физиологический подход к проблемам патологии и диетотерапии; особое внимание к вопросам организации диетического питания. Ведущими представителями этой школы гастроэнтерологов и диетологов были Л.Б. Берлин, О.Л. Гордон, Г.Л. Левин, И.Ф. Лорие, М.С. Маршак, А.М. Ногаллер, О.С. Радбиль.

В истории отечественной клиники внутренних болезней можно выделить столетие (1860—1960-е годы), когда важнейшим фактором становления и развития терапии как научной дисциплины, предмета преподавания и врачебной специальности выступали научные клинические школы (начиная со школ С.П. Боткина в ВМА, В.Д. Шервинского — Л.Е. Голубинина в Московском университете и В.П. Образцова в Университете святого Владимира, Киев). Рассмотренные в статье шесть московских терапевтических школ, созданных в 20—40-е годы XX века, наряду со школами Г.Ф. Ланга и Н.Я. Чистовича (Ленинград) и школой Н.Д. Стражеско (Киев) оказали решающее влияние на развитие клиники внутренних болезней в СССР во второй половине XX века.